正確書寫護(hù)理文書

怎樣正確書寫護(hù)理統(tǒng)計單

護(hù)理部

什么是護(hù)理文書？

護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及處理患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的統(tǒng)計。

護(hù)理文書的意義

●是患者診療、急救、治療、康復(fù)的主要根據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的主要構(gòu)成部分?！袷亲o(hù)患糾紛鑒定法律責(zé)任的主要佐證?！袷亲o(hù)理質(zhì)量的主要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的主要資料。提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2023年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。護(hù)理文書的作用

護(hù)理文書的作用

1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定根據(jù)

5.醫(yī)療損害補(bǔ)償訴訟醫(yī)療舉證的主要證

護(hù)理文書的作用

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》要求，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理統(tǒng)計單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍體現(xiàn)護(hù)理工作關(guān)鍵制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理有關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的詳細(xì)實施。護(hù)理文書的作用評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的根據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量的根據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的根據(jù)。反應(yīng)患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反應(yīng)患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程護(hù)理文書的作用在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各組員之間傳達(dá)、傳遞患者的主要信息，是醫(yī)療護(hù)理診療，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的主要根據(jù)。反應(yīng)護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及有關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實施某種患者安全管理的護(hù)理行為。國外護(hù)理界盛行一句話假如某事沒有被統(tǒng)計即視作沒有發(fā)生。提醒了護(hù)理文書的主要性?；驹瓌t明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)掌握做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”客觀、真實、精確、及時、完整怎樣書寫好護(hù)理文書一、轉(zhuǎn)變觀念提升認(rèn)識伴隨人們法律意識的不斷增強(qiáng)，人們的法制觀念也不斷提升，護(hù)理統(tǒng)計已成為醫(yī)療訴訟中最主要的根據(jù)之一，也就意味護(hù)理統(tǒng)計中每個文字，每個符號都代表著一份法律責(zé)任，每句話都可能作為法律根據(jù)。同步護(hù)理統(tǒng)計又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計能夠舉不出證據(jù)的局面，對護(hù)士起到了保護(hù)作用，但是假如工作不到位或不能及時發(fā)覺病情變化，耽擱了治療或急救時機(jī)，造成患者人身損害，一樣客觀的護(hù)理統(tǒng)計也是保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益的根據(jù)。所以，護(hù)士不要總覺得，只要對患者有實際護(hù)理效果就行了，沒必要書寫每天反復(fù)的護(hù)理統(tǒng)計。一定要把書寫護(hù)理統(tǒng)計提升到法律的高度來認(rèn)識。二、概念：護(hù)理統(tǒng)計單涉及：一般患者護(hù)理統(tǒng)計單和危重患者護(hù)理統(tǒng)計單。一般患者護(hù)理統(tǒng)計單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計。（二級如下涉及二級護(hù)理）危重患者護(hù)理統(tǒng)計單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計。（一級、病危、病重）客觀性：指精確地統(tǒng)計病人的情況，不加主觀分析和判斷。及時性：指有問題及時統(tǒng)計，病情變化時隨時統(tǒng)計，特殊檢驗、特殊用藥及時統(tǒng)計。完整性：指一般護(hù)理統(tǒng)計的內(nèi)容應(yīng)完整，涉及病情觀察、護(hù)理措施和效果等三、明確護(hù)理工作范圍護(hù)理工作范圍按功能劃分為3種:（1）獨立性護(hù)理功能。對病人病情的觀察，采用增進(jìn)病人舒適的護(hù)理措施，健康教育及效果觀察等。如:予以的臥位、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等。（2）合作性護(hù)理功能。與醫(yī)生配合對病人的診療及治療等。如:氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。（3）依賴性護(hù)理功能。如遵醫(yī)囑對病人應(yīng)用多種藥物等。

危重護(hù)理統(tǒng)計單書寫要求

一、危重患者護(hù)理統(tǒng)計單的概念及針對人群

護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的統(tǒng)計，稱為危重患者統(tǒng)計。危重患者統(tǒng)計針正確人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級護(hù)理的患者；第三，一級護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者。（ICU、新生兒都有專用的護(hù)理統(tǒng)計單）一、危重患者統(tǒng)計單的書寫原則：危重護(hù)理統(tǒng)計單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點進(jìn)行書寫，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。假如因為急救沒能及時統(tǒng)計，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，不可編造。

