兒童重癥哮喘課件

1兒童重癥哮喘王立波陸國平復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院哮喘的發(fā)病機(jī)理引起哮喘的危險因素炎癥氣道高反響

氣道阻塞

哮喘惡化的危險因素病癥遺傳因素環(huán)境因素哮喘病人正常人氣道炎癥過敏性炎癥氣道高反響氣道重塑哮喘病癥平滑肌功能缺陷急性炎癥慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素治療的應(yīng)答狀況時間哮喘炎癥過程BarnesPJ過敏防止接觸過敏原WHO過敏性疾治療的最正確方案醫(yī)生和患者建立長期伙伴關(guān)系脫敏治療藥物治療哮喘治療藥物的分類

抗炎性藥物

緩解氣道痙攣藥物

糖皮質(zhì)激素?受體激動藥

抗白三烯藥M受體阻滯藥

細(xì)胞膜穩(wěn)定藥

茶堿類藥物

抗組胺藥哮喘治療的全身使用GCS局部ICS的特點高呼吸道局部活性低全身生物活性藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼縮松100-200100-200250-500100-200500–750>200–400>200–400>500-1000>200-500>750–1250>400>400>1000>500>1250β2受體沖動劑

起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅M膽堿能受體拮抗劑與β受體沖動劑合用可相互增強(qiáng)療效，如異丙托溴銨，一般不單用應(yīng)用較大劑量β2沖動劑不良反響明顯，可換此類藥物，尤其是夜間哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持續(xù)霧化吸入。氣霧吸入后5分鐘左右起效，約30分鐘作用達(dá)峰值，維持4-6小時磷酸二酯酶抑制劑-茶堿強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、擴(kuò)氣管重癥〔24小時內(nèi)未用〕：首劑4-6mg/kg，維持，有效濃度5-15ug/ml注意毒副作用：心率與心律，嘔吐全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“肝臟首過效應(yīng)〞失活霧化吸入藥物微粒大小對氣道沉積及臨床療效的影響微粒大小無臨床效果被機(jī)體吸收代謝>5mm可獲得理想

臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收產(chǎn)生全身副作用2-5mm<2mm臨床影響

沉積部位口咽大中小

支氣管毛細(xì)支氣

管及肺泡有效藥物微粒適用于直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)的藥物：如胰島素各種裝置的適用年齡種類適用年齡pMDI(氣霧劑)9歲以上pMDI+儲霧罐面罩嬰幼兒D.P.I(干粉劑)都保(Turbuhaler)6歲以上準(zhǔn)納器4歲以上碟劑(Diskhaler)6歲以上旋轉(zhuǎn)劑(Spinhaler)6歲以上Nebulizer(霧化器)噴射霧化（jetnebulizer）各種年齡超聲霧化各種年齡哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘呈急性重度發(fā)作(PEFR<50%預(yù)計值)對吸入2受體沖動劑反響差〔PEFR增加<10%〕持續(xù)時間長(12小時以上)急性重癥哮喘 危及生命的哮喘發(fā)作、并且對常規(guī)治療反響較差、需要急診或住院治療的哮喘。出現(xiàn)以下一種或多種病癥 心率、呼吸頻率增快，語言斷續(xù)或不能說話 輔助呼吸肌運(yùn)動 動脈血氧飽和度＜91%-92% 奇脈〔吸氣時收縮壓較呼氣時降低＞20mmHg〕 氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)＜50%預(yù)測值

EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

病理根底 1.嚴(yán)重的支氣管痙攣

2.過度的粘液分泌

3.明顯的粘膜水腫

4.廣泛的氣道炎癥扭轉(zhuǎn)這些因素是重癥哮喘成功的關(guān)鍵誘發(fā)因素1.長期用β受體沖動劑，未進(jìn)行抗炎治療2.吸入大量的過敏物質(zhì)3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.強(qiáng)烈理化因子的激發(fā)5.脫水引起氣道分泌物枯燥，痰栓阻塞氣道6.伴有各種并發(fā)癥高危因素曾經(jīng)有嚴(yán)重哮喘發(fā)作，需要氣管插管和機(jī)械通氣在過去1年，曾經(jīng)因哮喘發(fā)作而住院或急癥處理現(xiàn)在正在使用或剛停用口服糖皮質(zhì)激素近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素過分依賴于吸入2受體沖動劑急重癥哮喘的重要特征肺過度充氣過度充氣彈性回縮力↓胸廓外向彈力↑氣流受限聲門狹窄解剖因素分泌物↑粘膜水腫動態(tài)壓縮臨床類型突發(fā)起病型3小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作主要為支氣管痙攣，支擴(kuò)藥能迅速緩解粘膜下大量中性粒細(xì)胞浸潤，氣道分泌物少觸發(fā)因素：暴露高濃度過敏物或刺激物，使用受體阻滯劑緩慢起病型進(jìn)行性氣道壁炎癥，分泌物聚積，支氣管痙攣未經(jīng)適當(dāng)治療，伴感染、過敏、刺激物吸入血氣分析Stage1氣道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2V/Q比例失調(diào) PaO2 PaCO2 pHStage3肺泡通氣下降 PaO2 PaCO2 pHStage4呼吸衰竭 PaO2 PaCO2

