顳骨高分辨率c在中、內(nèi)耳手術(shù)中的應(yīng)用

顳骨高分辨率c在中、內(nèi)耳手術(shù)中的應(yīng)用

內(nèi)耳手術(shù)是治療各種內(nèi)耳疾病的有效方法。它可以根治性乳突和鼓室病變，避免內(nèi)外溶出。顳骨CT是中、內(nèi)耳手術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查,可使耳科醫(yī)生了解局部病變特點(diǎn)、解剖變異、畸形等;在徹底清除病變,減少手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)治療個(gè)體化等方面有重要意義。我們將600例中、內(nèi)耳手術(shù)的顳骨CT表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病變情況作了對照分析,認(rèn)為顳骨CT提供了大量關(guān)于中、內(nèi)耳的信息,可以幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地了解與手術(shù)相關(guān)的解剖區(qū)域的病變特點(diǎn)及存在的變異。在臨床實(shí)踐中,臨床醫(yī)師應(yīng)該提高閱讀CT片的能力,根據(jù)CT表現(xiàn)制訂合理治療方案,以減少術(shù)前誤診率、減少手術(shù)并發(fā)癥,提高療效。1影像學(xué)表現(xiàn)及存在問題抽取2007年9月至2010年9月我院耳科診斷為傳導(dǎo)性耳聾的并住院經(jīng)過手術(shù)治療證實(shí)為中、內(nèi)耳病變的病例600例,對比顳骨CT影像學(xué)的表現(xiàn)與手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的具體情況,分析其診斷準(zhǔn)確率及存在的問題。CT檢查全部為本院東芝CT掃描儀進(jìn)行雙側(cè)顳骨水平位及冠狀位掃描,層厚、層間距1mm。部分作增強(qiáng)掃描。2耳炎及膽脂瘤在600接受手術(shù)治療的病例中,術(shù)前CT診斷與手術(shù)確診并不一致。術(shù)前CT診斷為慢性化膿性中耳炎有221例,診斷為膽脂瘤有319例,中耳炎后遺癥有32例,耳硬化癥有16例,中耳畸形和惡性腫瘤的12例。經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)確診慢性化膿性中耳炎(含乳突炎)有224例、膽脂瘤有302例、中耳炎后遺癥(包括鼓膜穿孔、粘連性中耳炎、鼓室硬化)有38例、耳硬化癥有24例、中耳畸形和惡性腫瘤有12例,見表1。出現(xiàn)差異的主要集中在耳硬化癥的病例,誤診為中耳炎后遺癥25例、慢性化膿性中耳炎2例,膽脂瘤1例。慢性化膿性中耳炎誤診為膽脂瘤的有5例,中耳炎后遺癥誤診為膽脂瘤的有9例。中耳畸形和惡性腫瘤則全部符合。在手術(shù)方面,24例耳硬化癥患者中,有2例面神經(jīng)行程變異,其中1例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)遮擋前庭窗,不能植入人工鐙骨不得不改變術(shù)式(圖1a);1例面神經(jīng)在前庭窗處分叉,在面神經(jīng)分叉間隙植入人工鐙骨,術(shù)后一周出現(xiàn)遲發(fā)型面癱,3周后面癱治愈。有1例中耳畸形在術(shù)中發(fā)現(xiàn)鐙骨未發(fā)育且面神經(jīng)遮擋前庭窗,不能植入人工聽骨須改變術(shù)式(圖1b)。3ct主要表現(xiàn)為骨板破壞腔顳骨CT是診斷中、內(nèi)耳疾病的重要方法,也是中、內(nèi)耳手術(shù)前的一項(xiàng)重要輔助檢查,它在臨床診斷和病例的個(gè)性化治療中起著重要作用。臨床上常常結(jié)合水平和在冠狀位一起評判。在冠狀位CT上,可以顯示鼓膜呈斜行線狀軟組織密度影,在慢性炎癥時(shí),可見其內(nèi)陷,增厚和鈣化。聽骨破壞,消失易于判斷。CT診斷膽脂瘤敏感又準(zhǔn)確,可查出小膽脂瘤,表現(xiàn)為在上鼓室、鼓竇入口、乳突邊緣清楚的骨質(zhì)破壞腔,其中充滿邊緣清楚的軟組織腫物。如果只發(fā)生在上鼓室,則主要表現(xiàn)為鼓室骨板破壞;如在鼓竇則鼓竇入口擴(kuò)大,呈圓形腔。但CT在鑒別肉芽和小膽脂瘤是常常發(fā)生困難。3.1耳硬化癥的影像學(xué)特征膽脂瘤型中耳炎的CT表現(xiàn)是中耳腔內(nèi)的軟組織團(tuán)塊陰影和周圍相鄰骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)破壞邊緣光滑,有硬化邊。通常伴有以錘、砧骨為主的聽小骨破壞、移位;骨質(zhì)破壞也可涉及腦板、乙狀竇壁、水平半規(guī)管或乳突外板皮質(zhì)骨。因?yàn)槟懼霾∽兊倪@些特點(diǎn),在臨床診斷中較為容易,漏診低。對于慢性化膿性中耳炎,CT表現(xiàn)是通常是在中耳腔內(nèi)的軟組織團(tuán)塊或高密度陰影,但不伴有骨質(zhì)破壞。由于CT不能鑒別肉芽腫和膿性積液,如果乳突或鼓竇腔發(fā)育較大,伴有肉芽增生的病變時(shí),有時(shí)會認(rèn)為是骨質(zhì)破壞而誤診為膽脂瘤型中耳炎,有一定的誤診率。