多囊卵巢綜合征診治進(jìn)展完整版

多囊卵巢綜合征

診治進(jìn)展

DiagnosisandTreatmentofPolycysticOvarySyndrome:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineRichardS.Legro,SilvaA.Arslanian,DavidA.Ehrmann,KathleenM.Hoeger,M.HassanMurad,RenatoPasquali,andCorrineK.WeltThePennStateUniversityCollegeofMedicine(R.S.L.),Hershey,Pennsylvania17033;Children’sHospitalofPittsburgh(S.A.A.),UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,Pennsylvania15224;UniversityofChicago(D.A.E.),Chicago,Illinois60637;UniversityofRochesterMedicalCenter(K.M.H.),Rochester,NewYork14627;MayoClinic(M.H.M.),Rochester,Minnesota55905;Orsola-MalpighiHospital,UniversityAlmaMaterStudiorum,(R.P.),40126Bologna,Italy;andMassachusettsGeneralHospital(C.K.W.),Boston,Massachusetts02114Diagnosisinadolescents1.2WesuggestthatthediagnosisofPCOSinanadolescentgirlbemadebasedonthepresenceofclinicaland/orbiochemicalevidenceofhyperandrogenism(afterexclusionofotherpathologies)inthepresenceofpersis-tentoligomenorrhea.AnovulatorysymptomsandPCOmorphologyarenotsufficienttomakeadiagnosisinad-olescentsbecausetheymaybeevidentinnormalstagesinreproductivematuration(2
QQEE).1.2EvidenceAllPCOSdiagnosticcriteriawerederivedforadults(Table1),notadolescents.Furthermore,normaladolecentphysiologymaymimicsymptomsofPCOS.Oligom-enorrheaiscommonaftermenarcheduringnormalpu-bertyandisthereforenotspecifictoadolescentswithPCOS.Anovulatorycyclescomprise85%ofmenstrualcyclesinthefirstyearaftermenarche,59%inthethirdyear,and25%bythesixthyear.參考文獻(xiàn)：293.LadsonG,DodsonWC,SweetSD,etal.Effectsofmetformininadolescentswithpolycysticovarysyndromeundertakinglifestyletherapy:apilotrandomizeddouble-blindstudy.FertilSteril.2011;95:2595–2598.e1;e6.294.DeLeoV,MusacchioMC,MorganteG,PiomboniP,PetragliaF.MetformintreatmentiseffectiveinobeseteenagegirlswithPCOS.HumReprod.2006;21:2252–2256.295.RosenfieldRL.Clinicalpractice.Hirsutism.NEnglJMed.2005;353:2578–2588.296.NelsonLM.Clinicalpractice.Primaryovarianinsufficiency.NEnglJMed.2009;3多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)(WS330-2011)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB／T01．1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：陳子江、張以文、劉嘉茵、梁曉燕、郁琦、喬杰、林金芳、楊冬梓、曹云霞、石玉華、吳效科、田秦杰。概述(overview)術(shù)語(yǔ)和定義(TermandDefinition)◆多囊卵巢綜合征polycysticovariansyndromePCOS臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等，同時(shí)可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常,成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素?！舳嗄衣殉瞤olycysticovaryPCO超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，單側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，或單側(cè)卵巢體積≥10cm3（卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)計(jì)算）。流行病學(xué)(Prevalence)◆育齡婦女中PCOS的患病率為5%-10%（中國(guó)尚無確切患病率報(bào)道）◆無排卵不育癥婦女中約占30-60%，輔助生育技術(shù)助孕的病人中約占50%◆目前，我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心的研究結(jié)果。腺垂體◆分泌卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和泌乳素（PRL）◆FSH：促使卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育及發(fā)熱在LH協(xié)同作用下使卵泡分泌雌激素誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞生成LH受體◆LH：排卵前1～2日濃度升高，刺激成熟卵泡排卵、維持黃體功能，產(chǎn)生雌孕激素◆PRL:促進(jìn)乳汁合成◆受雌孕激素反饋調(diào)節(jié)

