高血壓疾病基礎(chǔ)知識(shí)

高血壓疾病基礎(chǔ)知識(shí)黃永軍血壓（BloodPressure,BP）血液對(duì)血管壁的壓力血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的單位面積側(cè)壓。計(jì)量單位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)收縮壓當(dāng)心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的壓力最高，此時(shí)壓力稱為收縮壓(SBP)舒張壓心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈彈性回縮產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓(DBP)血壓的形成心室射血大動(dòng)脈彈性回縮力動(dòng)力循環(huán)血量血壓外周阻力血管管徑血液黏滯性★★大動(dòng)脈血流方向小動(dòng)脈微動(dòng)脈毛細(xì)血管微靜脈小靜脈彈性血管阻力血管交換血管容量血管∵流速快，而口徑較小，∴阻力大。外周阻力是形成血壓的條件之一∵數(shù)量多，總表面積大，血流慢，∴是物質(zhì)交換的場(chǎng)所∵富含彈性纖維，其彈性回縮使心室的間斷射血變成持續(xù)的動(dòng)脈血流使血液流心；由于血壓低、壁薄，還是貯血庫。血壓的形成主要是心室射血和外周阻力相互作用的成果?！臼茄旱耐苿?dòng)力和阻力相互斗爭(zhēng)的成果】4影響動(dòng)脈血壓的主要原因影響因素收縮壓舒張壓說明循環(huán)血量↓（如急性失血）↓↓↓①一般收縮壓的高低可反映每搏輸出量的多少②一般舒張壓的高低可反映外周阻力的大小心輸出量每搏輸出量↑↑↑↑心率↑↑↑↑外周阻力↑↑↑↑★動(dòng)脈血壓的形成原因1個(gè)前提：足夠量的血液充盈3個(gè)條件：心室射血（泵）外周阻力大動(dòng)脈彈性（主要是小動(dòng)脈和微動(dòng)脈

的口徑，還有血液黏滯度）高血壓概述★高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要體現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?！锔哐獕悍譃樵l(fā)性高血壓（高血壓病）——原因不明，占95%以上，為多種心血管疾病的主要危險(xiǎn)原因，影響心、腦、腎功能繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%★我國高血壓病現(xiàn)狀三高——高患病率、高致殘率、高死亡率三低——低知曉率、低治療率、低控制率

高血壓是一種動(dòng)脈血壓升高的慢性病癥2、血壓增高沖擊血管1、正常血壓3、血壓越高對(duì)血管沖擊越大，使其變形異常4、高血壓長(zhǎng)久作用使血管內(nèi)膜受損，瘢痕樣增生造成血栓形成5、受損處形成瘢痕樣增生，使血管壁增厚6、血管壁損傷后，有形成份堆積在粗糙的受損組織表面7、連續(xù)不斷地形成增生，使管腔狹窄，血栓形成8、血栓逐漸長(zhǎng)大，最終造成血管堵塞高血壓病因

高血壓病因

明顯的遺傳傾向：20%～40%雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親有高血壓，其子女高血壓發(fā)生率分別為3％、28％、46％單卵雙生的雙胞胎血壓一般較雙卵雙生雙胞胎的更為明顯：0.55:0.25(有關(guān)系數(shù))不同種族間的高血壓患病率不同：美國成人白人23.3%，黑人:32.4%基因缺陷Genedefection基因突變（構(gòu)造異常）Genemutation基因體現(xiàn)異常（基因多態(tài)性）Abnormalofgeneexpression基因缺失Genedeletion基因重排Generearrangement體現(xiàn)水平的差別Differenceofexpressionlevel一、遺傳和基因原因