二、危重患者護(hù)理統(tǒng)計涉及的內(nèi)容和層次

危重患者護(hù)理統(tǒng)計涉及的內(nèi)容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診療、住院號、生命體征、治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、多種管道的情況、癥狀、體征及護(hù)理措施和效果、護(hù)士的署名、頁碼等。危重患者護(hù)理統(tǒng)計書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理統(tǒng)計單是一樣的。

三、危重患者護(hù)理統(tǒng)計單書寫要求、內(nèi)容及格式（一）書寫要求1．統(tǒng)計內(nèi)容真實、精確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2．文字書寫清楚、簡潔、無錯別字。3．統(tǒng)計及時、不得涂改（發(fā)覺統(tǒng)計錯誤時，在錯字上劃雙線并署名）。4．?dāng)?shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．依時間順序書寫（應(yīng)為實際給藥、治療及護(hù)理的時間）。

6．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完畢。危重患者護(hù)理統(tǒng)計應(yīng)根據(jù)病情變化隨時統(tǒng)計，假如因急救未能及時統(tǒng)計，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后立即完畢，不得超出6小時。二）書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、筆跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、精確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、急救和護(hù)理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該詳細(xì)的統(tǒng)計，而且要注明時間并有署名。1．用黑筆填寫眉欄各項。2．生命體征統(tǒng)計：詳細(xì)統(tǒng)計生命體征，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細(xì)，統(tǒng)計頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。3．病情統(tǒng)計內(nèi)容：患者或家眷主訴（不適、感覺），護(hù)理人員所觀察到病情變化、臨床體現(xiàn)、心理及行為的變化以及試驗室報告等。根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點書寫治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。手術(shù)患者應(yīng)要點統(tǒng)計：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。急救統(tǒng)計應(yīng)詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，精確統(tǒng)計急救過程、時間及停止急救時間，要與病歷一致。如不能及時完畢統(tǒng)計，應(yīng)在急救結(jié)束后六小時內(nèi)補(bǔ)全統(tǒng)計。（三）統(tǒng)計的頻次1.病危患者、尤其護(hù)理患者應(yīng)該至少每2小時統(tǒng)計1次；病重患者、一級護(hù)理患者能夠根據(jù)患者病情情況適時統(tǒng)計；（接班時須有1次統(tǒng)計；交班前須有1次統(tǒng)計；病情有變化時隨時統(tǒng)計；特殊的護(hù)理、治療、陽性檢驗成果要有統(tǒng)計；病人外出檢驗一定要有統(tǒng)計。）2.手術(shù)當(dāng)日要有術(shù)后護(hù)理情況的統(tǒng)計；（指病人從手術(shù)室轉(zhuǎn)出來,根據(jù)?？铺攸c和麻醉方式的不同,觀察數(shù)小時）.（1）部位麻醉（涉及局部麻醉、表面麻醉、局部浸潤麻醉、頸叢麻醉、臂叢麻醉等）：術(shù)后回病房時觀察統(tǒng)計1次，2小時后再統(tǒng)計1次，如無特殊，可停寫統(tǒng)計。(2）椎管內(nèi)麻醉（腰麻、硬膜外阻滯、骶管阻滯、腰硬復(fù)合硬膜外阻滯）、靜脈全麻、基礎(chǔ)麻醉：術(shù)后回病房時觀察統(tǒng)計1次，2-3小時后統(tǒng)計1次，如無特殊，6小時后可停寫統(tǒng)計。（3）全身麻醉（吸入麻醉）：如為一級護(hù)理按一級護(hù)理要求統(tǒng)計，如醫(yī)囑未下一級護(hù)理則統(tǒng)計至第二日晨間交班為止。四）危重患者護(hù)理統(tǒng)計單質(zhì)量原則與質(zhì)量控制首先應(yīng)該筆跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，統(tǒng)計應(yīng)該及時、精確、客觀、詳細(xì)。語言描述、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等，都應(yīng)該非常精確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反應(yīng)病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時統(tǒng)計，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采用了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地統(tǒng)計。護(hù)士長怎樣對危重患者護(hù)理統(tǒng)計單進(jìn)行質(zhì)量控制？護(hù)士長應(yīng)在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及護(hù)士工作完畢情況。而且每日檢驗護(hù)理統(tǒng)計的質(zhì)量，假如發(fā)覺問題應(yīng)該及時指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行修正。但是，護(hù)士長的檢驗和指導(dǎo)不要統(tǒng)計在護(hù)士書寫的護(hù)理統(tǒng)計中，而應(yīng)該書寫在護(hù)理質(zhì)量檢驗的統(tǒng)計中。（五）危重患者病情平穩(wěn)時怎樣統(tǒng)計患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該怎樣統(tǒng)計呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測統(tǒng)計。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間統(tǒng)計一次。對于某些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，能夠作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的統(tǒng)計，就不必隨時描述這些情況了。（六）護(hù)理統(tǒng)計中是否應(yīng)該統(tǒng)計理化檢驗的成果一般的情況下，理化檢驗假如不是陽性的成果，就不能夠在護(hù)理統(tǒng)計中統(tǒng)計，但是假如是陽性的成果，尤其是與護(hù)理措施親密有關(guān)的陽性成果就要統(tǒng)計。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這么的某些陽性的檢驗成果是必須要統(tǒng)計的，因為這些陽性檢驗成果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是親密有關(guān)的。（七）急救的護(hù)理統(tǒng)計內(nèi)容首先，應(yīng)該涉及危重患者統(tǒng)計的各項內(nèi)容；第二，急救時的各項治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該統(tǒng)計；第三，急救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該統(tǒng)計；第四，補(bǔ)寫統(tǒng)計時應(yīng)該寫明統(tǒng)計的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是統(tǒng)計的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。（八）書寫特護(hù)統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計的注意事項第一：要注意特護(hù)統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計的連續(xù)性和完整性；第二：一切治療、急救、護(hù)理措施均應(yīng)按時間順序統(tǒng)計；第三：允許6小時內(nèi)補(bǔ)寫急救統(tǒng)計；第四：死亡時間的統(tǒng)計應(yīng)該以醫(yī)師宣告和統(tǒng)計的時間為準(zhǔn)，不可聽別人傳達(dá)而填寫死亡時間，以防止同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的統(tǒng)計死亡的時間不一致的情況；第五：死亡原因和最終的診療不明時，要保持醫(yī)護(hù)統(tǒng)計的一致性。一般護(hù)理統(tǒng)計單

