抗生素的合理應(yīng)用規(guī)范版

抗生素

的合理應(yīng)用

海門市中醫(yī)院陸斌內(nèi)容：1我國抗生素使用現(xiàn)狀2臨床常用抗菌藥物及作用特點(diǎn)3外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的基本原則4臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略5那些年我們遇到的“坑”1、我國抗生素使用現(xiàn)狀我國抗菌藥物的使用特點(diǎn)品種多用量大級(jí)別高耐藥率高濫用抗生素所致細(xì)菌耐藥嚴(yán)重在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，一般感染的病死率只有5.4%。我國已成為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國家之一。大量使用抗生素的后果“控制抗菌素耐藥性：今日不采用行動(dòng)，明天就無藥可用”

抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物的不合理應(yīng)用表目前諸多方面：a.無指征的預(yù)防用藥b.無指征的治療用藥c.抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤d.給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等使用抗菌藥物前思索的九個(gè)問題是否具有應(yīng)用抗菌藥物的指征用藥前是否采集了合適的標(biāo)本，并進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)最可能是什么微生物感染，感染部位假如有幾種抗生素選擇，何種最佳患者方面的原因：年齡、基礎(chǔ)疾病等給藥的途徑給藥的劑量細(xì)菌培養(yǎng)成果回報(bào)后，是否需要調(diào)整改療方案療程及長(zhǎng)久用藥是否會(huì)造成耐藥合理使用抗生素的原則1、熟悉抗菌藥物的作用，選對(duì)抗生素2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥物檢驗(yàn)相結(jié)合，患者全身情況與合適抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目的用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，親密觀察及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。5、掌握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥6、預(yù)防和局部用藥要控制或盡量防止7、選擇合適的劑量給藥方案和療程8、抗菌藥物的分級(jí)管理2、

臨床常用抗菌藥物及作用特點(diǎn)抗菌藥物作用機(jī)制2、臨床常用的幾類抗生素抗生素的作用機(jī)制1、

阻斷細(xì)胞壁的合成2、

阻制核糖體蛋白的合成3、

損傷細(xì)胞膜影響通透性4、

影響葉酸代謝5、

阻斷DNA、RNA的合成天然——PG、PV青霉素類耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：氨基青霉素：氨芐、阿莫西林廣譜青霉素：哌拉、替卡、羧芐、磺芐一代：頭孢唑啉、頭孢拉定-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅頭霉素類：頭孢西丁、先鋒美他醇非經(jīng)典碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南-內(nèi)酰胺類單環(huán)類：氨曲南酶克制劑復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦等-內(nèi)酰胺類——臨床使用最廣泛的抗菌藥物

β-內(nèi)酰胺類為何稱其為β內(nèi)酰胺類抗生素？因?yàn)榍嗝顾仡惡皖^孢菌素類都有相同的β內(nèi)酰胺環(huán)，可被β內(nèi)酰胺酶水解而失效。此類抗生素的作用是克制細(xì)胞壁的合成。影響β內(nèi)酰胺類抗生素的作用的四個(gè)方面（1）

抗生素的濃度和所用劑量（2）

抗生素滲透細(xì)胞膜的能力（3）

對(duì)β內(nèi)酰胺酶的抵抗力（4）

和靶酶的親和力β內(nèi)酰胺類抗生素合理的使用措施應(yīng)該是將1-2gβ內(nèi)酰胺類抗生素加在5%葡萄糖液或生理鹽水100毫升中靜滴30-60分鐘，每4-8小時(shí)一次理由是β內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短（頭孢三嗪例外，半衰期長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，可每12小時(shí)給藥一次）。頭孢菌素第一代頭孢特點(diǎn)：抗菌譜：主要對(duì)革蘭陽性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對(duì)假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，不不小于第2、3代頭孢。對(duì)腎臟有一定毒性第二代頭孢特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌無效。腎毒性<第1代頭孢。第三代頭孢菌素抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些G+活性，如：鏈球及金葡等。對(duì)腸道細(xì)菌活性很強(qiáng)；某些制劑如：他定，能覆蓋綠膿；不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對(duì)ESBLs的穩(wěn)定性頭霉烯類抗生素

