慢性化膿性中耳炎的發(fā)病機(jī)制及藥物治療

慢性化膿性中耳炎的發(fā)病機(jī)制及藥物治療

慢性化膿性中耳炎（cso）是指中耳粘膜、骨膜或骨膜以下的慢性化膿性炎癥。臨床上，耳內(nèi)有長(zhǎng)期間歇性或持續(xù)的膿、鼓膜穿刺或聽(tīng)力損失。全世界范圍內(nèi),不分國(guó)界及種族,許多人都不同程度地受著慢性化膿性中耳炎的折磨,嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量。慢性化膿性中耳炎的發(fā)病主要由急性化膿性中耳炎治療不當(dāng)、遷延而致,而鼻炎、鼻竇炎及慢性咽炎、嬰幼兒免疫功能低下及嬰幼兒咽鼓管解剖因素等可導(dǎo)致急性中耳炎遷延不愈及慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作。同時(shí)隨著鼓膜通氣管的廣泛應(yīng)用而出現(xiàn)的并發(fā)癥也增加了慢性化膿性中耳炎的發(fā)病。慢性化膿性中耳炎國(guó)內(nèi)一直沿用“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”這種分類方法;雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)曾將中耳膽脂瘤單獨(dú)列為一種疾病(2004年的西安會(huì)議),但由于膽脂瘤的發(fā)病和發(fā)展過(guò)程中可能合并細(xì)菌的感染,可具有慢性化膿性中耳炎的重要特征,因此又有“伴有膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”和“不伴有膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”之分。各型中耳炎的病理生理特征存在差異,對(duì)其處理也不同。其治療原則可歸納為控制感染,通暢引流,清除病灶,恢復(fù)聽(tīng)力,消除病因。1.反復(fù)感染等可變性麻黃慢性化膿性中耳炎多由急性中耳炎未得到徹底有效的治療,或治療不及時(shí)而導(dǎo)致,引起上呼吸道的反復(fù)感染等病灶如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎,或由于鼓膜置管后感染及各種傳染病導(dǎo)致的全身或局部抵抗力下降等原因都會(huì)造成中耳炎長(zhǎng)期不愈,演變成慢性化膿性中耳炎。針對(duì)其根本病因,如治療慢性鼻竇炎或慢性扁桃體炎,及提高機(jī)體免疫力等均對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療起到了關(guān)鍵作用。2.采用氨基糖苷類藥物包括局部用藥和全身用藥。藥物治療可起到控制感染,達(dá)到干耳等目的,為手術(shù)治療起到鋪墊作用。針對(duì)持續(xù)性中耳流膿的患者(不伴有膽脂瘤),合理的藥物治療可以盡快控制感染,達(dá)到干耳等目的。局部用藥主要包括抗生素、3%雙氧水等。耳內(nèi)膿液較多時(shí),先用3%雙氧水清洗外耳道,再用抗生素耳浴。目前已有循證依據(jù)證明局部的喹諾酮類藥物的應(yīng)用在短期內(nèi)治療慢性化膿性中耳炎是最有效的。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道口服抗生素(如環(huán)丙沙星)與局部消毒劑(硼酸乙醇)應(yīng)用在治療效果上有著相同的作用,尤其喹諾酮類抗生素的價(jià)格較高,因此不建議慢性化膿性中耳炎患者常規(guī)全身用藥。氨基糖苷類藥物具有不可逆性的耳毒性,已有文獻(xiàn)明確提出慶大霉素和妥布霉素具有前庭毒性,新霉素、卡那霉素和阿米卡星等藥物均具有耳蝸毒性,在藥物使用后約有2%～5%的患者會(huì)出現(xiàn)永久性聽(tīng)力下降等癥狀,因此在許多國(guó)家已把該類藥物作為治療中耳炎的禁忌類藥物,但仍有一些發(fā)展中國(guó)家考慮到了該類藥物的低價(jià)格及高效性,繼續(xù)在作為一線藥物治療各類相關(guān)疾病,如肺結(jié)核等;所以在使用氨基糖苷類藥物時(shí)要權(quán)衡利弊,盡量避免出現(xiàn)耳聾、眩暈等并發(fā)癥。目前臨床上局部使用較多的抗生素有氧氟沙星滴耳液、諾氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、復(fù)方氯霉素液等。喹諾酮類滴耳劑(如氧氟沙星滴耳液)由于其高效性及安全性,已成為中耳炎患者的常規(guī)用藥。在用藥前,最好清洗耳道,可用雙氧水洗滌,也可用吸引器吸凈耳道及鼓室內(nèi)的膿液。抽吸洗耳時(shí)應(yīng)避免損傷鼓室黏膜和耳道皮膚,避免反復(fù)碰觸錘骨柄。抽吸洗耳的目的是避免膿液潴留,使抗生素及殺菌劑與病變組織充分接觸,從而達(dá)到最佳的療效。若慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作,出現(xiàn)了全身癥狀,應(yīng)聯(lián)合口服或靜脈使用抗生素。在局部用藥前也可以先進(jìn)行患耳膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),按藥敏情況針對(duì)性地選用抗生素滴耳液。3.