pHwood臨床評分標(biāo)準(zhǔn)工程 0分1分 2分1.PaO2(kPa)或9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2SaO2或93~100%inair<93%inair<93%in40%O2發(fā)紺未發(fā)紺發(fā)紺明顯發(fā)紺 2.呼氣音正常不對稱減弱或消失 3.輔助呼吸運(yùn)動無 中度 極度費力 4.喘鳴音無 中度 明顯 5.腦功能 正常 嗜睡或煩躁 昏迷 ≥5分為呼吸功能不全;≥7分伴PaCO2>8.7kPa為呼吸衰竭呼吸微弱，面部青紫，不能平臥哮鳴音明顯減弱或消失心動過緩或血壓下降意識混亂或昏迷PEF低于最正確值的33%當(dāng)PaCO2正?；蛏撸琍aO2＜60mmHg，且吸氧無明顯改善，PH下降致命性哮喘

〔危及生命的哮喘，lifethreateningasthma〕脆性哮喘

脆性哮喘(brittleasthma,BA)20年前已經(jīng)提出該病,近年來受到廣泛的重視"Ayres和Miles等主張把BA分為2類:I型脆性哮喘:積極治療,仍有持續(xù)性大幅度PEF變異為特征的反復(fù)哮喘發(fā)作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情況下,突然出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作1.呼吸衰竭2.自發(fā)性氣胸3.電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡4.肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥5.肺氣腫、肺源性心臟病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、氣道阻塞并發(fā)癥哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療

2004中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會氧療持續(xù)霧化吸入β2受體沖動劑靜滴糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍靜滴氨茶堿靜脈滴注硫酸鎂靜脈β2受體沖動劑；腎上腺素霧化吸入抗膽堿藥，口服白三烯拮抗劑維持水電解質(zhì)和酸堿平衡〔7.1〕，防治并發(fā)癥和病情惡化缺氧不能糾正，出現(xiàn)酸血癥，進(jìn)行機(jī)械通氣治療方法32初始病情評估病史、體檢、檢查結(jié)果(聽診、輔助呼吸肌的活動、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動脈血氣分析和其它檢查)起始治療吸入短效2激動劑，通常采用霧化法，每20min吸入一個劑量，共1h吸氧使氧飽和度90%(兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重，可全身用糖皮質(zhì)激素禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評估需要時重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等中度發(fā)作PEF為預(yù)計值或個人最正確值的60%～80%體檢：中等度病癥、輔助呼吸肌活動每60min霧化吸入2沖動劑和抗膽堿能藥物考慮使用糖皮質(zhì)激素持續(xù)治療1～3h，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作PEF<預(yù)計值或個人最正確值的60%體檢：靜息時病癥嚴(yán)重，三凹征病史：高?；颊咂鹗贾委煕]有改善霧化吸入2沖動劑和抗膽堿能藥物氧療全身糖皮質(zhì)激素治療考慮靜脈使用茶堿類藥物考慮靜脈使用2沖動劑考慮靜脈使用鎂劑療效良好

末次治療后療效維持60min

體檢：正常

PEF>70%

沒有呼吸窘迫

氧飽和度>90%(兒童95%)1～2h內(nèi)療效不完全病史：高危患者體檢：病癥輕～中度PEF<70%氧飽和度沒有改善1h內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：病癥嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊PEF<30%PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg離院繼續(xù)吸入2沖動劑治療多數(shù)患者可以考慮口服糖皮質(zhì)激素患者的教育：正確服用藥物檢查活動方案密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪住院治療〔高危〕霧化吸入2沖動劑，或聯(lián)合抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素氧療可考慮靜脈使用茶堿類藥物檢測PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合霧化吸入2沖動劑和抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈注射2沖動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療,必要時進(jìn)行插管和機(jī)械通氣出院如果PEF>預(yù)計值或個人最正確值的60%,并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房如果6～12h內(nèi)無改善，那么轉(zhuǎn)入ICU改善沒有改善1.噴霧吸入短效受體機(jī)動劑，第一小時每20分鐘吸入1次2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上3.靜脈用糖皮質(zhì)激素?zé)o即刻反響近期口服糖皮質(zhì)激素病情嚴(yán)重4.禁用鎮(zhèn)靜藥物初始治療第1小時每20分鐘一次，連用3次，然后每小時一次,根據(jù)喘息，逐漸延長用藥間隔。保持心率〈180次/分，無室性異位節(jié)律發(fā)生反復(fù)用藥時要監(jiān)測心血管功能和血鉀；吸入2受體激動劑吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解治療353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時間(小時)FEV1改善率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨噴射性霧化吸入用藥藥物藥品名英文名

劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次

受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼沙丁胺醇非諾特羅特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液

2ml0.5%溶液

2ml

2.5mg/ml

2ml<4歲0.25ml4~8歲0.5ml8~12歲0.75>12歲1ml>6歲0.05~0.2ml/次<4次/日<6歲50

g/kg/次<4次/日>20kg5mg/次<4次/日<20kg2.5mg/次<4次/日抗膽堿能藥愛全樂異丙托溴銨IpratropiumBromide0.025%溶液

2.5ml

<2歲0.5ml，<4次/日>2歲1ml，<4次/日腎上腺素皮下注射無條件吸入型β2受體沖動劑，或?qū)ξ胨傩Е?受體沖動劑效果不佳藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素0.01ml/kg，兒童最大不超過0.3ml/次。必要時每20分鐘一次，不能超過3次預(yù)防心血管等不良反響的發(fā)生吸氧30~50%氧濃度，濕化維持PaO260mmHg，SaO2>95%研究說明：無慢性疾病的哮喘，高氧不會導(dǎo)致呼吸抑制甲基強(qiáng)的松龍：第一次劑量2mg/kg， 然后每6小時1次，每次1mg/kg；氫化可的松：每次4-8mg/kg,每6-8小時1次地塞米松〔不首選〕：每次0.2-0.3mg/kg,每6-8小時1次病情緩解后靜脈用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，繼而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身激素的應(yīng)用指征重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài) 大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素再復(fù)發(fā)慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量〔重度慢性反復(fù)發(fā)作〕喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)〔預(yù)防腎上腺功能不全〕2-3天協(xié)助診斷7-14天開始治療時增強(qiáng)療效，加速緩解近期病癥加重5-7天口服，qd其它1).保持呼吸道濕潤 補(bǔ)液,生理維持量1-1.5倍,PH>7.1 防止環(huán)境過分枯燥2).控制感染 氣道分泌物增加、環(huán)境條件差 支原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘 大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用鎮(zhèn)靜藥物用于吸入無效的危重患兒，副作用大，現(xiàn)已少用特布他林：負(fù)荷量10

g/kg

維持量0.1

g/kg.min

直至出現(xiàn)療效或副作用異丙腎上腺素：首劑0.1

g/kg

以0.1

g/kg.min為單位逐漸加量調(diào)整至出現(xiàn)療效或副作用最大量1

g/kg.min靜脈用受體沖動劑

靜注：每次2~4mg/kg+25%GS靜脈推注

Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min

靜滴：負(fù)荷量4~6mg/kg，30分鐘內(nèi)滴入維持量每小時0.6~1mg/kg.靜滴茶堿類藥物抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管用于6歲以上，對其他平喘治療無效的患兒MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分鐘可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、面色潮紅等副作用硫酸鎂機(jī)械通氣指征：1.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難，哮鳴音和呼吸音明顯減弱2.呼吸肌極度疲勞3.血氣分析：PaO2<8kPa(60mmHg)100%O2PaCO2>6.65kPa(50mmHg)4.有并發(fā)征：氣胸，縱膈氣腫等機(jī)械通氣危重癥哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要氣管插管和機(jī)械通氣，病死率大約8%51功能殘氣量〔FRC〕增高，產(chǎn)生auto-PEEP產(chǎn)生auto-PEEP52呼吸肌疲勞肺順應(yīng)性下降V/Q比例下降低氧血癥和CO2特征變化酸堿嚴(yán)重失衡和氣道失液左右心功能受損主要病理生理53減少呼吸做功防止呼吸肌疲勞加重，減輕氧耗增加通氣，改善CO2排除和氧氣吸入去除分泌物機(jī)械通氣的目的54對哮喘藥物治療反響不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥不需要氣管插管無神志障礙NIPPV適應(yīng)證5556擴(kuò)張支氣管，降低氣道