拉氏菌病的局部治療進(jìn)展

拉氏菌病的局部治療進(jìn)展

馬鞭草是皮膚正常菌的之一，也是條件菌。該菌僅因促進(jìn)感染而起作用，如油性皮膚、出汗過多、遺傳和免疫缺陷?，F(xiàn)在，不僅是細(xì)菌的起源，還有母系祖先的起源。馬拉色菌屬分為7個(gè)種,即糠秕馬拉色菌(M.furfur)、球形馬拉色菌(M.globosa)、鈍形馬拉色菌(M.obtusa)、厚皮馬拉色菌(M.pachydermatis)、限制性馬拉色菌(M.restricta)、斯洛菲馬拉色菌(M.slooffiae)和合軸馬拉色菌(M.sympodialis)。其中,除厚皮馬拉色菌外,其余6種均有嗜脂性特征。1846年,Eichstedt最早在花斑癬的皮損中發(fā)現(xiàn)了酵母細(xì)胞和菌絲,從此,人們開始關(guān)注此病原菌與皮膚病的關(guān)系。馬拉色菌屬主要相關(guān)皮膚病有花斑癬,糠秕孢子菌毛囊炎、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎等。馬拉色菌屬主要相關(guān)皮膚病的治療包括全身治療和局部治療,全身治療可口服酮康唑、伊曲康唑、氟康唑等;局部治療可外用二硫化硒、巰氧吡啶鋅、聯(lián)苯芐唑、克霉唑、氟康唑、酮康唑、特比萘芬等。一、局部治療的方法花斑癬是一種由馬拉色菌引起的慢性淺表性真菌病,發(fā)病部位常見于軀部、頸部、前臂?；ò甙_是由親脂性的馬拉色菌在易感因素作用下從芽孢相轉(zhuǎn)為菌絲相。外因有高溫和較高的濕度,這就是花斑癬在熱帶地區(qū)較常見的原因。內(nèi)因是油性皮膚、多汗、遺傳因素、皮質(zhì)類固醇治療和免疫缺陷。局部治療花斑癬有很多的方法,如丙二醇、酮康唑香波、巰氧吡啶鋅香波、二硫化硒和局部抗真菌藥。對(duì)一些較難治的病例,短期用氟康唑或伊曲康唑是有效和可耐受的,預(yù)防性治療可避免復(fù)發(fā)。對(duì)于花斑癬,有一些有效的局部治療方法,然而,對(duì)于大面積的皮膚感染局部用抗真菌藥治療是困難的,對(duì)于這種情況花斑癬系統(tǒng)用藥可能更容易。Kose等報(bào)道將伊曲康唑一次給藥400mg/d和200mg/d,連用7d,對(duì)花斑癬治療的效果。他們進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、開放的臨床試驗(yàn),將50例患者分成2組:第1組24例患者給予伊曲康唑,一次用藥400mg,第2組26例患者給予伊曲康唑200mg/d,連用7d。研究結(jié)果表明,兩種治療方法在有效性和安全性方面無(wú)明顯差異(χ2檢驗(yàn),P>0.05)。Farschian等比較酮康唑和氟康唑在治療花斑癬時(shí)的不同。他們進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn),將128例花斑癬患者,隨機(jī)分為2組:第1組給予氟康唑150mg,1次/周,連用2周;第2組給予酮康唑200mg,1次/周,連用2周。研究結(jié)果表明,酮康唑和氟康唑在治療花斑癬時(shí)有相似的有效性。Savin等報(bào)道用1%特比萘芬溶液治療花斑癬有效?？凤躐R拉色菌是花斑癬的病原菌,體外試驗(yàn)時(shí)對(duì)特比萘芬較敏感,特比萘芬用于局部治療花斑癬時(shí)也有效,但口服治療卻無(wú)效。Leeming等通過特比萘芬對(duì)糠秕馬拉色菌不同亞群的體內(nèi)體外試驗(yàn)對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行研究,所有的糠秕馬拉色菌亞群局部用特比萘芬治療均被抑制,用特比萘芬口服治療時(shí),除A亞群外,其余皮膚糠秕馬拉色菌均無(wú)明顯被抑制,實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)A亞群對(duì)特比萘芬較敏感。二、糠藥物的臨床療效評(píng)價(jià)糠秕孢子菌毛囊炎常被誤診為尋常座瘡而導(dǎo)致了不必要的治療和拖延治療。Zissova等用3種常見的抗真菌藥酮康唑、伊曲康唑和氟康唑?qū)目凤蹑咦泳已?、單純頭皮糠疹和脂溢性皮炎患者身上分離到的28株糠秕馬拉色菌進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn),這3種藥物的最小抑菌濃度(MIC)分別為0.02mg/L、0.05mg/L、0.09mg/L。該研究結(jié)果與其他歐洲學(xué)者的研究結(jié)果一致,由此可推斷酮康唑在治療糠秕馬拉色菌感染方面效果優(yōu)于伊曲康唑和氟康唑。