ckd診斷治療的進展與臨床實踐-課件

ckd診斷治療的進展與臨床實踐ppt課件保護您的腎臟,關(guān)愛您的心臟10

March2011ProtectYourKidneys&SaveYourHeart

世界腎臟日2011年3月10日關(guān)注慢性腎病的診治!重視尿毒癥的治療！普及透析治療！

CKD診治的進展與臨床實踐

概述CKD的基本概念定義與分期CKD分期方法的修改GFR檢測方法-問題與改進辦法CKD的危險因素CKD防治對策早期防治基礎(chǔ)病防治多因素干預(yù)結(jié)語CKD-CRF

定義CKD：發(fā)現(xiàn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)損害>=3個月，伴或不伴GFR下降，表現(xiàn)為腎病理異?；蚍从衬I損害的實驗室檢查異常（血，尿或影像學(xué)）。CRF：慢性腎病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過率下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。CKD分期方法的建議(美國KDOQI)

分期特征GFR水平（ml/min）

0CKD危險增加>90,有CKD危險因素

1已有腎病GFR正常

90

2GFR輕度降低60－89

3GFR中度降低30－59

4GFR重度降低15－29

5ESRD（腎衰竭）<15*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

CKD分期方法的修改(KDIGO,2009)

分期特征GFR水平（ml/min）

1已有腎病GFR正常

90

2GFR輕度降低60－89

3GFR中度降低30－59

3A45-593B30-44

4GFR重度降低15－29

5ESRD（腎衰竭）<15

*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作為條件

CKD第3期分為兩階段3A(45-59)3B(30-44)CKD分期方法：問題與難點CKD病人應(yīng)如何篩查、界定？CKD患者究竟有多少？是否過度診斷？為什么CKD3期患者過于集中？應(yīng)當(dāng)如何正確檢測與評估GFR？eGFR公式可靠嗎？單靠GFR的數(shù)值進行CKD分期合理嗎？如何進行改進？老年人GFR輕度下降就是患有CKD嗎？還是老年階段正常的生物學(xué)現(xiàn)象（自然演變）？

美國CKD患者有2千萬(占成年人1/9=11%)CKDStageDescriptionGFRPrevalenceN（1000s）%Patients/Nephrologist1Kidneydamage

normalincr.GFR

905,900,0003.3（30.3）11802Mild↓inGFR60-895,300,0003.0（27.2）10603Mod↓inGFR30-597,600,0004.3（39.0）15204Severe↓inGFR15-29400,0000.2（2.0）805Kidneyfailure<15300,0000.1（1.5）70(145-160

by2010)*NKF.AmJKidneyDis.2002;39(2suppl1):S1-S266.;Coreshetal.AmJKidneyDis.2003;41:1-12;Wish.NephrolNewsIssues.1999;13:23,27,53.1-5期CKD患者總數(shù)1950萬（19,500,000）*Estimatedmaximalloadofkidneyfailurepatients/nephrologist.CKD分期方法的修改(KDIGO,2009)

分期特征GFR水平（ml/min）

1已有腎病GFR正常

90

2GFR輕度降低60－89

3GFR中度降低30－59

3A45-593B30-44

4GFR重度降低15－29

5ESRD（腎衰竭）<15

*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作為條件

CKD第3期分為兩階段3A(45-59)3B(30-44)RecommendationofeGFRMeasurement

MDRD(modificationofdietinrenaldisease)equationMDRD公式

appliedmostextensively.應(yīng)用最廣

unadjustedfortheeffectsofage

（onthenormalvaluesforeGFR）

年齡影響未校正

ThefrequencyofCKDinthegeneralpopulationhasbeenoverstated.

