膽道出血 完整版

膽道出血

(hemobilia)1ContentsPART1相關解剖學內容PART2膽道出血

定義

病因

病理變化

臨床表現

診斷

治療2膽道解剖3腹主動脈及其分支胃后動脈4肝臟的血液循環(huán)肝門靜脈在肝橫溝內稍偏右處，分為左支和右支。（1）肝門靜脈左支的分支相對恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部和囊部四部分。（2）肝門靜脈右支粗而短，沿橫溝右行，分為右前支和右后支。肝固有動脈在入肝之前即分出左支（肝左動脈）和右支（肝右動脈），分別至左、右半肝。肝靜脈包括肝左、中間、右靜脈、肝右后靜脈和尾狀葉靜脈。5膽道周圍血供肝內管道系統(tǒng)包括：Glisson系統(tǒng)（肝門靜脈、肝動脈、肝管）、肝靜脈系統(tǒng)。肝內膽管：Glisson系統(tǒng)中與肝門靜脈分支、肝動脈伴行，被血管周圍纖維囊包裹。肝外膽管：膽總管血液供應來自胃十二指腸動脈的分支胰十二指腸上后動脈和膽囊動脈發(fā)出的微小血管。膽總管周圍及其各層分支再相互吻合形成微細的小動脈網，滋養(yǎng)膽總管。靜脈匯入門脈，上段直接入肝。6膽道出血(hemobilia)定義由于損傷或感染等原因導致肝內、外膽管與毗鄰血管之間形成病理性內瘺，血液經膽管流入十二指腸，稱為膽道出血。最早Glisson于1654年描述。1948年Sandblom描述外傷后血液從總膽管流出，并命名為外傷性血膽癥。在上消化道出血中居第3\4\5位，為主要病因之一。

7膽道出血(hemobilia)病因（1）膽道感染或結石。（2）損傷見于肝暴力傷或銳器傷。包括占主要病因的醫(yī)源性損傷。

（3）其他原因，如肝動脈瘤、肝癌等。常見醫(yī)源性病因

（1）肝膽管結石伴感染病人局部膽管血管瘺（2）手術中取石暴力操作

（3）膽道鏡取石不慎損傷膽管滋養(yǎng)血管（4）T型管管徑大于膽管管徑長期壓迫形成潰瘍（5）膽管切開處或膽管斷端止血不徹底（6）PTCD、PTC、肝活檢、膽管內操作等多見8膽道出血(hemobilia)出血部位（1）肝內膽管50%（2）肝外膽管25%

（3）膽囊25%

病理

（1）損傷：肝銳器傷、PTCD、引流管等損傷造成肝內血管分支與膽管分支貫通發(fā)生膽道出血。

（2）炎癥：膽道蛔蟲或膽結石誘發(fā)的膽管炎，可產生肝內多發(fā)小膿腫或局限性膿腫。多發(fā)于匯管區(qū)，可腐蝕門靜脈分支或肝動脈分支造成出血。

9膽道出血(hemobilia)臨床表現：與出血量及速度有關（1）大量出血：膽道出血三聯(lián)征

上消化道出血（嘔血\便血）

膽絞痛（血凝塊阻塞膽管）

梗阻性黃疸（血凝塊阻塞膽管）（2）休克：動脈出血可能性大

（3）術后病人引流管出血

（4）周期性發(fā)作（5-14天）

（5）隱性出血：無明顯上消化道出血癥狀，便潛血陽性，發(fā)生率高。

10膽道出血(hemobilia)診斷（1）病史：外傷、膽管結石、膽管炎、蛔蟲、腫瘤、肝膽手術史等。（2）肝動脈造影\腸系膜上動脈造影：診斷、定位、治療

（3）內鏡檢查：除外其他上消化道出血，可觀察十二指腸大乳頭處出血。

（4）B超、CT、MRI可提供原發(fā)病因信息。

（5）膽道探查（膽道鏡）11膽道出血(hemobilia)治療非手術治療：

（1）指征：出血量少

癥狀輕，無寒戰(zhàn)高熱、黃疸、感染性休克

病人情況不能耐受手術治療

（2）方案：輸血、補液

止血（生長抑素、去甲腎上腺素、凝血酶etc.）

抗休克

抗感染

維持膽道引流通暢12膽道出血(hemobilia)治療手術治療：

（1）指征：反復出血

出血量大，發(fā)生休克

非手術治療無自止傾向

病灶明確

（2）方案：

①放射介入法行肝動脈栓塞術，適用于肝內動脈出血。

②膽總管探查T形管引流術：切開膽總管，清除血塊，明確出血來源；引流膽道，防止膽道感染，便于術后觀察。

③肝葉動脈\固有