醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

受理編號:醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：河南省衛(wèi)生健康委員會

河南省中醫(yī)管理局填表說明本表供取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項時使用。使用藍色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實，字跡清楚。表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫?！皩W(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥笔褂媒谛《缑夤谡娌噬肷碚?。

IiIiIiIiIiIiIiII家庭地址及郵編姓名性別民族漢出生日期專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。

原執(zhí)業(yè)內(nèi)容變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容機構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由申請人承諾承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在衛(wèi)生健康行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點”、變更“主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)”（一） 《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份；（二） 申請人身份證原件和復(fù)印件；（三） 《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件；（四） 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件；（五） 近期小2寸免冠正面彩色照片3張；（六） 集中變更時，醫(yī)療機構(gòu)需出具申請注冊人員情況匯總表;二、 變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一） 《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份；（二） 申請人身份證原件和復(fù)印件；（三） 《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件；（四） 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件；（五） 近期小2寸免冠正面彩色照片2張；（六） 以下材料中的任何一種：同一類別其他專業(yè)高一層次學(xué)歷證書及原學(xué)歷證書的原件和復(fù)印件。同一類別其他專業(yè)經(jīng)三級醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)培訓(xùn)或?qū)I(yè)進修合計滿2年的考核合格證書原件和復(fù)印件。三、 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師升執(zhí)業(yè)醫(yī)師的，按醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊程序辦理。辦理時將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證收回。四、 跨類別