醫(yī)院感染管理辦法

《醫(yī)院感染管理措施》解讀

感控科目錄CONTENTS概述01《醫(yī)院感染管理辦法》內(nèi)容02概述01概述《醫(yī)院感染管理措施》于2023年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論經(jīng)過(guò)，自2023年9月1日起施行。第一章：總則第二章：組織管理第三章：預(yù)防與控制第四章：人員培訓(xùn)第五章：監(jiān)督管理第六章：罰則第七章：附則《醫(yī)院感染管理措施》內(nèi)容02第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的要求，制定本措施。第二條醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及有關(guān)的危險(xiǎn)原因進(jìn)行的預(yù)防、診療和控制活動(dòng)。第三條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格按照本措施的要求實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和原則的有關(guān)要求執(zhí)行。

第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第五條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作原則，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，預(yù)防傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張如下的醫(yī)院應(yīng)該指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供給室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要責(zé)任人構(gòu)成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。第二章組織管理第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)（一）仔細(xì)落實(shí)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、原則，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療原則并監(jiān)督實(shí)施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、要點(diǎn)科室建設(shè)的基本原則、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；（三）研究并擬定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；（四）研究并擬定本醫(yī)院的醫(yī)院感染要點(diǎn)部門、要點(diǎn)環(huán)節(jié)、要點(diǎn)流程、危險(xiǎn)原因以及采用的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；第二章組織管理第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（六）建立會(huì)議制度，定時(shí)研究、協(xié)調(diào)和處理有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的主要事宜。第二章組織管理第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

（一）對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)和指導(dǎo)；（二）對(duì)醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)原因進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人報(bào)告；（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；第二章組織管理第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作.第三章預(yù)防與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照《消毒管理措施》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)成如下要求：（一）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)成滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)成消毒水平；（三）多種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)要求。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得反復(fù)使用。第三章預(yù)防與控制第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生如下情形時(shí)，應(yīng)該于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同步向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)該于二十四小時(shí)內(nèi)逐層上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)該在二十四小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）因?yàn)獒t(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；（三）因?yàn)獒t(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身?yè)p害后果。第三章預(yù)防與控制第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生如下情形時(shí)，應(yīng)該按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。第六章罰則第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本措施，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，予以警告并通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主要責(zé)任人和直接責(zé)任人予以降級(jí)或者撤職的行政處分：（一）未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設(shè)置醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；（三）違反對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；（四）違反無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；（五）未對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的有關(guān)證明進(jìn)行審核；（六）未對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。第六章罰則第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本措施要求，未采用預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采用控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員予以降級(jí)、撤職、開(kāi)除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《傳染病防治法》第六十九條要求，能夠依法吊銷