壓瘡護理新進展

壓瘡護理壓瘡分期淤血紅潤期（一）炎性浸潤期（二）淺度潰瘍期（三）壞死潰瘍期（四）可疑深部組織損傷階段I階段II階段III階段IV難以分期的損害

(1998NPUAP)2023NPUAP壓瘡的新定義NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期美國國家壓瘡征詢委員會（NPUAP)2023年4月13日公布了一項術語更改申明：將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷’’并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。這一更改愈加精確的描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力損傷。在之前的分期系統(tǒng)中，1期和深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚，其他分期描述開放性潰瘍皮膚。因為說有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范圍，這造成了某些混同。除了術語的變化，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯數(shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中清除了“可疑”二字。另外還增長了“醫(yī)療器械有關性壓力損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。更新的分期系統(tǒng)涉及如下定義

壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和軟組織的局部損傷?？审w現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是因為強烈和長久存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力造成。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會收到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。

1期：指壓不變白斑，皮膚完整局部皮膚完好，伴有壓之不褪色的不足紅斑。深色皮膚體現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮膚、硬度的變化可能比觀察到的皮膚變化更先出現(xiàn)。此期的顏色變化不涉及紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提醒可能存在深部組織損傷。

2期；部分皮層缺失伴真皮層暴露真皮部分缺失體現(xiàn)為一種淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能體現(xiàn)為一種完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充闡明）：體現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表白有可疑的深部組織損傷3期：全層皮膚缺失

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包具有潛行和隧道進一步描述（補充闡明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，所以第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露4期：全層皮膚和組織缺失全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂經常有潛行或隧道進一步描述（補充闡明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持構造（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎能夠直接看見或觸及骨頭/肌腱

不可分期(UNSTAGEABLE)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充闡明）：只有清除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才干精確評估壓瘡的真正深度、擬定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）能夠作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被清除

深部組織損傷

（SUSPECTEDDEEPTISSUEINJURY)

完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)連續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或水皰。疼痛和溫度的變化一般先于顏色變化出現(xiàn)。深色皮膚的顏色可能體現(xiàn)不同，。這種損傷是因為強烈和/或長久的壓力剪切力作用于骨骼和肌肉交界面造成。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。假如可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層構造，闡明這是全皮層的壓力損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經性傷口或皮膚。醫(yī)療器械有關性壓力性損傷附加的壓力性損傷定義：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械有關性壓力性損傷，是指因為使用用于診療或治療的醫(yī)療器械而造成的壓力性損傷，損傷部位一般與器械形狀一致。這一類損傷能夠根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷附加的壓力性損傷的定義：該概念描述了損傷的。因為使用醫(yī)療器械造成相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。因為這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法分期。壓瘡的影響原因內在原因外在原因誘發(fā)原因營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同步阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，尤其是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！預防剪切力的困惑獨自搬動危重患者頻繁、過分清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚預防摩擦力的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增長進而造成細胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一種較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，造成皮膚浸漬。禁止潮濕皮使用爽生粉→爽生粉的細小顆粒會增長皮膚的摩擦。預防潮濕的誤區(qū)壓瘡傷口護理老式的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所困惑。取得患者及家眷的同意。明確可能存在的深部損害。1.禁止強烈和迅速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.親密觀察傷口變化。當代傷口濕性愈合理論調整創(chuàng)面氧張力，增進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。增進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結痂形成，防止新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經末梢，減輕疼痛。傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境需要尤其闡明的是；所謂“濕潤的環(huán)境”并不意味著就是“潮濕的愈合環(huán)境”，過量的滲液會造成肉芽組織過分生長，并造成傷口周圍皮膚浸漬。真正的“濕性傷口愈合”指的是傷口局部的濕潤，不會形成結痂。在這么的前提下，假如護理時發(fā)明接近生理狀態(tài)的濕度環(huán)境，就有利于肉芽的生長，便于皮膚細胞的分裂。怎樣維持濕度平衡？水凝膠水膠體敷料薄膜敷料泡沫敷料藻酸鹽/藻酸鹽銀親水性纖維曼多夫創(chuàng)面過干創(chuàng)面過濕預防性皮膚護理1.擺放患者體位時，盡量防止使紅斑區(qū)域受壓。紅斑表白身體還未從既往受壓中恢復，需要防止進一步反復受壓。2.保持皮膚清潔干燥,不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚,摩擦性按摩不但很痛，而且可造成輕微組織損傷，或引起炎性反應，對體弱老者尤其如此。4.失禁患者排便后及時地清洗皮膚.使用皮膚屏障保護產品，防止皮膚暴露于過分潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風險。主要一點是要注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增長壓瘡風險。5.預防性敷料的使用,考慮使用潤膚劑來保護干燥皮膚，以降低皮損風險6.不要將熱裝置直接用在壓瘡上，熱會提升代謝率，降低組織對壓瘡的耐受度壓瘡的治療原則：減壓，營養(yǎng)情況的改善，局部處理減輕局部壓力、選擇合適的支撐面是預防壓瘡的有效措施也是防止壓瘡患者傷口惡化的必要手段翻身是減輕局部壓力有效措施之一，采用30度傾斜側臥位,床頭不要超出30度,其次是應用輔助設施。防止將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如，管路，引流設備或其他異物上不要讓患者停留在尿盆上過久臥床患者一旦能耐受，就應盡快采用坐位并走動膝關節(jié)呈輕度屈曲（5—10度）可預防足跟部壓不要將熱裝置直接用在壓瘡上，熱會提升代謝率，降低組織對壓瘡的耐受度何時更換治療方案