GeneticandGenicFactors二、環(huán)境和生活方式原因

FactorsofEnvironmentandlifestyle環(huán)境原因很早就起作用：早！胎兒營養(yǎng)不良所致的低體重兒，長(zhǎng)大后高血壓的幾率增長(zhǎng)環(huán)境和生活方式原因地理分布差別：北方>南方，高海拔>低海拔環(huán)境原因：城市>農(nóng)村季節(jié)差別：冬季>夏季職業(yè)及工作環(huán)境：白領(lǐng)、腦力勞動(dòng)者、駕駛員三、飲食習(xí)慣和生活方式鹽攝入過高Highsaltintake鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平明顯有關(guān)每人每天平均攝入增長(zhǎng)2g，SBP、DBP分別增長(zhǎng)2.0和1.2mmHg人體對(duì)氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d中國人食鹽攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低鉀低鈣攝入：我國膳食普遍低鈣，低于原則供給量800mg/d應(yīng)激狀態(tài)：精神緊張和心理壓力過重飲食習(xí)慣和生活方式體力活動(dòng)降低Lessphysicalexercise吸煙Smoking據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國男性吸煙率在60%～70%以上酗酒Alcoholabuse/heavyalcoholintake/bingedrinking（>50g酒精/天）我國人群每七天至少飲酒一次：男30％～66％，女2％～7％每日飲酒量與血壓呈明顯有關(guān)性男性連續(xù)飲酒vs不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增長(zhǎng)40％四、其它體重超重或肥胖OverweightorObesity我國超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計(jì)全國有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈明顯的正有關(guān)BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者的3～4倍基線BMI每增長(zhǎng)3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增長(zhǎng)50％，女性增長(zhǎng)57％服用避孕藥Oralcontraceptives阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥OSAS體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：19～24kg/m2超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國原則：BMI≥24肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國原則：BMI≥28我國人群高血壓發(fā)病主要危險(xiǎn)原因高鈉、低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長(zhǎng)久精神緊張其他危險(xiǎn)原因其他危險(xiǎn)原因還涉及：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)，以及糖尿病、血脂異常等。近年來大氣污染也備受關(guān)注。研究顯示，暴露于PM2.5、PM10、SO2和O3等污染物中均伴隨高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病的死亡率增長(zhǎng)。2023中國高血壓防治指南1.神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)整紊亂（Disordersinneuroendocrinemodulation）交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)：去甲腎上腺素腎上腺素阻力血管收縮

高血壓發(fā)病機(jī)制（Mechanisms）心率加緊回心血量增長(zhǎng)心肌收縮增強(qiáng)心輸出量增長(zhǎng)2、腎性水鈉潴留多種病因腎性水鈉潴留為防止組織過分灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增長(zhǎng)高血壓3、腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活高血壓血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)心、血管重構(gòu)4、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓5、胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表達(dá)機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖（Glc）的能力減退。胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓6、血管內(nèi)皮功能紊亂血管內(nèi)皮細(xì)胞具有主要的調(diào)整血管張力和血小板功能的作用，內(nèi)皮細(xì)胞能夠生成某些血管舒張因子如前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮舒張因子(EDRF)等，也能生成若干收縮因子如ET、AugII、血栓素A2(TXA2)等。在生理?xiàng)l件下兩類因子相互作用，但舒張因子稍占優(yōu)勢(shì)，從而克制血管過分收縮及血小板激活，對(duì)循環(huán)具有保護(hù)作用。在衰老或某些疾病狀態(tài)時(shí)，收縮因子的作用增強(qiáng)(收縮因子釋放增多，同步血管對(duì)收縮因子的反應(yīng)性也增強(qiáng))，造成周圍血管阻力升高，引起以舒張壓升高為主的高血壓。臨床體現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床體現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，，可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)覺體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等原因有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓連續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭高血壓靶器官損害體現(xiàn)★心臟疾病左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG、心力衰竭★腦血管疾病腦卒中、TIA★腎臟疾病蛋白尿、血肌酐↑★周圍動(dòng)脈疾病間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽★高血壓眼底病變視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫Page23高血壓收縮

失調(diào)后負(fù)荷動(dòng)脈損傷左室

肥厚

心肌

氧需求舒張失調(diào)心衰加速動(dòng)脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動(dòng)脈/頸動(dòng)脈主動(dòng)脈腦動(dòng)脈出血腎眼心肌

