冠脈介入治療護(hù)理

冠脈介入治療的護(hù)理常規(guī)一、概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱(chēng)缺血性心肌病。一、概述2、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)能夠提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)情況等的精確資料，有利于選擇最佳治療方案，是診療冠心病的最可靠措施。3、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。3、PCI的常見(jiàn)技術(shù)：（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（4）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)（5）冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光血管成形術(shù)其中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是冠心病的主要治療手段。二、危險(xiǎn)原因三、臨床體現(xiàn)隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型四、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）措施PTCA是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增長(zhǎng)，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)措施，是冠狀動(dòng)脈介入診療的最基本措施。但是再狹窄率高，有30％～35％。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。由PTCA發(fā)展而來(lái)，以預(yù)防和降低PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，確保血流通暢。五、適應(yīng)癥1、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供給中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人；2、有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀單心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變明顯，病變血管供給中到大面積存活心肌的病人；3、介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者；4、急性心肌梗死；5、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者；6、不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)主動(dòng)藥物治療，病情未能穩(wěn)定者。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低>1mm，連續(xù)時(shí)間>20min，或血肌鈣蛋白升高的病人。六、禁忌癥未控制的嚴(yán)重的室性心律失常；未控制的高血壓；控制的心功能不全；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；發(fā)燒性疾?。怀鲅约膊?；造影劑過(guò)敏；嚴(yán)重的腎功能不全；急性心肌炎。七、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備完善檢查穿刺部位準(zhǔn)備配合訓(xùn)練其它…心理準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備飲食護(hù)理用藥準(zhǔn)備七、術(shù)前護(hù)理1.心理準(zhǔn)備：術(shù)前向家眷及患者簡(jiǎn)介手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)樸過(guò)程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時(shí)間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)定，以確保休息充分。七、術(shù)前護(hù)理2.指導(dǎo)病人完畢必要的試驗(yàn)室檢驗(yàn)（血尿RT、血型、出凝血時(shí)間、血電解質(zhì)、肝腎功能）胸片、超聲心電圖等。3.術(shù)前應(yīng)用抗血小板匯集藥物。口服華法林、阿司匹林、泰嘉，針劑克賽、速碧林、安卓等。4.皮膚準(zhǔn)備：會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚；前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備七、術(shù)前護(hù)理5留置靜脈套管針，左手入建立靜脈通路。應(yīng)防止在術(shù)側(cè)上肢穿刺。造影劑碘過(guò)敏試驗(yàn)。6穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢驗(yàn)兩側(cè)足背動(dòng)脈動(dòng)情況并標(biāo)識(shí)，以便于術(shù)中及術(shù)后對(duì)照觀察。7幫助病人進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。訓(xùn)練病人練習(xí)床上排尿，指導(dǎo)病人術(shù)前排空膀胱。8術(shù)前6h禁食，4h禁水，術(shù)前術(shù)后不宜進(jìn)食牛奶、海鮮、豆類(lèi)食物，預(yù)防術(shù)后臥床出現(xiàn)腹脹或腹瀉等情況的發(fā)生。9.用藥準(zhǔn)備：1）碘過(guò)敏試驗(yàn)（取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)，局部有紅、腫、硬塊，直徑超出1cm為陽(yáng)性。）陽(yáng)性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有變化少數(shù)患者過(guò)敏陰性，造影時(shí)發(fā)生過(guò)敏，故造影時(shí)應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過(guò)敏藥物）2）根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前30min~2h內(nèi)予以合適抗生素八、術(shù)后護(hù)理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化一般行支架置入術(shù)后予以心電、血壓監(jiān)護(hù)24h，血壓不穩(wěn)定者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（15~30min測(cè)量1次），過(guò)高或過(guò)低及心率有異常變化時(shí)及時(shí)告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查八、術(shù)后護(hù)理股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無(wú)滲血，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時(shí)了解有無(wú)栓塞和血腫的發(fā)生。24h后逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量，起床、下蹲時(shí)動(dòng)作緩慢，不可忽然或用力過(guò)分橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動(dòng)，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無(wú)腫脹。

