社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2019年版）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2023/10/1012023/10/1023目

錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2CAP病原學(xué)診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6特殊類型的CAP7預(yù)防82023/10/10PartOne01CAP的定義和診療2023/10/104CAP的定義和診療2023/10/10一、定義小區(qū)取得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），涉及具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。5CAP的定義和診療2023/10/10二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，≥80歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率6CAP的定義和診療2023/10/10二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國2023年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率72023/10/10致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他涉及副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非經(jīng)典病原體感染。細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學(xué)特點8CAP的定義和診療2023/10/10影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診療原則肺炎有關(guān)臨床體現(xiàn)⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)燒。⑶肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。9點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢驗，及時開啟經(jīng)驗性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場合1.判斷CAP診療是否成立CAP的定義和診療五、CAP的診治思緒3.推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險6.治療后隨訪，健康宣傳教育2023/10/10102023/10/1011PartTwo02CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院原則及重癥CAP診療原則2023/10/1012CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院原則及重癥CAP診療原則2023/10/10嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴(yán)重程度評價132023/10/10142023/10/1015CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院原則及重癥CAP診療原則二、CAP住院原則2023/10/102分：提議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）提議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的原則16CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院原則及重癥CAP診療原則三、重癥CAP診療原則主要原則①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要主動的液體復(fù)蘇次要原則①需要氣管插管行機(jī)械通氣；②膿毒癥休克主動液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要原則或≥3項次要原則者可診療為重癥肺炎，有條件時可收住ICU2023/10/1017PartThree03CAP病原學(xué)診療2023/10/1018CAP的病原學(xué)診療2023/10/10CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB）一、CAP病原學(xué)診療措施選擇住院CAP患者一般需要進(jìn)行病原學(xué)檢驗（ⅠA）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地合用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者主動抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診療者192023/10/1020CAP的病原學(xué)診療2023/10/10二、CAP致病菌的主要檢測措施及其診療意義212023/10/10222023/10/10232023/10/10242023/10/10表5CAP致病原的主要檢測措施及其診療意義252023/10/10262023/10/10272023/10/10282023/10/10表5CAP致病原的主要檢測措施及其診療意義29PartFour04CAP抗感染治療2023/10/1030CAP抗感染治療2023/10/10一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療312023/10/10322023/10/1033CAP抗感染治療2023/10/10抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療34CAP抗感染治療2023/10/10二、CAP目的性抗感染治療352023/10/10362023/10/10372023/10/10382023/10/10392023/10/10402023/10/1041PartFive05CAP的輔助治療2023/10/1042CAP的輔助治療2023/10/10存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧療和輔助呼吸43CAP的輔助治療2023/10/10降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素44PartSIX06CAP治療后評價和處理、出院原則2023/10/1045CAP治療后評價和處理、出院原則2023/10/10一、初始治療后評價的內(nèi)容試驗室檢驗：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床體現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征連續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可反復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)措施46CAP治療后評價和處理、出院原則2023/10/10二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效：經(jīng)治療后達(dá)成臨床穩(wěn)定能夠覺得初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA）對達(dá)成臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（ⅠA）47CAP治療后評價和處理、出院原則2023/10/10三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失敗：經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，覺得初始治療失敗①進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；②對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)成臨床穩(wěn)定原則。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性482023/10/1049CAP治療后評價和處理、出院原則2023/10/10診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進(jìn)一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院原則50Partseven07特殊類的CAP2023/10/1051特殊類型CAP2023/10/10病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體522023/10/1053特殊類型CAP2023/10/10軍團(tuán)菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子α拮抗劑等流行病學(xué)：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病原地旅游史等。成人CAP患者出現(xiàn)相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮軍團(tuán)菌肺炎的可能。一、特殊病原體54特殊類型CAP2023/10/10軍團(tuán)菌肺炎治療免疫功能正常輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者：建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療（IA）一、特殊病原體55特殊類型CAP2023/10/10社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運(yùn)動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體56特殊類型CAP2023/10/10社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細(xì)胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體57特殊類型CAP2023/10/10二、特殊人群老年小區(qū)取得性肺炎＞65歲吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變。58特殊類型CAP2023/10/10老年社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)：不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞減少等典型肺炎表現(xiàn)不明顯。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標(biāo)二、特殊人群59特殊類型CAP2023/10/10老年社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。評估產(chǎn)ESBL相關(guān)危險因素有產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或者長期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療二、特殊人群60特殊類型CAP2023/10/10老年社區(qū)獲得性肺炎臟器功能減退，調(diào)整給藥劑量無禁忌癥，老年住院CAP患者應(yīng)當(dāng)評估深靜脈血栓風(fēng)險，必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。伴發(fā)嚴(yán)重的膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進(jìn)展。二、特殊人群61特殊類型CAP2023/10/10吸入性肺炎診斷吸入性肺炎注意：①有物吸入的危險因素（腦血管疾病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差）。②胸部影像