女性生殖系統(tǒng)生理PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制

◆下丘腦－垂體功能障礙少兒時(shí)期腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)生成弱雄激素過多，經(jīng)外周組織芳香化酶轉(zhuǎn)化成過多的雌激素(雌酮E1)持續(xù)干擾下丘腦－垂體功能，引起LH與卵巢雄激素分泌過多。PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制◆腎上腺皮質(zhì)功能異常

50％的PCOS患者腎上腺分泌雄激素升高，與腎上腺網(wǎng)狀帶增生或P450c17α羥化酶活性增強(qiáng)有關(guān)?！袈殉簿植孔苑置谂苑置谡{(diào)控機(jī)制異常

PCOS患者卵泡內(nèi)表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及抑制素等，抑制了顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性，提高了自身FSH閾值，阻礙了優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和進(jìn)一步發(fā)育。

PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制◆高胰島素血癥和胰島素抵抗①胰島素可通過其垂體附近的受體促LH釋放，增強(qiáng)卵泡膜細(xì)胞17α－羥化酶作用，致使雄激素合成增多。②胰島素及IGF-1抑制肝臟合成SHBG，使游離T升高。③胰島素加速孕酮轉(zhuǎn)化為17

－羥孕酮。④INS/IGF系統(tǒng)可刺激P450c17mRNA在卵巢和腎上腺的表達(dá)和活性，促進(jìn)雄激素的合成。PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制◆雄激素①在卵巢使基質(zhì)增生并加速卵泡閉鎖，導(dǎo)致卵巢的多囊狀態(tài)②在肝臟能抑制SHBG的合成，致使游離雄激素水平升高，使T和E2在外周分別向DHT和雌酮的轉(zhuǎn)化增多，增多的DHT導(dǎo)致女性痤瘡和（或）多毛。而雌酮的增多，使雌酮/雌二醇的比率增大，導(dǎo)致無周期性高雌環(huán)境。PCOS的臨床表現(xiàn)(Presentation)臨床表現(xiàn)

1、月經(jīng)異常2、不孕3、高雄激素癥狀4、肥胖5、黑棘皮癥6、遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.月經(jīng)異常

（Abnormalmenstrual）◆初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)◆繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）常見，原發(fā)閉經(jīng)(16歲尚無月經(jīng)初潮)少見?！粼陆?jīng)稀發(fā)（≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者）◆不規(guī)則子宮出血:月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性◆生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕◆無排卵不孕的病因中PCOS占1/3◆高雄激素和胰島素抵抗，高LH，致流產(chǎn)2、不孕（infertility）◆是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥◆雙氫睪酮刺激皮脂腺分泌過于旺盛，痤瘡丙酸菌感染◆表現(xiàn)：多見于面部如前額、雙頰、胸背、肩部等◆最初表現(xiàn)為粉刺，以后可演變?yōu)榍鹫?、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等（1）痤瘡(acne)3.高雄激素癥狀(Hyperandrogenemia)臨床表現(xiàn)acne（2）多毛（hirsutism）◆性毛增多：分布于唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上、大腿根部等處，性狀粗硬而長(zhǎng)、著色深。臨床表現(xiàn)3.高雄激素癥狀(Hypenandrogenemia)ModifiedFerriman&GalloweyScore

部位：上唇，頦，胸，上腹，下腹，上臂，下臂，大腿，小腿，上背，下背≥8分，診斷多毛癥多毛◆

50%以上患者肥胖◆腹型肥胖◆與雄激素過多，游離睪酮比例增高及瘦素抵抗有關(guān)4、肥胖◆病因：嚴(yán)重的胰島素抵抗的一種皮膚表現(xiàn)。◆部位：外陰、腹股溝、腋下、頸后◆表現(xiàn)：皮膚呈灰棕色、片狀的角化過度。5．黑棘皮癥（AcanthosisNigricans）頸部的輕黑棘皮癥多毛

黑棘皮癥腋下的黑棘皮癥◆代謝綜合征（IR是中心環(huán)節(jié)）肥胖、2型糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂◆腫瘤：無孕激素拮抗，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加。6.遠(yuǎn)期合并癥◆高雄激素血癥◆血LH濃度：升高；FSH水平：正?；蚱?/p>