在沙特阿拉伯KingGahadHofuf醫(yī)院皮膚科對(duì)62例糠秕孢子菌毛囊炎的患者進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),患者被分為4組,給予4周的治療:(1)20例患者被給予酮康唑治療,200mg/d口服,同時(shí)給予2%酮康唑香波每日使用;(2)20例患者只給予酮康唑治療,200mg/d口服;(3)12例患者被給予1%硝酸益康唑溶液,2次/d外用;(4)10例患者被給予2%硝酸咪康唑乳膏,2次/d,外用。3、4組治療無(wú)效的患者被給予與第1組同樣的治療,所有患者給予2%酮康唑香波,2次/周,使用后都有效。研究結(jié)果表明,糠秕孢子菌毛囊炎通常發(fā)生在年輕的女性,男女之比為1∶2,平均年齡為21.5歲,最常見的部位為軀干(95%),可見丘疹、膿皰、軟疣樣皮損。后者的皮損通過真菌鏡檢可看到較多的芽孢,活檢87%患者是陽(yáng)性的。酮康唑系統(tǒng)和局部聯(lián)合給藥可使20例患者的皮損消失(100%),而僅系統(tǒng)給藥有75%清除率(15/20),局部給予益康唑和咪康唑有90%失敗(20/22),只有2例患者有改善。這些藥物治療未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。Rhie等報(bào)道用氟康唑治療心臟移植患者糠秕孢子菌毛囊炎的臨床癥狀和治療情況。心臟移植患者要接受免疫抑制治療,機(jī)會(huì)性感染如糠秕孢子菌毛囊炎的危險(xiǎn)性較高。1990年7月~10月間,有11例這種患者被診斷和治療,均為男性,平均年齡43±9歲,均接受3倍的標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療。皮膚刮片顯微鏡檢和/或培養(yǎng)鑒定不管是糠秕馬拉色菌或厚皮馬拉色菌都作為病原菌。6例患者局部使用1%的克霉唑和二硫化硒洗劑是有效的,而其余患者給予氟康唑系統(tǒng)用藥獲得滿意效果,所有的皮損在3周內(nèi)消失。研究結(jié)果表明,氟康唑治療糠秕孢子菌毛囊炎有效。三、治療下頜脂溢性皮炎的藥物聯(lián)合治療Sei對(duì)脂溢性皮炎的臨床診斷和藥物治療進(jìn)行闡述,脂溢性皮炎是以紅斑和皮脂溢出部位油膩性的脫屑為特征的疾病。該病的發(fā)病機(jī)制不明,馬拉色菌可加重脂溢性皮炎。少量的皮質(zhì)甾類治療是有效的,但很多患者會(huì)在幾天之內(nèi)復(fù)發(fā)。抗真菌劑是有效的,它可減少一定的孢子數(shù)量,使復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)。因此Sei推薦在治療脂溢性皮炎時(shí)抗真菌藥將作為首選。對(duì)于馬拉色菌引起的頭皮屑的治療,不僅要考慮抗真菌藥物的最小抑菌濃度,還應(yīng)考慮它對(duì)個(gè)體頭發(fā)的生物利用度。Mayser等學(xué)者從這個(gè)角度出發(fā)進(jìn)行了頭發(fā)纖維實(shí)驗(yàn),他們從10例受試者身上取得頭發(fā)放在不同的洗發(fā)劑中孵育5min,然后用自來(lái)水漂洗1min,使其干燥,將200根1cm長(zhǎng)的頭發(fā)放在橄欖油培養(yǎng)基,接種合軸馬拉色菌或球形馬拉色菌(5×103CFU/ml),通過18d的培養(yǎng)觀察其生長(zhǎng)情況。研究結(jié)果表明,1%climbazole通過抑制馬拉色菌的生長(zhǎng)減少了頭皮屑的產(chǎn)生。Pierard等進(jìn)行一個(gè)關(guān)于酮康唑和丙縮強(qiáng)羥凝膠聯(lián)合治療面部脂溢性皮炎的雙盲、對(duì)照研究,將18例有面部脂溢性皮炎的患者分別用2%酮康唑和0.5%丙縮強(qiáng)羥無(wú)水凝膠(9例)或用不含藥物的凝膠(9例)進(jìn)行治療。藥物使用1次/d,連用3周。結(jié)果顯示,聯(lián)合療法可分別在治療第1、2、3周減輕其臨床癥狀的嚴(yán)重度。聯(lián)合治療比安慰劑治療臨床癥狀緩解較快,未發(fā)現(xiàn)任何副作用。研究表明,酮康唑和丙縮強(qiáng)羥無(wú)水凝膠有較好的耐受性,在治療面部脂溢性皮炎方面有效。Squire等比較了1.5%環(huán)吡司胺、3%水楊酸、2%酮康唑香波在治療頭皮屑、脂溢性皮炎的效果。脂溢性皮炎和頭皮屑及馬拉色菌有關(guān)是眾所周知的,其癥狀包括頭皮瘙癢和頭皮屑。環(huán)吡司胺具有抗真菌作用,水楊酸有角質(zhì)剝脫作用,有助于去除頭屑。研究結(jié)果表明,水楊酸/環(huán)吡司胺香波和酮康唑在治療頭皮屑和脂溢性皮炎時(shí)均安全、有效。