醫(yī)改難與市場派之爭

醫(yī)改難與市場派之爭

醫(yī)療市場的供需失衡記者：去年的一件大事是10月發(fā)布了關于深化醫(yī)療體制改革的意見（意見草案）。其中有些表述較為引人注目,比如說“堅持政府主導”等,這是不是意味著在醫(yī)改問題上長時間的“兩派之爭”已經(jīng)決出了勝負,“政府派”笑到了最后。劉國恩:很明顯的一點是,無論“政府派”還是“市場派”,現(xiàn)在都還遠沒有到笑的時候,因為關乎醫(yī)改的一攬子事情都還存在著諸多問題。問題不解決,那是笑不出來的。盡管外界對醫(yī)改的“派別之爭”炒得很熱鬧,但說實在的,我自己不太關注這些。因為不論哪一“派”,都想把我國的醫(yī)改搞好,而僅僅在某個狹隘的層面上過分強調分歧和對立是沒有任何意義的。這里還要強調一點,那就是我從來也沒有說過“我反對政府主導”這句話。記者:那您對“堅持政府主導”是何種態(tài)度呢?難道您會舉雙手贊同?劉國恩:當看到《征求意見稿》中的這句話時,我也很納悶兒,感到有些事琢磨不透:堅持政府主導,到底是主導什么呢?如果是靠行政手段來主導醫(yī)療資源的配置,那毫無疑問,我會堅決反對;但如果是在加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入上加強政府主導,我還真是舉雙手贊同。其實,“堅持政府主導”是個很籠統(tǒng)的提法,掩蓋了許多具體問題。若不作具體分析就把諸多截然不同的問題摻和在一起,然后再扣上一個“堅持政府主導”的大帽子,這是很不負責任的。記者:您是說在醫(yī)改中,政府需要認清并扮演好自己的角色,該主導的自然要“當仁不讓”,不該管的也別“大包大攬”。劉國恩:就是這個意思。政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的角色無疑是極為重要的,它首先要加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入,這已成為各方面的共識。也可以說,這是所謂“政府主導”中最為重要的一個方面。除此之外,政府也要負責相關法規(guī)的制定,并通過這些法規(guī)加強監(jiān)管,理順市場關系,打破壟斷格局,建立公平有效的競爭環(huán)境,鼓勵扶持民間資本進入醫(yī)療市場,消除壟斷價格的存在條件。政府在很大程度上扮演的是一個服務者的角色,實際上,政府只需要認真做好以上這些工作就可以了,如果真的能做好,那對于我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說真的是功莫大焉。至于具體的醫(yī)療資源配置,政府就別總“惦記”著了。否則只能是“配”出更多麻煩、“管”出更多問題,因為這根本就是政府不該管也管不了更管不好的?？傊?在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上,政府絕不能“越位”,當然更不能“缺位”。記者:剛才您說過了,您堅決反對通過行政手段來配置醫(yī)療資源。那么,這么做到底會出現(xiàn)哪些問題呢?劉國恩:我先不談以行政手段配置醫(yī)療資源會出現(xiàn)哪些問題,我想先請你看一下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的某些現(xiàn)狀。我們就拿社區(qū)醫(yī)院和二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源配置情況作一個縱向的比較。