厭氧菌

ESBL三種酶克制劑的比較β–內(nèi)酰胺酶克制劑復(fù)方阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

青霉素類口服制劑：有青霉素V，羥氨芐青霉素，抗菌譜和青霉素G，氨芐青霉素，主要對(duì)G+菌和部分G-菌有效，劑量一般1-2g/d（青霉素V40萬U相當(dāng)于250mg），氮卓脒青霉素主要用于腸道和泌尿道G-桿菌感染，劑量0.6-1.2g/d。青霉素類注射制劑（涉及肌肉和靜脈注射）：青霉素G（pinicillinG）主要針對(duì)G+菌，少許G-菌亦有效，對(duì)消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬U-960萬U/d，個(gè)別化膿性腦膜炎可用量>1000萬U/d。因?yàn)榍嗝顾貏┝看髸r(shí)能透過血腦屏障，引起呼吸中樞被克制，提議每次應(yīng)用不超出500萬U。苯唑西林（oxacillin）主要對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來已經(jīng)有對(duì)多種抗生素耐藥的金葡萄稱之謂耐甲氧青霉素的金葡萄，只有萬古霉素對(duì)之敏感。

青霉素類氨芐西林（ampicillin）對(duì)G+和G-菌都有效，目前臨床應(yīng)用較少，原因國產(chǎn)氨芐制劑工藝過程不夠好，輕易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。哌拉西林（piperacillin）劑量4-8g/d，現(xiàn)已替代了羧芐和磺芐青霉素對(duì)G-桿菌，對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無效。甲氧西林（mehicillin）因抗菌活性不強(qiáng)，臨床療效不滿意，不良反應(yīng)較多我國已停止生產(chǎn)。

頭孢菌素類口服制劑：頭孢羥氨芐霉素（Cefadroxil）劑量1g/d，對(duì)G+和G-菌都有效。頭孢氨芐霉素（Cefalexin）又稱先鋒1號(hào)，劑量1g/d，對(duì)G+都有效，用于呼吸道感染。頭孢拉丁片（Cephradine）又稱先鋒6號(hào)，劑量1-2g/d，用于泌尿道感染效果很好。頭孢克洛（Cefaclor）又稱希克勞，劑量1-2g/d，可用于呼吸道和泌尿道感染。

頭孢菌素類頭孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）劑量1-2g/d，對(duì)G+和G-都有效。頭孢丙烯（Cefprozil）可用于成人和小兒上下呼吸道及皮膚軟組織感染，絕對(duì)生物利用度達(dá)89-94%，主要由腎排出（60%），不良反應(yīng)少見而輕微。劑量0.5g2/d。頭孢克肟(Cefixime)為口服第三代頭孢菌素,抗菌譜廣,抗菌活性強(qiáng),對(duì)多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，消除半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn),明顯優(yōu)于頭孢克洛等.

頭孢菌素類注射制劑目前有:第一代頭孢菌素:主要針對(duì)G+球菌頭孢唑啉（Cefazolin）劑量3-6g/d，分次靜脈點(diǎn)滴給藥，除用于G+球菌外對(duì)有些G-桿菌亦有一定的效果，常在術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢拉?。–ephradine）80%由腎排出，用于泌尿道感染，劑量3-6g/d，亦可作為術(shù)前預(yù)防用藥。（二）