Aly等也進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn),觀察環(huán)吡司凝膠治療頭部脂溢性皮炎的效果,他們將178例患者隨機(jī)分為2組,一組給予0.77%環(huán)吡司凝膠、另一組給予對(duì)照藥物,用藥方式均為2次/d,使用28d?；颊叩陌Y狀和體征(紅斑、脫屑、瘙癢、灼熱)通過0~3級(jí)(無(wú)癥狀到癥狀嚴(yán)重)的等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。研究結(jié)果表明在治療的第22、29、33天,環(huán)吡司凝膠治療組與對(duì)照組相比有75%的改善(P<0.01),29%環(huán)吡司凝膠治療組的患者對(duì)藥物有良好的耐受性,僅有輕微的副作用,最常見的是灼熱感,因此表明環(huán)吡司凝膠對(duì)于治療頭部脂溢性皮炎是有效和安全的。關(guān)于1%和2%的酮康唑香波作用的比較研究較少,Pierard等采用一個(gè)開放、隨機(jī)的平行試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)1%和2%的酮康唑在治療頭皮屑和脂溢性皮炎方面的不同。研究結(jié)果提示,2%酮康唑在減少頭皮屑和馬拉色菌菌量方面明顯優(yōu)于1%酮康唑(P<0.001)。同2%酮康唑治療相比,1%酮康唑治療脂溢性皮炎復(fù)發(fā)率低。四、皮膚和腸道真菌Nikkels等闡述了抗真菌藥在特應(yīng)性皮炎中的治療前景:特應(yīng)性皮炎是常見的慢性炎癥性皮膚病。一些皮膚上的真菌感染可能會(huì)加重特應(yīng)性皮炎,尤其是頭頸部的皮損,另外腸道的白念珠菌感染是另一個(gè)誘發(fā)因素,因此,可對(duì)有感染的特應(yīng)性皮炎患者使用抗真菌藥。早期的試驗(yàn)表明,對(duì)特應(yīng)性皮炎患者的頭頸部皮損局部使用酮康唑可減少馬拉色菌帶菌量,但并未明顯改善臨床癥狀。相反,馬拉色菌放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽(yáng)性的患者給予口服酮康唑治療后可改善臨床癥狀,降低血清IgE。一些初步的研究表明,特應(yīng)性皮炎患者口服伊曲康唑治療可減少局部使用皮質(zhì)激素類藥,特別對(duì)有頭頸部皮損者可改善其臨床癥狀,可以減少皮膚和腸道真菌感染這一特應(yīng)性皮炎的誘因,減少馬拉色菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率;而且,伊曲康唑的抗真菌作用可部分減輕瘙癢和炎癥。總之,口服伊曲康唑治療可減輕有感染的特應(yīng)性皮炎患者的臨床癥狀。為了獲得對(duì)特應(yīng)性皮炎患者較好的抗真菌治療方法,進(jìn)一步的研究將進(jìn)行皮膚表面的帶菌率,真菌的放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)測(cè)定和特定的單刺試驗(yàn)研究。Bartosik等報(bào)道用酮康唑系統(tǒng)用藥治療特應(yīng)性皮炎患者,尤其是有頭頸部皮損的患者,他們進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究,評(píng)價(jià)有馬拉色菌感染的特應(yīng)性皮炎患者口服酮康唑其免疫和臨床指標(biāo)的變化。有糠秕孢子菌特定IgE抗體的29例患者評(píng)價(jià)其血清IgE水平。15例患者給予酮康唑200mg/d,14例患者給予安慰劑均連用3個(gè)月。倍他米松作為輔助治療。結(jié)果表明:在治療組糠秕孢子菌特異IgE抗體、白念珠菌特異IgE抗體和總血清IgE都明顯下降。兩組的臨床指標(biāo)均下降,對(duì)照組局部使用類固醇的量與其癥狀改善有關(guān)。Broberg等報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的隨機(jī)研究,評(píng)價(jià)局部用抗真菌藥治療特應(yīng)性皮炎患者頭頸部皮損,對(duì)60例患者進(jìn)行了為期6周的雙盲試驗(yàn),其中53例患者對(duì)于卵圓形糠秕孢子菌皮膚單刺試驗(yàn)55%陽(yáng)性。除口服抗生素外,A組患者(26個(gè))給予咪康唑_氫化可的松乳膏和酮康唑香波,B組患者(27個(gè))給予氫化可的松乳膏和安慰劑香波。在研究開始時(shí),有83%患者卵圓形糠秕孢子菌培養(yǎng)陽(yáng)性(兩組間無(wú)顯著差異)。經(jīng)過4周治