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Word第第頁委托書醫(yī)院類醫(yī)院類托付書格式范例

下面是我整理的醫(yī)院類托付書格式范例，盼望對大家有所關(guān)心。

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國

的確無法親自辦理病歷資料申請，特托付:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

托付人：(簽章)身份證號：

戶籍地：

受托付人：身份證號：

戶籍地：

電話：(1)(2)

年月日

托付人證件影印本受托人證件影印本

拓展閱讀：托付書范文

個人托付書

托付人：性別:身份證號:

被托付人:性別:身份證編號:

本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特托付____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對托付人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承當相應的法律責任.

托付期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

托付人:

年月日

醫(yī)院類托付書格式范本

醫(yī)院類托付書怎么寫?下面我為大家推舉優(yōu)秀的范文。

醫(yī)院類托付書格式范本一

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國

的確無法親自辦理病歷資料申請，特托付:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

托付人：(簽章)身份證號：

戶籍地：

受托付人：身份證號：

戶籍地：

電話：(1)(2)

年月日

托付人證件影印本受托人證件影印本

醫(yī)院類托付書格式范本二

患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號：xxxxx

托付人(患者本人)：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址：

與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近親屬同事伴侶其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人嚴肅托付由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被托付人的簽字視同本人的簽字。

托付人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承當。

患者簽名：(手印)年月日

受托人簽名：(手印)年月日

拓展閱讀：個人托付書

托付人：性別:身份證號:

被托付人:性別:身份證編號:

本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特托付____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對托付人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承當

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