糖尿病酮癥酸中毒患兒的護理查房教學查房

糖尿病酮癥酸中毒的教學查房1.病歷簡介2.定義3.誘因及發(fā)病機制4.臨床體現(xiàn)5.輔助檢驗6.治療要點7.護理診療8.護理措施9.健康教育病歷簡介1.一般情況:鐘X，女，14歲2.病史:1)主訴：以“頭暈，腹痛15小時，昏迷4小時”入院2)15小時前患兒無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，訴有腹痛，為臍周疼痛，自覺胸悶，無發(fā)燒、嘔吐、抽搐、頭疼、眩暈、肢體癱瘓的癥狀，本地診所予以輸注“清開靈、葡萄糖”等藥物治療（詳細不詳），輸液期間患兒精神差，嗜睡狀，喚醒后訴口渴，小便正常，癥狀無改善，4小時前就診于我院，即出現(xiàn)昏迷，無法喚醒，行肝、膽、胰、脾、雙腎及輸尿管、膀胱彩超未見明顯異常，行頭顱CT未見異常，家眷為求進一步治療急來我科，以“意識障礙昏迷待查”收入。3.體格檢驗：體格檢驗：昏迷狀，壓眶無反應(yīng)。心率105次/分，體溫不升，呼吸26次/分，血壓107/62mmHg,四肢末梢涼。瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射不明顯。深大呼吸，有吸氣三凹征，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。服軟，壁反射未引出。腱反射未引出，病理反射未引出。定義因為胰島素不足及升糖激素不合適升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要體現(xiàn)的臨床綜合征。誘因?急性感染?胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）?創(chuàng)傷，手術(shù)?胰島素不合適的減量或者忽然中斷治療?CSII使用不當或發(fā)生故障?精神應(yīng)激?有時可無明顯誘因發(fā)病機制激素異常胰島素水平降低（絕對或者相對）拮抗激素增長（絕對或者相對）代謝紊亂

?嚴重脫水

?電解質(zhì)代謝紊亂

?多臟器病變臨床體現(xiàn)三多一少癥狀加重?糖尿病癥狀加重煩渴、尿量增多、疲憊乏力等?消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐?呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）?神志癥狀有明顯個體差別，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。健5出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。?其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。可因脫水而出現(xiàn)屈光不正。?脫水癥狀脫水量超出體重5%時，尿量降低，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達成體重15%以上，因為血容量降低，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。特殊癥狀腹痛（尤其是小朋友）低熱白細胞升高

試驗室檢驗

?血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）?血象升高?HCO3下降?尿糖強陽性?尿酮體陽性?血酮體定性強陽性，定量＞5mmol/L?電解質(zhì)紊亂?血鉀或血鈉：正常、升高或降低診療原則?高血糖（血糖＞13.9mmol/L）?酮癥?酸中毒（PH＜7.3，HCO3＜15mEq/L）治療原則及時合理個體化治療?大量補液?小劑量（速效）胰島素?適度補堿（PH＜7.1）?高度注重電解質(zhì)紊亂?主動防治感染?注重誘發(fā)和并發(fā)癥的處理誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理休克嚴重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道護理1、基礎(chǔ)護理：立即幫助患者絕對臥床休息（昏迷者取平臥位，頭偏向一側(cè)，維持呼吸道通暢），吸氧，注意保暖，主動預防肺部、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡。2、迅速建立兩條靜脈通路：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補液，抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。3、合理安排補液量、速度和順序：一般首先使用NS，補液總量按原體重10%估計，開始時補液速度應(yīng)較快。對年老、有心臟病變者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整輸液速度及輸液量，當血糖降至13.9mmol/L左右時改用5%GS。4、及時正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1u/h/Kg），以血糖下降速度一般每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜。根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整胰島素劑量和滴速。5、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量（＞40ml/h）等，掌握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，點滴速度不宜過快，濃度不得不小于3%，切忌靜推，不得滲出血管外；輕癥者補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿，當血PH低至7.1-7.0時才給適量碳酸氫鈉。6、鼓勵患者飲水：不能主動飲水者，可經(jīng)過胃管補充溫開水，后來根據(jù)血液電解質(zhì)檢驗成果，補充電解質(zhì)溶液。7、親密監(jiān)測病情：注意觀察患者神志、呼吸、血壓、心率、體溫及脫水情況，記出入量；每1-2小時觀察血糖、電解質(zhì)、尿量、尿糖、尿酮，并做好護理統(tǒng)計。8、心理護理：建立融洽友好的護患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，予心理支持，幫助其正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。9、健康教育：教育患者及家眷認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、先兆癥狀及預防措施。治療一輸液?先快后慢，先鹽后糖?小劑量速效胰島素?當血糖降至13.9mmol/L時改5%GS加胰島素靜滴治療?糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)二監(jiān)測?監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮，血鉀，血鈉，二氧化碳結(jié)合力等

護理措施一.有體液不足的危險與血糖升高，尿滲透增高有關(guān)1.立即開放兩天靜脈通路，精確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體的輸入；2.鼓勵病人主動飲水，尤其是發(fā)生嘔吐，嚴重感染，腹瀉時應(yīng)確保足夠的水分；3.精確統(tǒng)計二十四小時出入量預期目的：口渴緩解，皮膚彈性正常二.活動無耐力與嚴重代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增長有關(guān)1.主動補液和控制血糖，糾正代謝紊亂；2.把病人經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處；3.必要時幫助病人自理；4.予以心理支持和鼓勵。預期目的：病人表達活動時能夠耐受三.有低血糖的危險與應(yīng)用胰島素有關(guān)1.開始時以每小時每公斤體重0.1u的速度靜滴；2.注意監(jiān)測血糖變化，當血糖降至13.9mmol/L，改用5%GS，按時按量吃完所分配的食物；3.告知低血糖的有關(guān)體現(xiàn)；4.注意傾聽患者主訴，當有心悸出汗不適時，立即監(jiān)測血糖，予以對癥處理，及時調(diào)整胰島素劑量。預期目的：患者無低血糖體現(xiàn)四.個人應(yīng)對能力低下與新發(fā)生的疾病，而且是慢性疾病有關(guān)1.鼓勵病人說出對治療疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是說出感受就感覺好些；2.向病人解釋這些感受時應(yīng)正確正常體現(xiàn)；3.鼓勵病人制定更切合實際的目的，以免產(chǎn)生失望或失敗感，將自我注射胰島素的目的分解成小目的來完畢；4.對病人取得的成功予以贊揚和鼓勵。預期目的：病人表達有能力應(yīng)對五.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有關(guān)原因a.胰島細胞數(shù)量降低或功能下降；b.血糖水平升高；c.因為腎小管容量超出符合出現(xiàn)血尿1.遵醫(yī)囑予以胰島素，經(jīng)常變換注射部位，以增進胰島素吸收；2.遵醫(yī)囑予以低糖飲食，按照身高、年齡計算每日熱卡=1000+100*（年齡-1）千卡，熱量略低于正常小朋友，不要限制太嚴；3.蛋白質(zhì)基本和正常小朋友一樣，不必控制太嚴，防止影響小朋友生長發(fā)育；4.熱卡的分配：50-55%碳水化合物，30%的脂肪，15-20%蛋白質(zhì)；5.按時按量吃完要求食物，活動量大的小朋友要合適增長熱量的攝入。預期目的：病人多飲，多尿，多食的癥狀緩解，血糖水平正常六.知識缺乏與慢性疾病，缺乏糖尿病有關(guān)知識而且治療方案復雜有關(guān)1.解釋糖尿病的定義，臨床體現(xiàn)及其并發(fā)癥；2.闡明糖尿