氧供血栓和

動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動(dòng)脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變高血壓靶器官損傷的原理并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、忽然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響主要臟器血流供給而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)整范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲透主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一診療與鑒別診療內(nèi)容涉及如下三方面：①確立高血壓診療，擬定血壓水平分級(jí)；②判斷高血壓的原因，辨別原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；③尋找其他心腦血管危險(xiǎn)原因、靶器官損害以及有關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診療和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診療與治療。試驗(yàn)室檢驗(yàn)基本項(xiàng)目推薦項(xiàng)目選擇項(xiàng)目血生化（血鉀、鈉、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐）血常規(guī)尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）心電圖超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲口服葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白血高敏C反應(yīng)蛋白尿白蛋白/肌酐比值尿蛋白定量眼底胸部X線攝片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）血同型半胱氨酸對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可選擇以下檢查：-

血漿腎素活性或腎素濃度-

血和尿醛固酮-

血和尿皮質(zhì)醇-

血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素-

血或尿兒茶酚胺-

腎動(dòng)脈超聲和造影-

腎和腎上腺超聲、CT或MRI-

腎上腺靜脈采血-

睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的心功能、腎功能和認(rèn)知功能等檢查。

推薦項(xiàng)目增長(zhǎng)尿白蛋白/肌酐比值和血高敏C反應(yīng)蛋白；血同型半胱氨酸由推薦項(xiàng)目改為選擇項(xiàng)目；評(píng)估靶器官損害在高血壓患者中，評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診療評(píng)估的主要內(nèi)容，尤其是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是能夠逆轉(zhuǎn)的。提倡因地因人制宜，采用相對(duì)簡(jiǎn)便、費(fèi)效比合適、易于推廣的檢驗(yàn)手段，開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治?！?/p>

左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV

或

Cornell乘積>244mV·ms超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2·

頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·

頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s（*選擇使用）·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·

估算的腎小球?yàn)V過率降低［eGFR30~59ml/（min?1.73m2）］

或

血清肌酐輕度升高：男性115~133

mol/L（1.3~1.5mg/dl），

女性107~124

mol/L（1.2~1.4mg/dl）·

微量白蛋白尿：30~300mg/24h

或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些擬定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診療腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增長(zhǎng)，以及RAAS激活與排鈉激素降低。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。診療及鑒別診療：根據(jù)腎病的臨床體現(xiàn)及輔助檢驗(yàn)作出相應(yīng)診療，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；一般需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg如下；聯(lián)合治療方案應(yīng)涉及ACEI或ARB。腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS。診療：臨床體現(xiàn)為迅速進(jìn)展或忽然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有利于診療，腎動(dòng)脈造影可明確診療。治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不合適上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，造成水鈉潴留所致。診療：多數(shù)患者長(zhǎng)久低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；試驗(yàn)室檢驗(yàn)低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可擬定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)久有效鈣拮抗劑。

嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或連續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。診療：經(jīng)典的發(fā)作體現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA明顯升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療。治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機(jī)理：主要因?yàn)锳CTH分泌過多造成腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。診療：高血壓同步有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等體現(xiàn)；二十四小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。主動(dòng)脈縮窄病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。診療：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可擬定診療。治療：手術(shù)療法。高血壓的診療定義--中國高血壓防治指南2023年修訂版在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診療為高血壓。分類SBPDBP正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓1級(jí)（輕度）140~15990~991級(jí)（輕度）160~179100~1091級(jí)（輕度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90中國2023版高血壓指南（征求意見稿）不同血壓測(cè)量措施相應(yīng)的高血壓診療原則血壓測(cè)量方法診斷標(biāo)準(zhǔn)診室血壓≥140/90mmHg動(dòng)態(tài)血壓24h平均SBP/DBP≥130/80mmHg白天平均SBP/DBP≥135/85mmHg夜間平均SBP/DBP≥120/70mmHg家庭血壓≥135/85mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層其他危險(xiǎn)因素和疾病史血壓(mmHg)SBP130~139