本組病例術(shù)前CT診斷為膽脂瘤中耳炎的有319例,手術(shù)確診膽脂瘤型中耳炎有302例,膽脂瘤型中耳炎的CT誤診率為5.6%。耳硬化癥是一種由于骨迷路被富于血管和細(xì)胞的海綿狀骨代替了正常骨質(zhì)而引發(fā)的聽力障礙性疾病。臨床上分為鐙骨性和耳蝸性耳硬化癥。當(dāng)病灶位于前庭窗龕、鐙骨周圍時(shí)稱為鐙骨性耳硬化癥;病灶位于耳蝸區(qū)時(shí)稱耳蝸性耳硬化癥。病變通常分為活動期和成熟期?；顒悠谝卜Q為海綿化期,病理特征為骨小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)稀疏、不規(guī)則,伴隨大量血管、造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞。成熟期病灶由相對無血管、非細(xì)胞的致密骨組成。耳硬化癥活動期病灶CT表現(xiàn)為密度減低影,呈“斑點(diǎn)”狀或“弧線”樣?？梢娪陲D骨耳囊的任何部位,前庭窗前方近鼓岬部好發(fā),表現(xiàn)為前庭窗前緣“裂隙”樣和/或“杵”狀密度減低影,前庭窗形狀似“擴(kuò)大”。發(fā)生于耳蝸周圍,表現(xiàn)為“斑點(diǎn)”狀或“弧線”樣,耳蝸基底轉(zhuǎn)周圍好發(fā),范圍較大時(shí)病灶環(huán)繞整個(gè)耳蝸,呈典型“雙環(huán)征”。成熟期也稱為硬化期,病變病灶密度增高,與周圍正常骨質(zhì)不易區(qū)分,CT可表現(xiàn)為前庭窗“變窄”甚至被鈣化灶“封閉”,位于耳囊內(nèi)的病灶可表現(xiàn)為“正?！?。耳硬化癥在影像學(xué)上的診斷陽性率并不高。本組在24例僅有16例在顳骨CT掃描報(bào)告前庭窗骨質(zhì)增厚,其余均未報(bào)告發(fā)現(xiàn)異常,但事實(shí)上所有手術(shù)的24耳中均有不同程度的前庭窗鐙骨底板增厚。本組病例中耳硬化癥的CT漏診率達(dá)33.3%?？赡芘c影像科醫(yī)師對此病的認(rèn)識程度有關(guān)。影像科醫(yī)師與耳科醫(yī)師加強(qiáng)溝通有利于提高在影像學(xué)上耳硬化癥的診斷。當(dāng)然,耳硬化癥的診斷,還要結(jié)合聽覺生理和臨床體征、病史作綜合診斷,CT檢查在排它性診斷和作為手術(shù)個(gè)體化設(shè)計(jì)方面可能更具有意義。3.2術(shù)前應(yīng)了解手術(shù)方案及其術(shù)前未發(fā)現(xiàn),并注意術(shù)前因果發(fā)生的關(guān)系顳骨CT除了在診斷中起著重要作用外,在手術(shù)個(gè)體化治療中也起著重要作用。對于中耳炎后遺癥(包括鼓膜穿孔、粘連性中耳炎、鼓室硬化癥)的手術(shù)治療,術(shù)式的選擇要根據(jù)病變的范圍而有所不同。單純的鼓膜穿孔,可以僅作鼓膜修補(bǔ)術(shù)而不必開放乳突;粘連性中耳炎、鼓室硬化癥為解決聽力問題,大部分也不必開放乳突腔。而對于膽脂瘤中耳炎,必須有效地開放鼓竇、乳突等中耳結(jié)構(gòu),才能達(dá)到清除病灶防止復(fù)發(fā)的目的。這時(shí)顳骨CT檢查有利于客觀、準(zhǔn)確地了解與手術(shù)有關(guān)的重要解剖區(qū)域狀況和特點(diǎn),制定手術(shù)方案。對于沒有中耳炎病史或僅有臨床表現(xiàn)的傳導(dǎo)性耳聾的病例,手術(shù)探查中耳是有效的手段,此時(shí)必須依靠顳骨CT提供的信息設(shè)計(jì)手術(shù)方案。如耳硬化癥的患者,擬行鐙骨手術(shù)時(shí),除了全面了解鼓室、鼓竇、乳突、乙狀竇、天蓋的結(jié)構(gòu)外,考慮面神經(jīng)與前庭窗的關(guān)系最為重要,如面神經(jīng)行走變異及面神經(jīng)低位遮擋前庭窗,常常導(dǎo)致不能常規(guī)放置人工鐙骨,不得不改變術(shù)式。本組確診的24例耳硬化癥患者中,有2例面神經(jīng)行程變異。其中1例在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)遮擋前庭窗,不能植入人工鐙骨不得不改變術(shù)式;1例面神經(jīng)在前庭窗處分叉,可在面神經(jīng)分叉間隙處植入人工鐙骨。術(shù)后一周出現(xiàn)遲發(fā)型面癱,3周后面癱痊愈。中耳畸形易于診斷,但對于鼓室內(nèi)容物、面神經(jīng)的行程等,手術(shù)干預(yù)前都必須清楚了解,務(wù)求做好手術(shù)個(gè)體化設(shè)計(jì),對提高手術(shù)成功率、減少醫(yī)療糾紛非常重要。本組有1例中耳畸形的病例,在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)鐙骨未發(fā)育而且面神經(jīng)遮擋前庭窗,導(dǎo)致不能植入人工聽骨,不得不改變術(shù)式?；仡櫼陨?例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)行走變異的冠狀位CT表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)面神