照常理分析,與二、三級醫(yī)院相比,社區(qū)醫(yī)院應該是與患者接觸面更廣的醫(yī)院,這里老百姓的需求最多,其資源的配置理應更加“厚實”,但現(xiàn)實情況是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源配置頗為“寒酸”,不論人員、技術、設備還是管理,皆是如此。而越往上,醫(yī)療資源的配置越顯雄厚,呈現(xiàn)出一種極不合理的“倒金字塔”結構。很多人都說“看病難、看病貴”,我看也未必。在社區(qū)醫(yī)院,經(jīng)常是冷冷清清的,少有病人“光顧”,如果在這里就診,看病難嗎?看病貴嗎?一點也不。一邊是大醫(yī)院里“忙不過來”,一邊是社區(qū)里的很多醫(yī)院診所“乏人問津”,醫(yī)療市場供需失衡的情況已經(jīng)很嚴重。對于這種狀況,很多人歸結為老百姓就醫(yī)的不理性,非得一個勁兒地往大醫(yī)院擠。我不認同這種看法,如果說少數(shù)老百姓不理性、盲目“崇拜”大醫(yī)院還說得過去,但要說老百姓群體性地理性缺失就根本不能成立了。那么,老百姓為什么不愿去社區(qū)醫(yī)院就診呢?當然是因為這里的醫(yī)療資源配置過于薄弱而不讓人放心。顯而易見的是,我國醫(yī)療資源的配置出了大問題。是計劃經(jīng)濟體制下以行政手段從中央到地方自上而下地配置醫(yī)療資源造成了目前這種極不合理的醫(yī)療供需結構。記者:為了改變老百姓往大醫(yī)院“扎堆”的“毛病”,有些地方開始逐步提高了社區(qū)醫(yī)院的報銷比例并降低了大醫(yī)院的報銷比例,但效果好像并不明顯。劉國恩:要解決這個問題,絕非一朝一夕的事。那么多年積郁而成的“老大難”問題,怎么可能一下子“藥到病除”!我想說的是,這樣的一個舉措雖然效果還不明顯,但起碼是沿著一條正確的路徑在前行。我們不能因為一項措施短期內無法取得大的成效就徹底否定它,你得給它時間。當然,最根本的一點還是要減少行政管制、真正放開市場,允許醫(yī)療資源的自由流動,讓大量的優(yōu)質醫(yī)療資源沉到社區(qū)層面,不要老飄在上面,牽著老百姓一個勁兒地往上夠。補供方也是“排他”的“補”記者:對于政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入,各方面都沒有異議。但在“補供方”還是“補需方”的問題上,有關方面卻存在著不小的意見分歧。您是怎么看這個問題的?劉國恩:所謂的“補供方”,就是行政部門直接把錢補給醫(yī)療服務的供給方——醫(yī)療機構;而所謂“補需方”,是指把錢以醫(yī)療保險的方式補給醫(yī)療服務的需求方——老百姓。雖然同樣是“補”,但兩種不同的“補法”會產生截然不同的效果。記者:您會選擇哪一種“補法”?劉國恩:當然是“補需方”。長期以來,國家一直在“補供方”,以行政手段把錢直接補給醫(yī)療機構,在這個過程中,需方的信息并沒有很好地被納入進來。行政部門即使是考慮到了需方信息并做了詳盡的分析,但終究不能真實反映需方每時每刻的需求變化。其實,我們在這方面吃的虧已經(jīng)不少了。計劃經(jīng)濟時期,幾個人坐在辦公室里決定國民經(jīng)濟該怎么發(fā)展、資源該如何配置,根本不考慮人們的需求,現(xiàn)在的“補供方”仍或多或少地帶有這種思維定勢。而且,“補供方”還有一個很大的問題。要知道,行政部門在“補”的時候,并不是“一碗水端平”的,瞧著順眼的自然就會“補”得多一些。醫(yī)療機構為了多“討”點補貼,就必須得討好上級行政部門,于是,這里面就會有一些亂七八糟的東西。記者:要是“補需”,有些人可能就會問了,不對醫(yī)療機構進行“補貼”,那醫(yī)療機構還要不要引進人才、還要不要更新設備、還怎么增加醫(yī)療服務的供給能力呢?劉國恩:其實說到底,“補需方”也就是在“補供方”,只不過是繞了一個彎兒而已,但是,這個“彎子”是必須要去“繞”的。