腦血管意外的護(hù)理常規(guī)課件

腦血管意外的觀察及護(hù)理

什么是腦血管意外腦血管意外,是指多種腦部血管病損,主要是動(dòng)脈系統(tǒng)的破裂或閉塞造成的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦梗塞,造成急驟發(fā)展的腦局部血液循環(huán)和功能障礙,稱為急性腦血管病,即腦卒中或中風(fēng).中風(fēng)的發(fā)病率、患病率、死亡率及致殘率都較高,腦血管意外是當(dāng)今世界危害人類健康的主要慢性病之一。所以,做好腦血管意外的護(hù)理工作尤其主要.腦血管意外（急性腦血管疾?。└攀鲇址Q“腦血管意外”、“腦卒中”、“急性腦血管疾病”急性起病、迅速出現(xiàn)的腦血管性臨床事件，體現(xiàn)為不足或彌漫性腦功能缺失征象。臨床特點(diǎn)：發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率高腦血管意外病因：血管病變：高血壓高血脂糖尿病血液粘滯度變化——粘滯度大1、動(dòng)脈粥樣硬化2、血管畸形

3、動(dòng)脈瘤4、脈管炎5、脫落栓子（附壁血栓、脂肪栓、細(xì)菌栓等）腦血管意外臨床分類：

缺血性（痙攣、狹窄、閉塞）

出血性（破裂）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗塞腦血栓形成腦栓塞腦出血（腦溢血）蛛網(wǎng)膜下腔出血血管病變高（或低）血壓血液粘滯度變化(缺血性腦血管意外)臨床體現(xiàn)1．腦梗塞:其發(fā)生率占腦血管病的70％左右，且有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，（1）短暫性大腦缺血（TIA）:好發(fā)于中年后來(lái)，50～70歲多見，男性多于女性，發(fā)病忽然，連續(xù)時(shí)間短暫，有不足神經(jīng)功能缺失癥狀，一般二十四小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何神經(jīng)缺損癥狀，多無(wú)意識(shí)障礙，可反復(fù)發(fā)作可體現(xiàn)為對(duì)側(cè)上肢和或下肢無(wú)力或不完全偏癱，感覺減退或消失，伴有失語(yǔ)、失讀、失算、言語(yǔ)了解障礙、書寫障礙；同側(cè)視力障礙（特有），偏盲少見?；蝮w現(xiàn)為眩暈、語(yǔ)言不清、共濟(jì)失調(diào)等。(缺血性腦血管意外)臨床體現(xiàn)（2）腦血栓形成：它是中風(fēng)發(fā)病率最高的類型，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上，多發(fā)生在50～60歲以上老年人，男性多于女性，常于平靜、休息或睡眠中發(fā)病。前驅(qū)癥狀可有頭痛、頭昏、肢麻、無(wú)力、眩暈等，約1/4老人有TIA發(fā)作史。起病一般緩慢，逐漸出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈、偏癱、感覺障礙、失語(yǔ)等，神志多清楚，少數(shù)重癥、大面積梗塞老人意識(shí)可不清楚，但多無(wú)明顯頭痛、嘔吐等癥狀。預(yù)后比腦出血為好，部分老人也會(huì)留有偏癱等后遺癥。(缺血性腦血管意外)臨床體現(xiàn)（3）腦栓塞：腦栓塞是外來(lái)的血栓、脂肪或空氣等栓子栓塞血管而引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。它與腦血栓形成在發(fā)病年齡、臨床體現(xiàn)等方面差別很大。臨床體現(xiàn)為起病急、有頭痛、嘔吐、意識(shí)不清、偏癱、抽搐等，發(fā)病年齡以20～40歲的中青年為多見。因動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗塞引起的多見于老年人。（出血性腦卒中）臨床體現(xiàn)（1）腦出血：又稱腦溢血，主要體現(xiàn)為腦內(nèi)血管破裂，血液溢出，是中風(fēng)中最兇險(xiǎn)的類型，其死亡率和致殘率相當(dāng)高。本病約占腦血管疾病的10～20％。多見于老年人，發(fā)病年齡常在50～70歲，多數(shù)有高血壓病史。于寒冷季節(jié)發(fā)病者較多，起病常忽然，少數(shù)者有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、不靈活、言語(yǔ)不清等。多在動(dòng)態(tài)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病。起病急驟，病情常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)成高峰。急性期常見的主要癥狀有頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓多升高。多伴有腦膜刺激征陽(yáng)性。瞳孔可見雙側(cè)不等，眼底可見動(dòng)脈硬化、出血。因出血部位不同，臨床癥狀也各異。（出血性腦卒中）臨床體現(xiàn)（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：由腦表面血管的破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的出血，稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。因?yàn)槟X出血或多種原因使血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的，屬繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多由先天性動(dòng)脈瘤或血管畸形所致。臨床體現(xiàn)起病急驟，可在用力、情緒激動(dòng)等情況下發(fā)病，多無(wú)先兆，忽然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥，不同程度意識(shí)障礙和血性腦脊液。老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床體現(xiàn)多不經(jīng)典。