頭孢菌素類第二代頭孢菌素：對(duì)G+球菌和G-桿菌都有效，劑量3-6g/d，常用有：頭孢孟多（Cefamandol）頭孢噻乙胺唑（Cefotiam）頭孢呋肟（Cefuroxime）能透過血腦屏障第三代頭孢菌素主要針對(duì)G-桿菌:頭孢哌酮（Cefoperazone）又稱先鋒必對(duì)膽道感染效果好，因?yàn)榇蟛糠钟赡懙琅懦?。頭孢噻肟（Cefotaxime）它的代謝產(chǎn)物有第二代頭孢菌素的作用，所以臨床應(yīng)用較多。頭孢唑肟（Ceftizoxime）殺G-桿菌較強(qiáng)，輕易引起腸道菌群失調(diào)，尤其是老年和嬰幼兒。頭孢曲松（Ceftrizxone）是頭孢菌素中半衰期最長(zhǎng)的，T1/2=8h，且能經(jīng)過血腦屏障，劑量1-2g/d，顱內(nèi)感染可用2g/d，一次靜滴，血峰值高，透過血腦屏障亦多。頭孢他啶（Ceftazidime）對(duì)綠膿桿菌效果明顯，其他G-桿菌亦有效。第四代頭孢菌素對(duì)G+球菌，G一桿菌都有效頭孢吡肟(cefepime)半衰期為2h，85%由腎排出，系廣譜抗菌素，對(duì)β內(nèi)酞胺酶較第三代更穩(wěn)定，對(duì)G+球菌，G-桿菌，涉及腸桿菌和綠膿桿菌都有效。80-90%由腎排出。劑量2-4g/d分二次IV。頭孢匹羅(cefpirome)對(duì)多種β內(nèi)酞胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第三代強(qiáng)。消除半衰期1.2-1.7h，劑量2-4g/d，分二次IV。頭孢克定(cefclidin)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁穿透性強(qiáng)，較第三代頭孢對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，尤其是綠膿桿菌，對(duì)β內(nèi)酚胺酶穩(wěn)定，半衰期為1.9h，劑量1-2g/d靜滴其他頭孢菌素類頭霉素類：是由頭霉素（cephamycinC）經(jīng)半合成而得，其構(gòu)造上和頭孢菌素有區(qū)別，均對(duì)厭氧菌有作用，常用有:頭孢西丁(cefoxitin)對(duì)G+G-菌、厭氧菌或需氧菌都有較強(qiáng)的活性，對(duì)MRSA耐藥，血清半衰期為1.4h，劑量1-2gQ6-8h。頭孢美唑(cefmetazon)對(duì)G+菌作用很好，半衰期為1.8h，劑量2-6g/d，分次IV。頭孢米諾(cefminoxime)頭孢拉他(moxalactam)其他頭孢菌素類內(nèi)酰胺酶克制劑可克制細(xì)菌產(chǎn)生的β內(nèi)酷胺酶，使抗生素的作用加強(qiáng)舒巴坦(sulbactam)優(yōu)立新(Unasyn)是氨卞青霉素和舒巴坦的合劑，臨床效果優(yōu)立新比單獨(dú)用氨芐強(qiáng)。近來又有頭孢哌酮和舒巴坦的合劑(sulperazon)，增強(qiáng)了頭孢哌酮的抗菌活性。棒酸(clavulanaicacid)安美丁(augmentin)是羥氨芐青霉素和棒酸的合劑特美丁(timentin)是替卡西林(ticarcillin)和棒酸的合劑，每瓶含ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于綠膿桿菌感染。三唑巴坦(Tazoβactam)喹諾酮類第一代奈啶酸僅對(duì)G-菌有效/吸收差/反應(yīng)多；第二代吡哌酸對(duì)G-桿菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹諾酮類（氟哌酸/環(huán)丙/依若/氧氟/左氧氟/洛美/培氟沙星等），對(duì)G-/+菌、銅綠假單孢菌都有效。體內(nèi)分布廣、半衰期長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低，可用于多種感染；第四代莫西/加替/司帕沙星，對(duì)G-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強(qiáng)，能安全、有效地治療多種感染。喹諾酮類(一)作用機(jī)制:經(jīng)過克制DNA旋轉(zhuǎn)酶來阻斷DNA的合成。細(xì)菌對(duì)喹諾酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細(xì)胞壁的藥量降低和對(duì)旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降。(二)抗菌譜:對(duì)G+球菌和G-需氧菌都有效，是一廣譜抗生素，對(duì)綠膿桿菌涉及β內(nèi)酰胺類耐藥的對(duì)哇諾酮類仍敏感。對(duì)G+球菌涉及MRSA都有效，以環(huán)丙沙星氧氟沙星最佳。對(duì)腸道細(xì)菌最敏感如沙門，志賀，耶爾森，彎曲菌，弧菌，布氏桿菌，嗜血流感桿菌，結(jié)核桿菌及分枝桿菌都有效。除第四代外對(duì)厭氧菌均無效，對(duì)腸球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。喹諾酮類(三)副作用:胃腸道、皮膚和肝腎功能變化和其他抗生素相同，但對(duì)中樞神經(jīng)系有失眠和欣快感，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育受損，氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)排泄而使茶堿濃度升高。