國家以醫(yī)療保險的方式把錢“補”給每一個人,每個人手上都有一張醫(yī)療卡。老百姓在醫(yī)療機構接受了醫(yī)療服務,就可以通過刷醫(yī)療卡來埋單。這么一來,國家“補”給老百姓的錢最后還不是“刷”給了醫(yī)療機構?因此,醫(yī)療機構是不用擔心沒錢來進一步增加醫(yī)療服務的供給能力的,但這里有個前提,那就是醫(yī)療機構得能夠保證老百姓會來接受醫(yī)療服務。怎么保證?再把眼睛盯著上面靠“討好”行政主管部門恐怕就不好使了,這時候需要“討好”的就該是患者了。在同諸多醫(yī)療機構的市場競爭中,怎樣才能“脫穎而出”更好地“討好”患者呢?只能靠醫(yī)療服務質量說話了。問題的關鍵:被提出要提高醫(yī)生待遇記者:您說過,就工資水平來講,醫(yī)生應相當于公務員。您這是在為醫(yī)生的待遇不高“鳴不平”嗎?劉國恩:這里所說的醫(yī)生待遇,是不包括某些醫(yī)生的“灰色收入”在內的,這是我們討論的前提。說實話,我覺得醫(yī)生的待遇與他們的勞動價值比起來,確實是太低了。我曾經(jīng)說過,僅就工資水平而言,醫(yī)生至少應相當于公務員,但現(xiàn)在看來,醫(yī)生的工資水平連公務員的都無法達到。最近,有一次出差,我碰見四川茂縣縣醫(yī)院的一個腦外科醫(yī)生,他在這所醫(yī)院工作了25年,是名副其實的“第一把刀”,但他現(xiàn)在拿多少錢呢?工資加獎金一共是2500多塊錢,再無其他,而當?shù)赝瑯庸ぷ髂晗薜墓珓諉T工資已經(jīng)是3000多塊。他做一臺腦顱手術的手術費只有10塊,而手術之前替病人剃頭的師傅卻能拿到20塊。醫(yī)生待遇完全不能體現(xiàn)自己的勞動價值是一件很危險的事,這就像一條導火索,可能會引爆很多問題。在目前的體制下,醫(yī)生拿著遠不能體現(xiàn)自己價值的行政管制下的工資是何種心情?他還有多大的動力在這個行業(yè)里去釋放自己的工作熱情?于是,我們看到了很多好醫(yī)生無奈之下紛紛離開了這個行業(yè)。眾多醫(yī)生紛紛改行,這將給立志從醫(yī)的人樹立什么“榜樣”?面對如此“前車之鑒”,學生們還想學醫(yī)嗎?還敢學醫(yī)嗎?將來中國最優(yōu)秀的人才都不愿意去當醫(yī)生,這才是真正可悲、真正可怕的。記者:現(xiàn)在社會上很多人都在指責醫(yī)生吃回扣、拿紅包,醫(yī)德低下,對此您怎么看?劉國恩:既然“陽光工資”不靠譜,那就只能靠“灰色收入”來填補。有些醫(yī)生之所以可恨,在很大程度上都是被“逼”出來的。一味地指責、謾罵沒有意義,切實提高醫(yī)生待遇才是關鍵。相關部門雖早已意識到了這個問題的嚴重性,但令我感到荒唐可笑的是,他們不從“根”上去找問題、卻主張通過進一步加強行政管制來“打壓”吃回扣、拿紅包現(xiàn)象。這就好比一個人發(fā)燒了,不去探尋病因,卻反而找來一塊冰放在額頭上退燒,到最后燒可能退下去了,人同時也完蛋了。如此違反人性一味去進行行政管制,注定將與其初衷背道而馳。記者:您反復提到要提高醫(yī)生待遇。然而這談何容易,一味地靠加大財政補貼嗎?劉國恩:正如你所說的,要提高醫(yī)生待遇,加大財政補貼是毫無疑問的,但純粹靠國家把醫(yī)院“包養(yǎng)”起來也是絕無可能的。提高醫(yī)生待遇,固然有相當難度,但如果能夠換一種思路,問題解決起來也許就會容易得多?，F(xiàn)在醫(yī)生“挨罵”,很大程度上是扮演了一個“替罪羊”的角色,實際上真正該擔負“罪責”的是把醫(yī)生牢牢拴住不許其自由流動的行政制度。記者:您說的從“根”上解決問題的新思路就是允許醫(yī)生自由流動嗎?劉國恩:確切地說,應該是由市場的供需來決定“醫(yī)生”這一資源的配置,我國目前的情況是不允許醫(yī)生自由流動?