現(xiàn)場(chǎng)急救處理：

一旦懷疑老人中風(fēng)，不要隨便搬動(dòng)老人，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生、告知家眷及有關(guān)人員或直接撥打120急救。（1）讓老人仰臥，頭肩部稍墊高，床頭抬高15.～30°;頭偏向一側(cè)，預(yù)防痰液或嘔吐物回流吸入氣管造成窒息，注意保暖。（2）解開老人領(lǐng)口紐扣、褲帶、胸罩，如有假牙也應(yīng)取出。（3）假如老人清醒，要注意撫慰，緩解其緊張情緒，宜保持鎮(zhèn)定，切勿慌亂，防止造成老人心理壓力。（4）親密觀察病情定時(shí)觀察神志、生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、瞳孔變化并做好統(tǒng)計(jì),如有意識(shí)障礙加重、頭痛劇烈、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸、脈搏慢,及時(shí)告知醫(yī)生,并做好急救工作.（5）護(hù)送措施：病人需要保持平靜，臥位者切忌坐起或站立；搬動(dòng)病人時(shí)要輕柔，住樓房的病人在搬運(yùn)途中應(yīng)注意頭部向上，以降低腦部充血。（6）應(yīng)在小心謹(jǐn)慎的護(hù)送下盡早去醫(yī)院治療。搬動(dòng)老人時(shí)應(yīng)聽從急救醫(yī)生的指揮，動(dòng)作輕柔。

現(xiàn)場(chǎng)急救處理：

主要護(hù)理問(wèn)題1．潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn)與腦血管破裂、血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)造成顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

2．生活自理能力缺陷與腦血管破裂形成血腫草成錐體束受損肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺障礙有關(guān)

3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢體癱瘓，患者長(zhǎng)久臥床皮膚受壓，皮膚感覺減退有關(guān)。

主要護(hù)理問(wèn)題4．有感染的危險(xiǎn)與出現(xiàn)意識(shí)障礙機(jī)體抵抗力下降，呼吸道分泌物排出不暢，尿潴留留置導(dǎo)尿管有關(guān)。5．焦急與起病忽然、頭痛劇烈、肢體癱瘓而痛苦有關(guān)。6．排便形態(tài)變化便秘與植物神經(jīng)功能紊亂、長(zhǎng)久臥床有關(guān)7．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓不能活動(dòng)有關(guān)。

護(hù)理措施

1．維持或穩(wěn)定患者生命功能、預(yù)防顱內(nèi)再出血及腦疝發(fā)生（出血性腦血管疾?。┗蜻M(jìn)一步改善腦部缺血區(qū)的血液供給（缺血性腦血管疾?。?。早期應(yīng)2～3小時(shí)變換一次體位,急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用冰袋。2．親密觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化，觀察腦出血患者是否有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，或腦血栓形成患者是否因缺血、缺氧致腦水腫，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高癥狀。如發(fā)覺顱內(nèi)壓增高，遵醫(yī)囑靜脈迅速滴入甘露醇等脫水劑。護(hù)理措施3．保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予以氧氣吸人。4．腦出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)防止搬動(dòng)，患者側(cè)臥，頭部稍抬高，以免靜脈回流，減輕腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床4周。頭部可置冰袋，可預(yù)防繼續(xù)腦出血。腦血栓患者采用平臥位，以便使更多的血液供給腦部，頭部禁止冰袋或冰敷，以免腦血管收縮、血流緩慢而使腦血流降低。護(hù)理措施5．精確統(tǒng)計(jì)出入量。對(duì)于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。6．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑予以靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼飲食。7．病人抽搐時(shí)注意確保病人的安全。8．應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意觀察有無(wú)出血傾向。護(hù)理措施9．靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血壓變化。10．觀察下肢皮膚顏色。溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。11．癱瘓病人注意保持肢體功能位置，急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，每2小時(shí)翻身1次，以防止局部皮膚受壓。12．康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行語(yǔ)言、肢體功能訓(xùn)練。恢復(fù)期護(hù)理：（1）心理護(hù)理：與老人交流，進(jìn)行開導(dǎo)，使老人感受溫暖，樹立信心。（2）呼吸道護(hù)理：如病情允許可采用半坐臥位，拍打胸背部。（3）口腔護(hù)理：每天2次用冷開水清潔口腔。（4）眼睛護(hù)理：眼睛不能閉合的老人，應(yīng)每天用1％硼酸水或生理鹽水沖洗眼睛，并用無(wú)菌油紗布覆蓋保護(hù)眼睛。（5）褥瘡護(hù)理：定時(shí)翻身，變換體位，預(yù)防褥瘡。（6）康復(fù)護(hù)理：在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。（7）飲食護(hù)理：限制總熱量，低鹽、低脂、清淡飲食，戒煙忌酒，多吃蔬菜水果。肢體康復(fù)指導(dǎo)：腦血管意外患者康復(fù)護(hù)理目的不但僅是最大程度的恢復(fù)肢體功能，而且是預(yù)防運(yùn)動(dòng)殘疾的發(fā)生和減輕殘疾程度，同步也要從心理上主動(dòng)地克服疾病帶來(lái)的一系列問(wèn)題，能正確地面對(duì)由疾病造成殘障的現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)參加、堅(jiān)持肢體康復(fù)訓(xùn)練，保持樂觀向上的生活態(tài)度，以最大程度地提升病人的生活能力和生存質(zhì)量為最終目的。心理康復(fù)經(jīng)過(guò)對(duì)病人心理及家庭等綜合情況的分