一、書寫的措施及詳細(xì)要求

（一）全部住院病人均要建立護(hù)理統(tǒng)計單（一般或危重）。（二）護(hù)理統(tǒng)計單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習(xí)護(hù)士、無證人員書寫的護(hù)理統(tǒng)計單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫斜線署名，無證人員以分母署名，有證人員以分子署名。（三）時間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其他只寫詳細(xì)時間。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字，后來書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、署名后應(yīng)留有兩個字的空隙。（五）統(tǒng)一使用簽字筆，統(tǒng)一顏色（黑色）。保持書面美觀。應(yīng)該文字工整，字體大小盡量保持一致，筆跡清楚，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，雖然是署名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新謄錄。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，不得用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡，尤其是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如急救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。（六）護(hù)理統(tǒng)計單應(yīng)寄存在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）統(tǒng)計頻次原則上隨病情變化及時統(tǒng)計。一般情況下一級護(hù)理每天至少統(tǒng)計一次，二級護(hù)理至少三天統(tǒng)計一次，三級護(hù)理每七天至少統(tǒng)計一次。（八）護(hù)理統(tǒng)計中的診療盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統(tǒng)一要求的，用符號書寫也能夠，但是必須與醫(yī)療一致。（九）在護(hù)理統(tǒng)計單頁數(shù)排序方面，危重與護(hù)理統(tǒng)計單互轉(zhuǎn)時應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。（十）首次病程、每頁病程及出院統(tǒng)計護(hù)士長要在二十四小時檢驗審閱。（十一）數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。二、統(tǒng)計的內(nèi)容首次護(hù)理統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程的統(tǒng)計,要求在患者入院后4小時內(nèi)完畢。首次護(hù)理統(tǒng)計的內(nèi)容涉及：1、入院時間、入院方式、診療；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與此次發(fā)病有關(guān)的過去史；4、生命體征；5、護(hù)理查體取得的陽性體征；6、生活自理情況（涉及異常情況或殘疾）；7、護(hù)理級別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護(hù)理措施實施情況及效果；10、主要的告知項目、效果。護(hù)理統(tǒng)計規(guī)范樣例的學(xué)習(xí)患者男40歲于下午15：30平車推入病房，診療冠心病。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢驗，采血標(biāo)本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，講解應(yīng)用硝普鈉有關(guān)知識，患者及家眷表達(dá)了解樣例1孕婦，32歲，于9：00由家眷陪同步入病房，診療足月待產(chǎn)，自訴：腹下墜不適半天。查體溫：36.6℃

