等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法學(xué)習(xí)、實(shí)踐體會

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法學(xué)習(xí)、實(shí)踐體會主題《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型從粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)、信息化管理從注重硬件建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖ㄔO(shè)加強(qiáng)服務(wù)體系整體績效—提高工作效率加強(qiáng)質(zhì)量管理體系建設(shè)—提高管理水平調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性—提高醫(yī)務(wù)人員待遇貫穿“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”章節(jié)條款分布表名稱節(jié)條款重點(diǎn)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性6334第二章醫(yī)院服務(wù)8385第三章患者安全10264第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2737927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5532第六章醫(yī)院管理111076合計(jì)6663648重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)具備單項(xiàng)否決作用結(jié)果表達(dá)方式ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDC

PD

Ｐ或全無獲得通過的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別各條標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到48條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級B級A級C級B級A級甲等≥95%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%新標(biāo)準(zhǔn)、新方法總體思路

1.整體性、系統(tǒng)性全面了解醫(yī)院運(yùn)行情況追蹤檢查方法，變“點(diǎn)”為“網(wǎng)”重點(diǎn)檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題新標(biāo)準(zhǔn)、新方法總體思路2.隨機(jī)性、全面性檢查科室隨機(jī)選取必須保證每一個(gè)病房、科室都達(dá)標(biāo)每個(gè)條款一追到底，難以弄虛作假新標(biāo)準(zhǔn)、新方法總體思路3.PDCA

在檢查中充分體現(xiàn)

重點(diǎn)是分析、整改、效果、落實(shí)

60%項(xiàng)目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進(jìn)4.很多項(xiàng)目都可在一個(gè)科室或病房內(nèi)查完新標(biāo)準(zhǔn)、新方法總體思路四方面：管理、醫(yī)療、藥物、護(hù)理綜合細(xì)則分類章、節(jié)、條、款重在每一款落實(shí)評審宗旨：以病人為中心以安全為主線檢查對核心制度的落實(shí)、掌握、知曉護(hù)理組重點(diǎn)檢查章節(jié)

第三章患者安全

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)—全部內(nèi)容檢查包括以下四個(gè)維度自我評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)社會評價(jià)檢查步驟查看部門文件、材料等依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室特殊科室檢查進(jìn)一步檢查核實(shí)匯總檢查結(jié)果追蹤法實(shí)例1.同工同酬2.規(guī)劃計(jì)劃3.不良事件4.藥品基數(shù)5.績效考核6.彈性排班7.輸血反應(yīng)8.……檢查方法：傳統(tǒng)法、追蹤法、訪談法提問、訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)科主任、醫(yī)生3.護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士4.護(hù)理員、清潔工5.病人、家屬提問、訪談內(nèi)容護(hù)士長：計(jì)劃、人員情況、排班、績效、培訓(xùn)等護(hù)士：分管病人情況（六知道、護(hù)理措施、?？谱o(hù)理）優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況（責(zé)任制護(hù)理等）培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案等科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作等病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等細(xì)節(jié)管理藥品物品管理

基數(shù)藥、毒麻藥、搶救車、冰箱數(shù)量、登記、交接、簽字、規(guī)范無菌物品、一次性物品、廢物處理2.儀器設(shè)備管理各種儀器使用說明書、檢修時(shí)間如冰箱檢修及測溫記錄3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理、按能級分管病人院領(lǐng)導(dǎo)及各部門支持，解決支持系統(tǒng)中問題以病人為中心，動(dòng)態(tài)調(diào)配，管理科學(xué)有效工作質(zhì)及量與績效、晉升、評先、評優(yōu)掛鉤有與優(yōu)質(zhì)護(hù)理相結(jié)合的護(hù)士培訓(xùn)和考核方案細(xì)節(jié)管理4.責(zé)任制護(hù)理落實(shí)護(hù)士不應(yīng)做非護(hù)理性工作患者護(hù)理級別與病情相符責(zé)任護(hù)士全面知曉分管患者情況生活護(hù)理工作不依靠家屬、護(hù)工患者對護(hù)理工作滿意度及感受每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)量細(xì)節(jié)管理5.護(hù)士崗位管理細(xì)節(jié)管理崗位管理規(guī)定崗位設(shè)置崗位說明書崗位工作標(biāo)準(zhǔn)崗位考核崗位績效崗位技術(shù)要求護(hù)士知曉崗位職責(zé)6.人員管理細(xì)節(jié)管理護(hù)士招聘、晉升、調(diào)配護(hù)理管理人員考核情況護(hù)理員管理：培訓(xùn)考核醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士庫的情況7.?？谱o(hù)士培養(yǎng)及使用細(xì)節(jié)管理?？谱o(hù)士培養(yǎng)及數(shù)量臨床分布及使用情況工作職責(zé)及發(fā)揮作用PDCA在檢查中的體現(xiàn)跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發(fā)生→原因分析→整改措施→效果數(shù)據(jù)↓患者滿意度滿意度低→分析原因→整改措施→滿意度↑發(fā)生火險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案提問員工→如何處理→培訓(xùn)→計(jì)劃→簽到→效果重點(diǎn)科室急診室：搶救物品藥品、各班職責(zé)、病人交接、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、考核等手術(shù)室：藥品管理、流程、核對制度、預(yù)案、培訓(xùn)、考核等供應(yīng)室：各崗職責(zé)、緊急預(yù)案、流程、監(jiān)測、培訓(xùn)、考核等重點(diǎn)科室ICU：布局、設(shè)施、人力、職責(zé)、評分等兒科：床護(hù)比、消毒隔離、培養(yǎng)結(jié)果等透析：責(zé)任制落實(shí)、工作排班、職責(zé)等放射等：護(hù)士職責(zé)、各種規(guī)范、搶救車等關(guān)注的問題分級護(hù)理：符合病情、醫(yī)護(hù)共同確定績效方案：征求意見、網(wǎng)上公示、護(hù)士知曉應(yīng)急預(yù)案：有培訓(xùn)、有演練、能知曉護(hù)士配比：普通病房、ICU、手術(shù)室等護(hù)士培訓(xùn)：安全、案例分析、心理培訓(xùn)手衛(wèi)生：實(shí)地檢查落實(shí)情況……關(guān)注的問題帶★的項(xiàng)目“一票否決”