委托書(shū)醫(yī)院類(lèi)

Word第第頁(yè)委托書(shū)醫(yī)院類(lèi)醫(yī)院類(lèi)托付書(shū)格式范例

下面是我整理的醫(yī)院類(lèi)托付書(shū)格式范例，盼望對(duì)大家有所關(guān)心。

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

的確無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特托付:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

托付人：(簽章)身份證號(hào)：

戶籍地：

受托付人：身份證號(hào)：

戶籍地：

電話：(1)(2)

年月日

托付人證件影印本受托人證件影印本

拓展閱讀：托付書(shū)范文

個(gè)人托付書(shū)

托付人：性別:身份證號(hào):

被托付人:性別:身份證編號(hào):

本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特托付____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)托付人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任.

托付期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

托付人:

年月日

醫(yī)院類(lèi)托付書(shū)格式范本

醫(yī)院類(lèi)托付書(shū)怎么寫(xiě)?下面我為大家推舉優(yōu)秀的范文。

醫(yī)院類(lèi)托付書(shū)格式范本一

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

的確無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特托付:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供之用。

此致醫(yī)院

托付人：(簽章)身份證號(hào)：

戶籍地：

受托付人：身份證號(hào)：

戶籍地：

電話：(1)(2)

年月日

托付人證件影印本受托人證件影印本

醫(yī)院類(lèi)托付書(shū)格式范本二

患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號(hào)：xxxxx

托付人(患者本人)：性別年齡

有效證件號(hào)碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：住址：

與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近親屬同事伴侶其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人嚴(yán)肅托付由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被托付人的簽字視同本人的簽字。

托付人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承當(dāng)。

患者簽名：(手印)年月日

受托人簽名：(手印)年月日

拓展閱讀：個(gè)人托付書(shū)

托付人：性別:身份證號(hào):

被托付人:性別:身份證編號(hào):

本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特托付____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)托付人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承當(dāng)