，F(xiàn)在醫(yī)生的兜里揣著兩個本本:一個是藍本本,一個是紅本本。藍本本是一個資質的證明,是一個技術門檻;而紅本本是一種行政的約束,將醫(yī)生牢牢拴在一家醫(yī)院,醫(yī)生只能在這里行醫(yī),而不能去別的地方行醫(yī)。在我看來,第一個本本是必不可少的,而第二個本本則是毫無必要的。在許多發(fā)達國家,醫(yī)生既可以在大醫(yī)院上班,又可以開辦自己的社區(qū)診所。這么一來,醫(yī)生不僅增加了自己的收入,也能夠服務更多的病人,在更好地實現(xiàn)自己價值的同時,也能得到社會的廣泛尊重。還是以前面茂縣縣醫(yī)院的那位腦外科醫(yī)生為例,如果他能在社區(qū)開辦一家自己的診所,同樣的品牌、同樣的技術,又因為社區(qū)有龐大的需求,他的診所一定能吸引不少患者,如此一來,一些無需做手術的患者就不用到縣醫(yī)院去排長隊了。方便了患者的同時,這位醫(yī)生的價值也得到了更好的體現(xiàn),他的月收入可能就不是2500元了,25000元都是有可能的。這么一來,他還會轉行嗎?他還會喪失工作激情嗎?這時候,“榜樣”就能真正帶個好頭了?？梢韵胂?將來會有越來越多的人加入到醫(yī)生這個行業(yè)里來,從而大大增加醫(yī)療資源的供給,供給一增加,醫(yī)療服務的價格必然就會降下來,到時候,還會“看病難、看病貴”嗎?只有允許醫(yī)生自由流動、減少徒勞無益的行政管制,醫(yī)療市場上的供需矛盾才能逐步緩和,醫(yī)患之間也才能和諧。管理體系和配套政策都不統(tǒng)一,民營醫(yī)療機構的生長現(xiàn)狀記者:在我國的醫(yī)療體系中,公立醫(yī)療機構顯得頗為“壯大”,而民營醫(yī)療機構卻很是“寒酸”,為什么我國的社會資本不愿意涉足醫(yī)療衛(wèi)生領域呢?劉國恩:我國目前有18000多家醫(yī)療機構,公立醫(yī)療機構占到了90%以上,民營醫(yī)療機構確實顯得“勢單力孤”。但我并不認為是社會資本不愿意涉足,我覺得他們是顧慮太重。一方面,我國的總體醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然遠遠供不應求,醫(yī)療服務市場發(fā)展空間巨大;另一方面,那么多的社會資本在急于尋找更好的投資機會,而醫(yī)藥行業(yè)的投資回報率又是極高的,不僅在中國是這樣,放眼全球,也皆是如此。僅此一點,精明的投資人絕不會看不出來。但兩者為什么偏偏就沒能順順利利地走到一塊去呢?只有一個解釋,那就是在市場準入或者相關政策的制定上出了問題。記者:現(xiàn)在的民營醫(yī)療機構好像都不怎么“景氣”。劉國恩:在目前的條件氛圍下,民營醫(yī)療機構不景氣是很正常的,要是很紅火反而倒有些不能理解了。也許相關政策并沒有白紙黑字地寫明不許社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領域,但可以想到的是,相關部門在市場準入方面對社會資本的限制還是比較苛刻的。少數(shù)社會資本費盡九牛二虎之力進到醫(yī)療衛(wèi)生領域時已經(jīng)是“遍體鱗傷”了,生存空間的嚴重擠壓更讓他們“雪上加霜”,現(xiàn)在有幾家民營醫(yī)療機構能躋身于“定點醫(yī)?！钡男辛心?目前有很多人指責民營醫(yī)療機構搞虛假宣傳,夸大療效,與坑蒙拐騙無異。我并不否認這些,但并不能因此就徹底將民營醫(yī)療機構“一棒子打死”。我們不僅要知其然,更要知其所以然。準入門檻定得很高、生存空間又被嚴重擠壓,如此“夾縫里求生存”,沒有肥沃的土壤,也沒有充足的陽光和水分,還指望它能茁壯成長為堂堂正正的參天大樹,這