新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等，抗菌譜加寬，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結(jié)核分支桿菌都有效；不良反應(yīng)輕而少；可qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的10倍、是治療呼吸道感染如小區(qū)取得性肺炎、尿路感染的常用藥。氨基糖苷類對(duì)G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力強(qiáng)；對(duì)沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動(dòng)/產(chǎn)堿桿菌敏感。對(duì)葡萄球菌和G-桿菌有3h或更長(zhǎng)久的后續(xù)作用（PAE)。主要品種：鏈霉素主用于結(jié)核??；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；另外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。其他磺胺類：有復(fù)方新諾明（2片，2-4次/天，口服）和SD（1-2g，4次/天，口服+等量蘇打）甲硝唑及替硝唑甲硝唑：口服，0.2-0.4g2-3次/天，靜滴0.5g2次/天。其他四環(huán)素類目前常用是強(qiáng)力霉素口服片劑，劑量0.1即刻和0.1Qd，四環(huán)素和土霉素已少用。氯霉素雖然有再生障礙性貧血和顆粒性白血球降低等副作用，但臨床仍在應(yīng)用，因?yàn)槁让顾啬芡高^血腦屏障并對(duì)厭氧菌有效。注射劑比較純相對(duì)不良反應(yīng)較少。劑量0.5g+5%葡萄糖500mlIV.2日-3/日。多肽類多粘菌素和桿菌肽現(xiàn)已少用，最普遍的是萬古霉素，劑量是O.5gIV.Ql2h-Q8h，它對(duì)MRSA和某些腸球菌有效，國內(nèi)己有去甲萬古霉素臨床應(yīng)用效果很好，劑量是0.4IV.Q8h，但因?yàn)榧兌葹?6%，所以不良反應(yīng)稍多。替考拉寧是剛上市不久的抗生素，對(duì)MRSA、腸球菌都有效，但對(duì)腸球菌的效果較萬古強(qiáng)，該藥的毒性要較萬古小，劑量是400mgl/日靜滴。磷霉素國內(nèi)于1972年試制成功，1980年應(yīng)用與臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較β內(nèi)酰胺類差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，其化學(xué)構(gòu)造不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。。劑量:成人4-12g，分2-4次口服。嚴(yán)重患者能夠用靜滴。

合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢驗(yàn)相結(jié)合，患者全身情況與合適抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目的用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，親密觀察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素

根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

3、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的基本原則圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的療程特殊診療操作中抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作抗菌藥預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作抗菌藥預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作抗菌藥預(yù)防應(yīng)用療程及停藥：停藥指征：一般體溫正常、癥狀消退后3-5天停藥。如有下列情況合適延長(zhǎng)療程：金葡肺炎；膿毒血癥（一般4-6周）；感染性心內(nèi)膜炎（一般6-8周）；傷寒一般2-3周；結(jié)核病六個(gè)月-1年。4、臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略

臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略對(duì)臨床醫(yī)生來說：不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，而應(yīng)從提升療效、防止耐藥、以及經(jīng)濟(jì)節(jié)省這三個(gè)目的出發(fā)，采用優(yōu)化抗生素治療的策略方案，使合理應(yīng)用抗生素原則詳細(xì)化，并提升其可操作性和實(shí)用性。

①抗生素“干擾”策略

如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或“低