和/或DBP85~89SBP140~159和/或DBP90~99SBP160~179和/或DBP100~109SBP≥180

和/或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素

/低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素,

靶器官損害,

CKD

3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危有癥狀的CVD,CKD分期≥4期或有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危增長(zhǎng)130~139/85~89mmHg范圍；疾病史增長(zhǎng)了CKD，并按照CKD3期和CKD分期≥4期進(jìn)行了辨別；將糖尿病辨別為無并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿??；增長(zhǎng)被動(dòng)吸煙；血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）改為TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）；早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<50歲/女性<65歲統(tǒng)一改為<50歲高同型半胱氨酸血癥的診療原則≥10mol/L改為≥15mol/L心血管危險(xiǎn)因素·

高血壓（1~3級(jí)）·

男性

55歲；女性

65歲·

吸煙或被動(dòng)吸煙·

糖耐量受損（2h血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1~6.9mmol/L）·

血脂異常：TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）

或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·

早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·

腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）或

肥胖（BMI≥28kg/m2）·

高同型半胱氨酸血癥（≥15

mol/L）影響高血壓患者心血管預(yù)后的主要原因影響高血壓患者心血管預(yù)后的主要原因靶器官損害·

左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV

或

Cornell乘積>244mV·ms超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2·

頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·

頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s（*選擇使用）·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·

估算的腎小球?yàn)V過率降低［eGFR30~59ml/（min?1.73m2）］或血清肌酐輕度升高：男性115~133

mol/L（1.3~1.5mg/dl），女性107~124

mol/L（1.2~1.4mg/dl）·

微量白蛋白尿：30~300mg/24h

或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2改為男≥115g/m2，女≥95g/m2PWV和ABI改為選擇使用影響高血壓患者心血管預(yù)后的主要原因伴臨床疾病·

腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)·腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損包括eGFR<30ml/min/1.73m2，血肌酐升高：男性≥133

mol/L（1.5mg/dL）女性≥124

mol/L（1.4mg/dL），蛋白尿（≥300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。盒略\斷：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