脈搏：80次/分

呼吸：20次/分

血壓：90/60mmHg

腹圍110厘米，見神志清，精神好，面色微黃，舌淡、苔薄白、脈滑，預(yù)產(chǎn)期2023年5月7日，既有不規(guī)律宮縮，入院后予以Ⅱ級護(hù)理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左側(cè)臥位，給吸氧2.5L/分鐘，一日兩次，每次半小時。指導(dǎo)孕婦每天用溫水擦洗乳頭，并教會自數(shù)胎動的措施，入科宣傳教育已做，講解母乳喂養(yǎng)的有關(guān)知識，孕婦表達(dá)了解。樣例2首次統(tǒng)計中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)絡(luò)的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。二、住院過程統(tǒng)計住院過程統(tǒng)計的內(nèi)容涉及病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體取得的陽性體征，針對病情變化采用的治療、護(hù)理措施及效果，主要的健康教育內(nèi)容、效果等。住院過程統(tǒng)計樣例10月30日23:0020:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。予以5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，撫慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，幫助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。輸液結(jié)束，予以霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表達(dá)了解。（四）住院過程統(tǒng)計中特殊情況的書寫每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目首次護(hù)理統(tǒng)計正常，后來無變化則不需描述；首次統(tǒng)計有異常情況，則需統(tǒng)計，直至正常或穩(wěn)定，隨時變化隨時統(tǒng)計。如：瞳孔等大等圓3mm，后來不必寫，但要觀察，不正常了立即統(tǒng)計。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需統(tǒng)計，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須統(tǒng)計。時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前統(tǒng)計日間幫助患者每2小時更換體位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。手術(shù)前統(tǒng)計應(yīng)要點統(tǒng)計患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)燒、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以統(tǒng)計。術(shù)前健康教育涉及：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出現(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人緊張明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手術(shù)前統(tǒng)計樣例1.患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢驗已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時在硬腰聯(lián)合麻醉下行腹式子宮切除術(shù)，向患者及家眷進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項，并予以術(shù)前各項準(zhǔn)備，效果好。2.患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。撫慰患者，消除不良心理，予以麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時40分送入手術(shù)室。手術(shù)患者護(hù)理統(tǒng)計的內(nèi)容內(nèi)容涉及幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；手術(shù)后護(hù)理統(tǒng)計樣例12月12日13:30產(chǎn)婦在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一女嬰，嬰兒發(fā)育好，哭聲洪亮，于X時X分返回病房，左手有一留置針為手術(shù)室?guī)?，更換術(shù)后帶回液體。麻醉已醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，給一級護(hù)理、禁食水、縮宮素10單位肌注6小時一次，共四次，心點監(jiān)護(hù)三小時，切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時，敷料固定完好無滲出，尿管在位通暢，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。幫助產(chǎn)婦更換臥位及母乳喂養(yǎng)，告知產(chǎn)婦及家眷術(shù)后注意事項，產(chǎn)婦及家眷表達(dá)了解。三、轉(zhuǎn)入護(hù)理統(tǒng)計內(nèi)容由何科轉(zhuǎn)入、入院方式、診療、來時帶液體情況、余量、患者自訴、醫(yī)囑處理情況。轉(zhuǎn)入護(hù)理統(tǒng)計樣例轉(zhuǎn)入護(hù)理統(tǒng)計樣例111月1日13:15于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診療為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，撫慰不要緊張，已了解。

轉(zhuǎn)入護(hù)理統(tǒng)計樣例21月11日14：00病人于14：00由**科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由**科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmH四、轉(zhuǎn)出護(hù)理統(tǒng)計內(nèi)容涉及患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)出護(hù)理統(tǒng)計樣例