CKD患病率被高估Oneoftheremediesforthissituationistoimprovethereliability,accuracyandapplicabilityoftheeGFRequations.

eGFR公式的可靠性、準確性、可行性需改進TheCKD-EPIequationbyLevey,et.al.(2009)hasbeenrecommendforthisimprovement.已推薦CKD-EPI公式TheCKD-EPIequation

(

byLevey,et.al.2009)

eGFR=141xmin(Scr/k,1)axmax(Scr/k,1)-1.209x0.993Agex1.018[iffemale]x1.159[ifblack]Scrisserumcreatinine,kis0.7forfemalesand0.9formales,ais-0.329forfemalesand-0.411formales,minindicatestheminimumofScr/kor1,maxindicatesthemaximumofScr/kor1.CKD患病率美國：1999,慢性腎病病人占成人11%=九分之一

2004,CKD占成人13.1%=八分之一2009,CKD占成人11.2%=九分之一CKD-EPI方法統(tǒng)計,2009

13.1%—11.2%=1.9%

2億X2.1%=380萬!（多“診斷”

380萬!）AgeingandtheGFR:truthsandconsequences

GlassockRJ,Winearls

C

ThesecriteriafordiagnosisofCKDincludeanabsolutethresholdforeGFR,unadjustedfortheeffectsofageonthenormalvaluesforeGFR.AconsequenceofthesecriteriahasbeentooverstatethefrequencyofCKDinthegeneralpopulationandtogeneratemany"falsepositive"diagnosesofCKD.ConclusionisthatGFRslowlydecreaseswithageingasanormalbiologicalphenomenonlinkedtocellularandorgansenescence,

……老年人GFR輕度下降是正常的生物學(xué)現(xiàn)象（自然演變）

還是老年階段？andthatalowGFRinanelderlyperson,comparedtothevaluefoundinayouthfulperson,isnotnecessarilyamanifestationofaspecificdisease.

……老年人GFR輕度下降并非必然患有某種疾?。–KD）ThisisnottosaythatspecificdiseasescannotbesuperimposedonthenormalageingprocessandtherebyinfluencetherateofdeclineinGFRseeninindividualpatients70歲以上老年中,幾乎一半都是“CKD患者”70歲以上D的“CKD患者”中,85%無蛋白尿老年人CKD患者發(fā)生ESRD的原因大多是“CKD+AKI”(繼發(fā)于造影劑,NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重)

“單純CKD”較少(自然病史逐漸加重者較少)O’HareAMetal.,

AnnInternMed.2009；150（10|）：717-724

CurrentGuidelinesforUsingAngiotensin-ConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinII–ReceptorAntagonistsinChronicKidneyDisease:IstheEvidenceBaseRelevanttoOlderAdults?CKD分期方法：難點與缺點CKD分期方法：實踐中的難點

很多“CKD患者”實際上是“CKD＋AKI”CKD分期標準是否可以照搬？“CKD＋AKI”分期究竟應(yīng)當(dāng)如何界定？分期需不斷變換？何時再去界定CKD分期？

CKD

＋AKI”如何分期？

病情正在演變中的患者－“CKD

＋AKI”如何分期？急性腎損傷造成CKD加重(而非自然病史逐漸加重)者如何分期?CKD55

ml/min

CKD

＋AKI25

ml/min如何分期？治療4周后65

ml/min又如何分期？

早中期CKD防治的目標與對策概述CKD防治的主要目標不同階段CKD的防治：三級預(yù)防CKD發(fā)生、發(fā)展的三類危險因素CKD防治的主要對策落實早期防治落實基礎(chǔ)病防治落實多靶點防治CKD實驗研究成果有何新的應(yīng)用前景？結(jié)語影響CKD進行性發(fā)展的危險因素1．不可變因素（1）種族或基因背景（2）性別（3）年齡（4）原發(fā)腎臟病的類型（5）基礎(chǔ)腎功能水平2．可變因素（1）高血壓（2）蛋白尿的作用（3）低白蛋白血癥（4）糖尿?。?）高蛋白飲食（6）吸煙（7）肥胖（8）食鹽攝入不當(dāng)（9）血脂異常（10）尿毒癥毒素的作用（11）其他因素CKD急性惡化的危險因素

腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重；嚴重高血壓未能控制；急性血容量不足；腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄應(yīng)用ACEI/ARB）

重癥感染；尿路梗阻等組織創(chuàng)傷或大出血；其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）；腎毒性藥物的使用不當(dāng)；CKD防治的主要措施：多因素干預(yù)

生活方式的調(diào)整基礎(chǔ)腎臟病的治療糾正電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂合理控制高血壓ACEI/ARB的應(yīng)用嚴格控制血糖水平積極防治感染控制蛋白尿低蛋白飲食防治鈣磷代謝紊亂糾正貧血糾正高尿酸血癥/高脂血癥糾正低蛋白血癥/營養(yǎng)不良加強尿毒癥毒素的清除其它100