LH/FSH：>2◆血E2濃度相當(dāng)于中卵泡期水平。部分患者PRL輕度升高。偶見P相當(dāng)于黃體期水平。1、血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）輔助檢查輔助檢查盆腔超聲檢查：◆陰道超聲較準(zhǔn)確,無性生活者直腸超聲較準(zhǔn)確。◆早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查◆卵巢體積計(jì)算：0.5×長(zhǎng)×寬×厚（ml）◆卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描◆卵泡直徑＜10mm,橫徑與縱徑的平均數(shù)◆超聲檢查前應(yīng)停用口服避孕藥至少1個(gè)月；◆月經(jīng)規(guī)則患者選擇在月經(jīng)周期第3d～5d檢查；◆月經(jīng)不規(guī)律者若卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在下個(gè)周期復(fù)查；◆PCO并非PCOS所特有，見于20~30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血征或分泌GH腫瘤。PolycysticOvariesCysticFolliclesUterusTubeAnatomicFeaturesofthePolycysticOvary輔助檢查3、基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定

每天早晨起床前測(cè)定舌下體溫3min，至少持續(xù)一個(gè)月經(jīng)周期，記錄在坐標(biāo)紙上，根據(jù)體溫曲線了解排卵和黃體功能情況，估計(jì)排卵時(shí)間，和妊娠。標(biāo)明性交、感冒、遲睡、失眠、服藥、治療等情況。輔助檢查4、篩查代謝并發(fā)癥◆測(cè)空腹血糖和餐后2h血糖和胰島素；◆測(cè)空腹血脂；◆血壓；◆身高、體重、腰圍。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

病史詢問年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查

身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道粘膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質(zhì)性疾病

見前面輔助檢查診斷步驟診斷

(中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）疑似PCOS

月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)35天~6個(gè)月）或閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6個(gè)月）或不規(guī)則子宮出血（月經(jīng)周期或經(jīng)期或月經(jīng)量無規(guī)律性）是診斷必須條件。另，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：

①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為PCO。確診PCOS

具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病

遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。診斷分型

有無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征

PCOS可分為：

1、經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重；

2、無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)①稀發(fā)排卵或無排卵◆初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)◆閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）◆月經(jīng)稀發(fā)（≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者）鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)②高雄激素的臨床表現(xiàn)（多毛，痤瘡，雄激素性脫發(fā)）和生化指標(biāo)（血清總睪酮或游離睪酮升高）③多囊卵巢：①單側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個(gè)；和/或單側(cè)卵巢體積≥10ml鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)上述3條中符合2條并排除其他高雄激素病因：甲狀腺疾病、高催乳素血癥、非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）、分泌雄激素的腫瘤、Cushing綜合征、下丘腦性閉經(jīng)、原發(fā)性卵巢功能不全等青春期PCOS的診斷◆診斷應(yīng)基于：①臨床和/或生化高雄激素表現(xiàn)；②持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)；③并除外其他原因?qū)е碌母咝奂に乇憩F(xiàn)。◆青春期痤瘡可為暫時(shí)性，故不能單獨(dú)作為高雄激素臨床表現(xiàn)的診斷依據(jù)。◆青春期多毛能更為有力地提示高雄激素血癥?！粜奂に匦悦摪l(fā)暫不能作為青春期高雄激素血癥的臨床依據(jù)。青春期PCOS的診斷

2013年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南建議不要將卵巢多囊樣改變作為診斷青春期PCOS的依據(jù)，理由如下：◆鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中卵巢形態(tài)學(xué)改變是基于經(jīng)陰道超聲診斷，經(jīng)腹超聲并不能準(zhǔn)確反映卵巢形態(tài)改變；◆經(jīng)陰道超聲在青春期女性的實(shí)施中存在倫理問題；◆無排卵及卵巢多囊樣改變可為性成熟過程中的自然階段。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性PCOS診斷◆自育齡期開始的持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)及高雄激素表現(xiàn)可以作為診斷依據(jù)；◆卵巢多囊樣改變更加支持該診斷。治療目標(biāo)◆緩解臨床癥狀◆滿足生育要求◆維護(hù)身體健康◆提高生活質(zhì)量一、緩解癥狀的治療（一）