9月20日14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力*級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。五、出院護(hù)理統(tǒng)計出院護(hù)理統(tǒng)計書寫應(yīng)注明：預(yù)約出院，對于出院指導(dǎo)的主要內(nèi)容應(yīng)統(tǒng)計；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予統(tǒng)計。出院護(hù)理統(tǒng)計樣例5月11日10:00產(chǎn)婦XXX足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一女嬰，嬰兒發(fā)育好，哭聲洪亮，術(shù)后切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時，留置尿管4小時，會陰護(hù)理一日兩次，惡露量每日約30毫升。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個人衛(wèi)生，合理飲食，掌握母乳喂養(yǎng)有關(guān)技巧。今日出院，指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，堅持母乳喂養(yǎng)。術(shù)后三年避孕，術(shù)后42天來院復(fù)查，產(chǎn)婦表達(dá)了解。

六、需要明確的問題(一)患者自述的統(tǒng)計?；颊咦允龅慕y(tǒng)計屬于醫(yī)療統(tǒng)計中的客觀資料，是必須要統(tǒng)計的。在書寫時，原則上要記患者的原話，而且加雙引號。假如已經(jīng)整頓了，就不要加雙引號。因為病人有諸多的方言，口頭語或者俗話，諸多時候是不可能把患者的原話全文寫到你統(tǒng)計當(dāng)中的，所以護(hù)理統(tǒng)計患者自述時大多不加雙引號。但是假如統(tǒng)計確實為患者自述語言，則應(yīng)加上引號。（二）病情的觀察和統(tǒng)計護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項護(hù)理操作，要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項目應(yīng)該怎樣統(tǒng)計呢？假如首次統(tǒng)計中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在后來的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么統(tǒng)計的間隔時間能夠合適延長，能夠不統(tǒng)計觀察的內(nèi)容，但要統(tǒng)計按時進(jìn)行了觀察與護(hù)理。

假如首次統(tǒng)計中，患者有某些異常情況，后邊的統(tǒng)計應(yīng)伴隨病情變化隨時統(tǒng)計。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采用了什么樣的相應(yīng)措施，效果怎樣，這些都是必須統(tǒng)計的。護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時，要觀察的內(nèi)容涉及：第一，患者和家眷的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢驗到的患者病情的變化；第三，多種疾病的早期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙體現(xiàn)的癥狀（三）連續(xù)的護(hù)理統(tǒng)計護(hù)理統(tǒng)計應(yīng)統(tǒng)計患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做統(tǒng)計。體溫升高予以物理降溫后來要統(tǒng)計體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，假如拔除尿管后來，要統(tǒng)計患者排尿的情況。（四）護(hù)理措施統(tǒng)計護(hù)理措施：指已實施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如增進(jìn)腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（五）效果統(tǒng)計效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)成果，主要針對患者的健康問題采用措施后的效果觀察，統(tǒng)計應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。（六）健康教育統(tǒng)計對常規(guī)的宣傳教育，能夠不統(tǒng)計詳細(xì)內(nèi)容，只寫宣傳教育的項目；對有不安全原因的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)統(tǒng)計；對特殊檢驗、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥統(tǒng)計“進(jìn)行告知”；特殊宣傳教育項目需統(tǒng)計宣傳教育對象及患者或家眷對所宣傳教育的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家眷復(fù)述、演示，了解患者和家眷已掌握的情況并統(tǒng)計。（七）轉(zhuǎn)床的統(tǒng)計因為許多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況統(tǒng)計在護(hù)理統(tǒng)計單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理統(tǒng)計單楣欄的原床號用括號括上，然后在背面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理統(tǒng)計中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護(hù)理統(tǒng)計單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。（八）轉(zhuǎn)護(hù)單的統(tǒng)計一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記危重統(tǒng)計單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理統(tǒng)計單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理統(tǒng)計單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危告知，護(hù)理統(tǒng)計單轉(zhuǎn)至特護(hù)統(tǒng)計單。（書寫在一般護(hù)理統(tǒng)計單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危告知，特護(hù)統(tǒng)計單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理統(tǒng)計單。3、入院后即為危重患者，直接統(tǒng)計在危重單上，病情平穩(wěn)后再根據(jù)醫(yī)囑轉(zhuǎn)記。（九）醫(yī)囑的統(tǒng)計長久醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把全部的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理統(tǒng)計單上應(yīng)統(tǒng)計護(hù)理常規(guī)中的主要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理，要求巡視患者一次。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，預(yù)防呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實統(tǒng)計下來。3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須統(tǒng)計觀察成果。4、特殊用藥應(yīng)統(tǒng)計藥物的名稱、時間、劑量、使用方法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計用藥情況。5、特殊檢驗前的準(zhǔn)備、注意事項應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計。6、患者有癥狀時醫(yī)生未予以處理意見，囑“觀察”，“觀察”一樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要統(tǒng)計醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理統(tǒng)計單時要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理統(tǒng)計單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。（十一）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢驗等意外情況，應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計，必要時患者或家眷簽字。（十二）異常的輔助檢驗陽性成果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家眷，并統(tǒng)計。（十三）基礎(chǔ)護(hù)理方面患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常變化，以及采用的護(hù)理措施及效果評價。（十四）?？谱o(hù)理方面導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術(shù)后護(hù)理、會陰護(hù)理和嬰兒臍帶護(hù)理等各?？频淖o(hù)理措施及效果評價。