已治療但未控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%將心房顫抖列入伴發(fā)的臨床疾?。粚⑻悄虿》譃樾略\療與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診療。高血壓的治療目的高血壓的治療目的●高血壓治療的根本目的是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)?！窠祲褐委煹墨@益主要來自血壓降低本身?！裨诟纳粕罘绞降幕A(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定予以降壓藥物，同步干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)原因、靶器官損害和并存的臨床疾病?！裨跅l件允許的情況下，應(yīng)采用強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。●降壓目的：一般高血壓患者應(yīng)降至＜140/90mmHg（Ⅰ，A）(1,40,66)；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg（I，A）(37,38,67,68)。一般高血壓患者應(yīng)降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。類別/級(jí)別（I，A）（I，A）診室血壓治療目的推薦EuropeanHeartJournal(2023)doi:10.1093/eurheartj/ehy339EuropeanJournalofHypertension(2023)doi:10.1097/HJH.0000000000001940老年患者的目的血壓65~79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg。類別/級(jí)別（Ⅱa，B）（Ⅱa，B）特殊人群的目的血壓人群目標(biāo)血壓老年患者65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，可降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）；≥80歲的老年人應(yīng)降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）；妊娠高血壓患者＜150/100mmHg（Ⅱb，C）；腦血管病患者病情穩(wěn)定的腦卒中患者降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg（Ⅱa，B）；急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在＜180/110mmHg；冠心病患者＜140/90mmHg（Ⅰ，A），如能耐受可降至＜130/80mmHg（Ⅱa，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過低（Ⅱb，C）；糖尿病患者＜130/80mmHg（Ⅱa，B）；老年和冠心?。?40/＜90mmHg；腎臟疾病患者無白蛋白尿者為＜140/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）；心力衰竭患者推薦的降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg（Ⅰ，C）；高血壓合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先降至＜140/90mmHg，如患者能良好耐受，可進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg；降壓治療策略要點(diǎn)5B：降壓治療策略●降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目的水平（Ⅰ，C）?！窠祲核幬镏委煹臅r(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90mmHg和（或）高于目的血壓的患者應(yīng)開啟藥物治療（Ⅰ，A）。降壓治療的目的高血壓患者降壓治療的目的是經(jīng)過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。較早進(jìn)行的以DBP（≥90mmHg）為入選原則的降壓治療試驗(yàn)顯示，DBP每降低5mmHg（SBP降低10mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%；稍后進(jìn)行的單純收縮期高血壓（SBP≥160mmHg，DBP<90mmHg）降壓治療試驗(yàn)則顯示，SBP每降低10mmHg（DBP降低4mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%和23%。近期的SBP強(qiáng)化降壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）、控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）研究也顯示強(qiáng)化的血壓控制對(duì)不同年齡組和（或）合并心腎、糖尿病合并癥的患者有益。降壓達(dá)標(biāo)的方式將血壓降低到目的水平能夠明顯降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目的水平。FEVER研究亞組分析提醒，用藥后1個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)者比今后達(dá)標(biāo)者可能進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快；老年人、病程較長(zhǎng)，有合并癥且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢。降壓藥物治療的時(shí)機(jī)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍超出140/90mmHg和（或）目的水平的患者應(yīng)予以藥物治療。高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)開啟降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)原因和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療；中危患者，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療；低?；颊?，則可對(duì)患者進(jìn)行1～3個(gè)月的觀察，親密隨診，盡量進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開始降壓藥物治療。初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序初診高血壓生活方式干預(yù)評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)原因、亞臨床靶器官損害及臨床疾患繼續(xù)監(jiān)測(cè)藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)藥物治療血壓達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)原因1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)原因數(shù)周立即開始藥物治療低危中危*高危/很高危屢次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測(cè)屢次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測(cè)注：動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診療原則為白晝平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg，夜間平均SBP≥120mmHg或DBP≥70mmhg或24h平均SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg；家庭血壓平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg。*中危且血壓≥160/100mmHg應(yīng)立即開啟藥物治療生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)●生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸ㄉ婕罢８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委?，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)原因和臨床情況?！裆罘绞礁深A(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，全部患者都應(yīng)采用，主要措施涉及：-降低鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐漸降至＜6g，增長(zhǎng)鉀攝入（Ⅰ，B）-合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）-控制體重，使BMI＜24；腰圍：男性＜90cm；女性＜85cm（Ⅰ，B）-不吸煙，徹底戒煙，防止被動(dòng)吸煙（Ⅰ，C）-不飲或限制飲酒（Ⅰ，B）-增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，中檔強(qiáng)度；每七天4～7次；每次連續(xù)30～60分鐘（Ⅰ，A）-減輕精神壓力，保持心理平衡（Ⅱa，C）降低鈉鹽攝入，增長(zhǎng)鉀攝入為了預(yù)防高血壓和降低高血壓患者的血壓，鈉的攝入量降低至2400mg/d（6g氯化鈉）。全部高血壓患者均應(yīng)采用多種措施，限制鈉鹽攝入量。主要措施涉及：①降低烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（涉及味精、醬油）；②防止或降低含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品；③提議在烹調(diào)時(shí)盡量使用定量鹽勺，以起到警示的作用。增長(zhǎng)膳食中鉀攝入量可降低血壓。主要措施為：①增長(zhǎng)富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類）的攝入量；②腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不提議服用鉀補(bǔ)充劑（涉及藥物）來降低血壓。腎功能不全者補(bǔ)鉀前應(yīng)征詢醫(yī)生。合理膳食合理膳食模式可降低人群高血壓、心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。提議高血壓患者和有進(jìn)展為高血壓風(fēng)險(xiǎn)的正常血壓者，飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物起源的蛋白質(zhì)為主，降低飽和脂肪和膽固醇攝入。在高血壓患者中，DASH飲食可分別降低SBP11.4mmHg，DBP5.5mmHg，一般人群可降低SBP6.74mmHg，DBP3.54mmHg，高血壓患者控制熱量攝入，血壓降幅更大。依從DASH飲食能夠有效降低冠心病和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。DASH（DietaryApproachestoStop

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