激素避孕藥（hormonalcontraceptives,HCs）

2013年美國(guó)指南對(duì)于月經(jīng)紊亂及多毛痤瘡的PCOS患者推薦HCs為一線用藥。

機(jī)理：利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同時(shí)雌激素可提高性激素結(jié)合球蛋白水平，從而降低游離睪酮含量。一、緩解癥狀的治療（一）◆閉經(jīng)和月經(jīng)失調(diào)患者先用黃體酮撤退性出血，月經(jīng)第5天開始，口服避孕藥達(dá)英35（每片炔雌醇0.035mg和醋酸環(huán)炳孕酮2mg）1片，共21天，停藥后月經(jīng)第5天開始下個(gè)周期的治療?！糁委燄畀?一般用藥3－6個(gè)月可見效，為治療性毛過多,服藥至少須6個(gè)月后才顯效，這是由于體毛的生長(zhǎng)有其固有的周期。停藥后可能復(fù)發(fā)。一、緩解癥狀的治療（一）◆對(duì)于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個(gè)月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診?！粼陆?jīng)不調(diào)或停經(jīng)治療的主要方法：①周期性孕激素治療②低劑量短效口服避孕藥③雌孕激素周期序貫治療

◆PCOS患者體內(nèi)長(zhǎng)期存在無對(duì)抗的雌激素的影響，周期性應(yīng)用孕激素可對(duì)抗雌激素的作用，誘導(dǎo)人工月經(jīng)，預(yù)防內(nèi)膜增生?！粲盟幍臅r(shí)間和劑量應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)紊亂的類型、體內(nèi)雌激素水平的高低、子宮內(nèi)膜的厚度決定。◆具體制劑：黃體酮200~400mg/天，10天；安宮黃體酮6~10mg/天，10天。①周期性孕激素治療

◆少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重，且雌激素水平較低，使子宮內(nèi)膜對(duì)單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)，對(duì)此類患者應(yīng)選用雌孕激素周期序貫治療?！艟唧w制劑：戊酸雌二醇1~2mg/天，21天后10天加用：黃體酮400mg/天，10天；或安宮黃體酮10mg/天，10天。③雌孕激素周期序貫治療周期的調(diào)整

孕激素周期調(diào)整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728

短效避孕藥周期調(diào)整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345

678910111213141516171819202122232425262728

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345

678910111213141516171819202122232425262728PEP雌孕激素周期序貫治療PE一、緩解癥狀的治療（二）

飲食控制、運(yùn)動(dòng)及減肥

◆這是治療PCOS患者IR的基本措施◆患者體重下降7%～15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量低減好轉(zhuǎn)，部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，甚至有30％患者排卵受孕。一、緩解癥狀的治療（三）二甲雙胍（2013年美國(guó)指南的地位）◆對(duì)于合并IGT或T2DM且單純生活方式調(diào)整無效的PCOS患者，建議加用二甲雙胍?！舳纂p胍作為二線用藥治療月經(jīng)不調(diào)且對(duì)HC耐受的患者?！粲糜陬A(yù)防PCOS患者在接受體外受孕治療中卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。一、緩解癥狀的治療（四）螺內(nèi)酯機(jī)制：抑制5α還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。

用法：

50-100mg/日，應(yīng)用至少6個(gè)月才顯效。二、不孕癥的治療（一）1、篩查夫妻雙方其他不孕因素；2、超重女性減肥：飲食控制、運(yùn)動(dòng)二甲雙胍二、不孕癥的治療（二）促排卵一線藥物：克羅米芬（clomiphenecitrate,CC)◆機(jī)制：抑制下丘腦-垂體-性腺軸的負(fù)反饋，升高FSH?！粲梅ǎ鹤栽陆?jīng)或黃體酮撤血2~5天，50mgQd，連用5天，如無效可加量至100~150mgQd（根據(jù)超聲和