50CKD-CVD的自然過程與干預(yù)無癥狀進展

延緩CKD-CVD進展停止進展恢復(fù)或逆轉(zhuǎn)腎臟替代療法病程：年數(shù)

GFR

(ml/min)

010慢性腎病防治的時機:早防早治I期GFR>90ml/minV期GFR<15IV期GFR15-29III期GFR30-59II期GFR60--89強化治療早防早治二級預(yù)防三級預(yù)防一級預(yù)防基礎(chǔ)病的治療

CKD防治的直接目的是控制腎病，保護腎功能保護各個靶器官最終目的是保護生命保證生活質(zhì)量

腎小球腎炎治療中的某些問題出現(xiàn)腎功不全，就不治腎炎了嗎？“病理損傷重”，就不治腎炎了嗎？單純“保腎”就“保險”了嗎？腎病免疫抑制治療的原則

PrinciplesofImmunosuppressiveTherapyInRenalDiseases

適應(yīng)癥要準：何種病癥？始量要足:劑量多大？療程要夠：

療程多長？減量要慢：

減量多慢？聯(lián)合用藥：

如何聯(lián)合？二聯(lián)？三聯(lián)？治療方案個體化：何時？何量？多長？合理應(yīng)用沖擊治療:何癥？何量？多長？臨床使用：選擇合適的糖皮質(zhì)激素藥物作用持續(xù)時間（小時）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）血漿半衰期（分鐘）短效

可的松8-120.80.82530

氫化可的松8-12112090中效

強的松12-3640.8560

強的松龍12-3640.85200甲強龍（美卓樂）12-3650.54180長效

地塞米松36-5420-3000.75100-300

倍他米松36-5420-3000.6100-300皮質(zhì)激素抗炎強度等效劑量氫化考的松120強的松45強的松龍45甲強龍

54氟羥強的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75

糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍

1190氟羥強的松龍190貝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanf?tallung受體親和力比較：甲強龍

最高環(huán)孢素A治療GN3-5mg/kg/d，分兩次口服。服藥時間：飯前至少1小時。GI吸收35-40%維持血濃度谷值于100-200

ng/ml3個月后可逐漸減量再服3-6個月，或至少再服1-2年。對某些類型腎病，可用藥2年以上。低劑量激素+

環(huán)孢素A治療MN蛋白尿總蛋白(g/dl)白蛋白(g/dl)蛋白尿(g/天)*p<0.05**p<0.001月蛋白尿g/天05100691218240510血清蛋白水平g/dl環(huán)孢素顯著減少MN患者的蛋白尿，同時升高血清白蛋白和總蛋白水平，療效持久HiroyukiIetal.ClinExpNephrol2000;4:81-85.低劑量激素+

環(huán)孢素A治療FSGS長期隨訪白蛋白緩解率(%)CsA部分緩解安慰劑完全緩解周CsA完全緩解12245278104P<0.001P<0.05環(huán)孢素+小劑量類固醇激素治療26周后，超過40%的FSGS患者獲得持續(xù)緩解CattranDCetal.KidInt1999;56:2220-26.激素加普樂可復(fù)治療GN--尿蛋白變化（南京軍區(qū)總醫(yī)院）(mos)三聯(lián)方案—多靶點治療三聯(lián)治療---針對頑固性腎病綜合癥激素+

環(huán)孢素A（他克莫司）+MMF激素+

環(huán)孢素A+CTX（或allopurilo）激素+

環(huán)孢素A+其它免疫抑制劑糖尿病腎病定義-診斷

（diabeticnephropathy，DN）糖尿病腎病(DN）是指：

糖尿?。―M）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（UAlb

200μg/min,或UP

300mg/24h,或Up/Ucr≥200mg/g）且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床及實驗室檢查排除腎臟或尿路其它疾病根據(jù)以上三條仍難以診斷，可考慮腎活檢（少數(shù)情況）糖尿病+

蛋白尿=糖尿病腎病

?

（

DN）糖尿病+蛋白尿=糖尿病腎病

?