無(wú)特殊病情變化，活動(dòng)不受限制，穿衣時(shí)，從術(shù)側(cè)肢體開(kāi)始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體防止負(fù)重，預(yù)防傷口再度出血3、活動(dòng)與休息經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者醫(yī)囑下床后，囑咐病人逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量，應(yīng)先在床上坐起，無(wú)頭暈、目眩等不適時(shí)，待體力恢復(fù)后可在病房?jī)?nèi)活動(dòng)。起床、下蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要忽然用力，同步應(yīng)注意病情觀察。4、飲食與生活護(hù)理鼓勵(lì)病人多飲水，術(shù)后一般在最初的6～8h內(nèi)飲水1000～2023ml，以便注入體內(nèi)的造影劑經(jīng)過(guò)腎臟排泄，減緩造影劑的不良影響，愈加好地保護(hù)腎臟功能，指導(dǎo)病人合理飲食，宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂低鹽，少許多餐，防止過(guò)飽，以免增長(zhǎng)心臟承擔(dān)。保持大便通暢；臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，滿(mǎn)足病人生活需要，為患者發(fā)明一種平靜、舒適、整齊的休養(yǎng)環(huán)境。生活護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，增進(jìn)造影劑排泄；排尿困難者誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。清淡飲食，防止油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。4~6h尿量應(yīng)達(dá)800ml以上4小時(shí)內(nèi)禁用利尿劑。5、抗凝治療的護(hù)理術(shù)后遵醫(yī)囑嚴(yán)格抗凝治療，注意觀察傷口和皮膚黏膜有無(wú)出血傾向（如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等），并同步注意觀察血壓、意識(shí)、瞳孔等變化，盡量發(fā)覺(jué)可能的出血并發(fā)癥，早期爭(zhēng)取有效的治療措施。6、觀察血運(yùn)冠脈造影、PCI術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況（因出現(xiàn)血栓首先為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）、皮膚顏色及溫度變化，如發(fā)覺(jué)動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)予以相應(yīng)處理。7、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑口服克制血小板匯集的藥物，如氯吡格雷、阿司匹林，以預(yù)防血栓形成和栓塞而致血管閉塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥。定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化。8、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦急、恐驚心理。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神過(guò)分緊張者，還可用合適的鎮(zhèn)定劑。9、出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服藥，以鞏固冠脈介入治療的療效，預(yù)防再狹窄發(fā)生。負(fù)性效應(yīng)的觀察腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應(yīng)再梗的發(fā)生九、術(shù)后健康指導(dǎo)手術(shù)的預(yù)后及再發(fā)率，定時(shí)隨訪，告知有關(guān)隨訪知識(shí)，早期疲勞檢驗(yàn)，后期評(píng)估有無(wú)再梗的發(fā)生。術(shù)后1~3d可出院，1w內(nèi)防止重體力勞動(dòng)，1w可恢復(fù)正常工作應(yīng)用抗血小板藥物的主要性，定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間，繼續(xù)服用抗凝藥物，預(yù)防血栓形成，嚴(yán)格用藥，不可隨意減量或停藥等講解PISI后常用藥物的作用、副作用術(shù)后隨訪時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月血常規(guī)：觀查血小板、血紅蛋白肝功能：藥物損害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心電圖血壓心臟彩超十、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

1、出血和血腫

2、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成

3、迷走神經(jīng)反射

4、下肢靜脈血栓

5、假性動(dòng)脈瘤

1、出血及血腫最常發(fā)生穿刺傷口局部出血，也可發(fā)生腹膜后血腫等大出血腹膜后血腫體現(xiàn)為穿刺點(diǎn)同側(cè)腹痛或腰痛，低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克，血色素明顯降低。腹部CT或超聲科確診腹膜后血腫應(yīng)停用抗凝藥物，立即輸血，嚴(yán)格臥床經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者觀察前臂有無(wú)血腫（骨筋膜室綜合癥）及橈動(dòng)脈閉塞2、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成

發(fā)生時(shí)間：急性：術(shù)中—二十四小時(shí)；亞急性：24H—30天；晚期：>30天嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心絞痛及ST-T變化，注意病人有無(wú)胸悶、胸痛、出汗、心慌等，發(fā)覺(jué)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)測(cè)，吸氧，備溶栓藥物，除顫儀及急救物品。遵醫(yī)囑嚴(yán)格應(yīng)用抗凝藥物，觀察有無(wú)出血傾向囑患者出院后如有心絞痛再發(fā)應(yīng)立即就醫(yī)。

3、迷走神經(jīng)反射原因：精神過(guò)分緊張，過(guò)分壓迫牽拉、疼痛刺激，血容量不足臨床體現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩解低血壓?；颊叱霈F(xiàn)面色蒼白、胸悶心悸，惡心嘔吐，出冷汗，全身無(wú)力，四肢厥冷，血壓下降，打哈欠，頭暈等癥狀。全部患者自覺(jué)有心率緩慢，血壓進(jìn)行性下降。

3、迷走神經(jīng)反射處理：一旦患者發(fā)生迷走反射立即去枕平臥位，囑患者頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐時(shí)窒息及污染床單位。心電血壓監(jiān)護(hù)關(guān)注生命體征，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品、多巴胺等藥物同步主動(dòng)迅速補(bǔ)液擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血量。4、下肢靜脈血栓

原因：穿刺部位局部壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)緊，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液高凝狀態(tài)，臨床體現(xiàn)：患肢高度腫脹、疼痛，淺靜脈曲張或紅斑以及相應(yīng)的全身癥狀，大腿周徑明顯不小于健側(cè)。處理：觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，下肢血運(yùn)皮膚顏色及下肢有無(wú)腫脹麻木、無(wú)力及活動(dòng)情況。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)足部屈伸運(yùn)動(dòng)，按摩下肢肌肉及足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)高度警惕深靜脈血栓引起肺栓塞等并發(fā)癥4、下肢靜脈血栓

早期臥床休息，抬高患肢，禁止熱敷、按摩，防止血栓脫落，觀察患肢腫脹程度，皮膚顏色，溫度，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)及患者周徑變化，每日測(cè)量腿圍。髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)防止劇烈活動(dòng)5、假性動(dòng)脈瘤原因:抗凝及抗血小板藥物的應(yīng)用，高血壓及術(shù)中操作原因，術(shù)后制動(dòng)不佳，壓迫止血不佳，腹壓增長(zhǎng)臨床體現(xiàn):穿刺部位部位觸診進(jìn)行性增大的腫塊，聽(tīng)診血管雜音，超聲確診5、假性動(dòng)脈瘤處理:術(shù)后及時(shí)觀察穿刺部位皮膚有無(wú)出血、血腫、皮下瘀斑。防止腹壓增長(zhǎng)，控制高血壓。排尿困難者予以導(dǎo)尿。如發(fā)生假性動(dòng)脈瘤遵醫(yī)囑予彈力繃帶加壓包扎，臥床休息，親密觀察假性動(dòng)脈瘤的大小硬度，局部皮膚