改良特性及手術(shù)條件慢性化膿性中耳炎除了耳流膿、聽(tīng)力下降等癥狀造成了患者生活質(zhì)量的下降外,更為嚴(yán)重的是若不積極治療可出現(xiàn)顱外及顱內(nèi)并發(fā)癥,如外周性面癱、迷路炎、硬腦膜外膿腫、耳源性腦膜炎及腦膿腫等,危害著患者的生命。手術(shù)治療是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段。慢性化膿性中耳炎單純型在合理的藥物治療后,中耳炎癥已完全吸收,遺留鼓膜緊張部中央性穿孔,病史時(shí)間較短者鼓膜穿孔可能自行愈合,而時(shí)間長(zhǎng)者可進(jìn)行單純鼓膜成形術(shù)。慢性化膿性中耳炎骨瘍型和伴有膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎根據(jù)病變的范圍不同,進(jìn)行手術(shù)治療的方法也存在差異,其原則是去除病變、預(yù)防并發(fā)癥、獲得干耳并盡可能地改善聽(tīng)力。單純?nèi)橥桓涡g(shù):這是一種徹底清除中耳乳突病變組織,并通過(guò)切除外耳道后上壁,使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一個(gè)永久向外開(kāi)放的空腔的手術(shù)。由于傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)主要用于清除病灶,同時(shí)對(duì)術(shù)后聽(tīng)力可造成很大的影響,目前除了全聾或接近全聾的膽脂瘤型中耳炎患者實(shí)施該手術(shù)外,一般均進(jìn)行改良乳突根治術(shù),術(shù)中保留殘余鼓膜、聽(tīng)骨、鼓室黏膜和咽鼓管黏膜,為二期聽(tīng)力重建術(shù)提供了條件。乳突根治加鼓室成形術(shù):這是目前治療慢性化膿性中耳炎(伴膽脂瘤或不伴膽脂瘤)的主要手術(shù)方式。分為保留外耳道后壁(完壁式)的乳突根治鼓室成形術(shù)和切除外耳道后壁(開(kāi)放式)的乳突根治鼓室成形術(shù)。完壁式鼓室成形術(shù)是在清除病灶的基礎(chǔ)上保留了原有的外耳道結(jié)構(gòu),同時(shí)進(jìn)行鼓室成形術(shù),又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)(combinedapproachtympanoplasty,CAT)。完壁式手術(shù)適用于非膽脂瘤型中耳乳突炎或乳突氣化良好的膽脂瘤型中耳炎。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)后可獲得接近正常解剖和功能的中耳構(gòu)造和原形外耳道。缺點(diǎn)是該技術(shù)難度較大,技術(shù)熟練是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,如果術(shù)中病變切除不徹底,可導(dǎo)致手術(shù)失敗,或者因咽鼓管功能不良導(dǎo)致手術(shù)失敗(膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā))。因?yàn)橥瓯谑绞中g(shù)比開(kāi)放式手術(shù)膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)大的多,尤其是兒童膽脂瘤患者(其咽鼓管的功能障礙的可能性更大),因此有學(xué)者認(rèn)為膽脂瘤型中耳炎尤其是兒童患者,不推薦行完壁式手術(shù),建議做開(kāi)放性手術(shù)。開(kāi)放式鼓室成形術(shù),又稱為改良乳突根治鼓室成形術(shù)。適用于病灶比較廣泛的膽脂瘤性中耳炎或慢性中耳乳突炎,而采用完壁式鼓室成形術(shù)不易成功的。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是病變?nèi)菀浊谐龔氐?不易造成膽脂瘤殘留。缺點(diǎn)是外耳道正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞,遺留一個(gè)大的乳突腔。分期鼓室成形術(shù):無(wú)論是完壁式技術(shù)或開(kāi)放式技術(shù),遇有下列情況,原則上延期行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。鼓膜張肌腱與錘骨頸脫離或錘骨柄缺失,新形成的鼓膜有外移脫位現(xiàn)象;鼓室內(nèi)壁黏膜大片缺失,咽鼓管黏膜水腫肥厚;鐙骨僅存足板或足板缺失,其上被膽脂瘤上皮覆蓋等。上述情況下可進(jìn)行二期聽(tīng)力重建術(shù),根據(jù)聽(tīng)骨鏈破壞的程度不同,進(jìn)行不同類型的鼓室成形術(shù)。就鼓室成形術(shù)的具體術(shù)式而言,盡管有這樣或那樣的分型方法,其基礎(chǔ)都是Wullstein(五型)的分型。即Ⅰ型:聽(tīng)骨鏈完整,兩窗功能正常,單純修補(bǔ)鼓膜。Ⅱ型:聽(tīng)骨有殘缺,一般為錘骨柄殘缺,修補(bǔ)后的鼓膜與錘砧骨相接。Ⅲ型:錘砧骨殘缺,但鐙骨活動(dòng)好,修補(bǔ)后的鼓膜與鐙骨相接。Ⅳ型:鐙骨無(wú)板上結(jié)構(gòu),底板活動(dòng)好,修補(bǔ)后的鼓膜貼于鼓岬上,形成包括咽鼓管和圓窗的小鼓室。Ⅴ型:鐙骨底板固定,半規(guī)管開(kāi)