（可能=DN，可能

DN）發(fā)生以下幾種情況時,應(yīng)考慮合并非糖尿病性腎?。∟DRD）的可能：無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR很低或迅速降低；蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2－3個月內(nèi)GFR下降超過30％。----美國腎臟病基金會制定的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南

AmJKidneyDis2007，49(suppl2):S1-S180

CKD患者血壓、血糖、HbA1C的治療目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

項目目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

血

壓

CKD第1--4期

（GFR

15ml/min）

<

130/80CKD第5期（GFR<15ml/min）

<140/90

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CKD患者血壓、血糖、HbA1C的治療目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

項目目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

血糖空腹5.0-7.2mmol/L

（90-130

mg/dl）

（糖尿病患者）

睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）

HbA1C（糖尿病患者）

一般

<

7%(部分<6.5%

)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*HbA1C:

>6.5%---DM>6.0%---<6.5%(6.0%---6.5%)---DM高危

THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY:Strictglycemiccontrol嚴格控制血糖對蛋白尿的作用strictglycemiccontrol(bloodglucose:<140mg/dl)

incidenceofproteinuria

血壓控制對慢性腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓**EstimatedGFR(eGFR)calculatedfromthesimplifiedMDRDequation*p<0.001絡(luò)活喜vs.賴諾普利Hypertension2006;48;374-384eGFR下降:氨氯地平組較賴諾普利組顯著緩慢(ALLHAT研究,2006)mL/min/1.73m2在NIDDM病人中蛋白尿

與各種原因死亡率間的關(guān)系Galletal.,Diabetes(44):Nov.1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿與微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*腎功能損害、透析&相關(guān)死亡雷米普利N＝8576雷米普利+替米沙坦N＝8502雷米普利+替米沙坦

vs雷米普利RRP任何腎功能損害10.0413.351.33(1.22-1.45)<0.0001*血肌酐x21.842.121.15(0.93-1.42)0.197血鉀>5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98)<0.0001*SAE腎衰0.280.642.27(1.40-3.67)0.0006*需要透析0.550.781.42(0.98-2.06)0.066腎功能損害后死亡1.842.211.20(0.97-1.48)0.087ONTARGET試驗的主要啟示心血管高?；颊?，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治療，尤其在ACEI有不良反應(yīng)或不能耐受時。與ACEI單用相比，ACEI+ARB聯(lián)合療法并不能進一步降低主要終點，反而會增加不良反應(yīng)事件。目前不推薦ACEI+ARB聯(lián)合治療心血管高?；颊摺?/p>

在慢性腎臟病患者，

ACEI+ARB顯著增加腎臟損害，聯(lián)合治療證據(jù)尚不充分ProgressiveAtherosclerosis,Renal-ArteryStenosis,andIschemicNephropathy缺血性腎病的處理

ManagementofIRD藥物治療：首選CCB

，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用介入治療:氣囊擴張，放置支架手術(shù)治療：血管再通，搭橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用)腎動脈支架置入Case1:Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiency,3antihypertensivemedications,BP178/88mmHg,Cr187umol/lFollow-upOneantihypertensivedrug14daysBP132/84mmHg,Cr118umol/l6monsBP128/72mmHg,cr107umol/l12monsBP126/76mmHg,cr112umol/l24monsBP130/74mmHg,cr116umol/l36monsBP134/72mmHg,cr120umol/l透析前慢性腎衰的營養(yǎng)治療

方案選擇研究提示：植物蛋白優(yōu)越性

EAA-αKA優(yōu)越性

具體方案：植物蛋白+動物蛋白

植物蛋白+EAA-αKA

植物蛋白+動物蛋白+EAA-αKA

動物蛋白+EAA-αKA（？）單純植物蛋白或動物蛋白（？？）

動物蛋白與植物蛋白的特點營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷類蛋白質(zhì)含EAA35%左右

豆類蛋白質(zhì)含EAA39-40%

動物蛋白含量（45%左右）對CRF進展的作用

延緩CRF進展作用優(yōu)于動物蛋白

為什么？

何種機制?美國NIH腎病飲食治療研究

MDRDStudyInPatientswithGFR>25ml/min:

LPD可使CRF進展減慢10％TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(~10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.InPatientswithGFR<