七、書寫護(hù)理統(tǒng)計單存在的共性問題

（一）統(tǒng)計缺乏真實性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上統(tǒng)計的意識也不強(qiáng)，搜集病歷不仔細(xì)，不進(jìn)一步病房問詢病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢驗等，迫于完畢任務(wù)，只好馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加統(tǒng)計、主觀臆斷。（二）主觀臆斷護(hù)士對主觀與客觀的判斷混同。對病人主訴資料描述不確切，假如是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯誤的統(tǒng)計，護(hù)士應(yīng)把患者異常體現(xiàn)真實統(tǒng)計，如“患者體溫偏高”為主觀統(tǒng)計，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房問詢患者夜間睡眠情況再做統(tǒng)計，并以“患者自述等”形式書寫。但在統(tǒng)計時應(yīng)盡量防止使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參照價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。（三）

囑托性語言較多如囑其每2小時翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整齊干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。好像沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家眷下護(hù)囑。統(tǒng)計簡樸，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對不同病人不同疾病反應(yīng)不出詳細(xì)病情變化和個體差別，模式化套話多，反應(yīng)不出詳細(xì)問題，失去統(tǒng)計意義。護(hù)士怎樣為病人處理問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護(hù)理統(tǒng)計相雷同。（四）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察統(tǒng)計。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語模糊。前一班次出現(xiàn)的病

情變化、存在的護(hù)理問題、采用的護(hù)理措施在下一種班次無統(tǒng)計和反應(yīng)。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采用措施未做連續(xù)交待。

（五）護(hù)理統(tǒng)計不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程

護(hù)理統(tǒng)計是住院病歷的一部分，但護(hù)理統(tǒng)計為階段性護(hù)理統(tǒng)計，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只統(tǒng)計某一天、某一時的病情統(tǒng)計及護(hù)理措施，這種護(hù)理統(tǒng)計不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。

（六）護(hù)理統(tǒng)計不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理統(tǒng)計內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點，多數(shù)護(hù)士統(tǒng)計的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容反復(fù)，而護(hù)士實施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理統(tǒng)計中又未體現(xiàn)，護(hù)理統(tǒng)計不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理統(tǒng)計中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士統(tǒng)計，因為護(hù)士并未參加手術(shù)，而護(hù)士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等統(tǒng)計常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

（七）

護(hù)理統(tǒng)計不全

部分護(hù)士隨時統(tǒng)計的意識不強(qiáng)，臨時性護(hù)理統(tǒng)計不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照要求中頻次統(tǒng)計，對于臨時性的病情觀察、采用的護(hù)理措施及護(hù)理效果統(tǒng)計少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理統(tǒng)計，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況闡明了護(hù)理統(tǒng)計的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能體現(xiàn)出實事統(tǒng)計。

（八）護(hù)理統(tǒng)計連續(xù)性差

護(hù)士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理統(tǒng)計少記甚至沒記，致使護(hù)理統(tǒng)計不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，尤其是上一種班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)成果的，下一班要精確地統(tǒng)計患者的反應(yīng)過程和變化成果，有時需要連續(xù)幾種班次統(tǒng)計。而部分護(hù)士只遵照要求的護(hù)理頻率統(tǒng)計，沒有按照詳細(xì)的情況連續(xù)統(tǒng)計。

（九）護(hù)理統(tǒng)計沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)

相同?？频淖o(hù)理統(tǒng)計內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的要點；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵照疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理統(tǒng)計基本上一致，體現(xiàn)不出病種差別和個體差別。

（十）書寫不規(guī)范，筆跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化體現(xiàn)，隨意性大。