徐遠(yuǎn)教授治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

徐遠(yuǎn)教授治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

糖尿病性胃輕癱（dgg）是糖尿病慢性并發(fā)癥之一。其主要特點(diǎn)是胃潴留延遲，包括胃潴留的極端延遲和胃潴留延遲引起的胃動(dòng)力障礙。2010年3月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)公布最新調(diào)查結(jié)果顯示:我國(guó)20歲以上的成年人中有9240余萬(wàn)糖尿病患者,發(fā)病率已由2002年的4.5%升至9.7%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,30%～50%的1型和2型糖尿病門(mén)診患者出現(xiàn)胃排空延遲。最新研究表明74.4%的1型糖尿病患者出現(xiàn)胃輕癱。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為29.6%～65%。病情較輕者降低生活質(zhì)量,引起抑郁或焦慮,造成血糖波動(dòng),耗費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用;重者甚至威脅病人的生命。糖尿病胃輕癱的典型癥狀為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕,通常在餐后較為嚴(yán)重。其治療處于對(duì)癥治療階段,目前主要以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物為主,長(zhǎng)期使用,易使療效變差且副作用增強(qiáng),停藥后復(fù)發(fā)率較高。1中醫(yī)病因病辨治《丹溪心法》云:“……有中氣虛弱,不能運(yùn)化精微而痞者;有痰飲不能施化為痞者;有濕土太甚、邪著心下為痞者”。認(rèn)為痞滿非誤下所致,有中氣虧虛所致的虛痞,有痰濕不能運(yùn)化所致的痰濕痞,提出痰濕致痞之機(jī)?！毒霸廊珪?shū)·痞滿》第一次將痞分為實(shí)痞和虛痞,“凡有邪有滯而痞者,實(shí)痞也;無(wú)邪無(wú)滯而痞者,虛痞也。實(shí)痞者可散可消,虛痞者,非大加溫補(bǔ)不可”?！皩?shí)痞”,是指邪滯引起的痞證,認(rèn)為多由濕熱內(nèi)阻,或寒滯脾胃,或痰食內(nèi)結(jié),或肝氣郁遏或外邪內(nèi)戀所致。治療宜以調(diào)氣機(jī),祛濕痰,通腑氣為主?！疤撈Α?是指由脾胃心腎虛衰,陰陽(yáng)氣血虧損引起的痞證。認(rèn)為多由饑飽失常,勞倦過(guò)度,脾胃虛寒,運(yùn)化無(wú)力,或心營(yíng)不足,或命門(mén)火衰所致。治療以溫補(bǔ)為主?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為糖尿病胃輕癱的病因多為飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等,臨床分虛痞、實(shí)痞。實(shí)痞多由外邪侵犯、食滯內(nèi)停、痰濕中阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)失調(diào)所致。虛痞是因脾胃氣虛,無(wú)力運(yùn)化或胃陰不足,失于濡養(yǎng)所致脾胃虛弱使中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失職而發(fā)為痞滿,治療當(dāng)以益氣健脾、升清降濁為主。印會(huì)河教授是我院著名中醫(yī)學(xué)家,他創(chuàng)立了“抓主癥”的思想。在治療脾胃病中,抓住饑不欲食或食后“還飽”,得甜、酸食物后則舒,舌苔少而乏津,脈細(xì),治療采用益胃湯加減。徐遠(yuǎn)教授師承印老,將印老思想加以發(fā)展,以加減后的益胃湯用于糖尿病胃輕癱見(jiàn)上述主癥者,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,認(rèn)為益胃湯對(duì)于胃陰不足型糖尿病胃輕癱,可顯著改善患者的癥狀。1.1養(yǎng)陰養(yǎng)陰,通胃病人主要表現(xiàn)為饑不欲食或食后“還飽”(即食時(shí)不覺(jué)飽,而食后自覺(jué)胃脘堵悶,有似食之過(guò)飽的現(xiàn)象謂之食后還飽),得甜、酸食物后則舒,無(wú)反酸?？砂槲鸽潆[隱作痛,或兼見(jiàn)口干、咽燥但不多飲,大便干燥等。舌苔少而乏津,脈細(xì)。治以益胃養(yǎng)陰。方藥以益胃湯加減。組成:生地黃10g,沙參15g,麥冬15g,玉竹10g,天花粉15g,葛根15g,枳殼10g,木香10g,旋覆花10g,厚樸15g,藿梗10g。消渴日久,氣陰不足,陰虛生內(nèi)熱,虛熱內(nèi)擾,則胃痛隱隱,或胃脘灼痛,或胃脘悶熱,口干,大便干結(jié)。胃陰不足,不能腐熟水谷,水谷不化,則胃脘脹滿,胃氣上逆,則納少,噯氣泛酸,得食則稍安。方中生地黃、麥冬,味甘性寒,功能養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥,為甘涼濡潤(rùn)益胃之上品,吳鞠通言:“復(fù)胃陰者,莫如甘寒”?！侗静荨吩啤名湺瑥?qiáng)陰益精,消谷調(diào)中,安五臟,主傷中傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦短氣,口干燥渴。玉竹、沙參味苦、甘,微寒,補(bǔ)中、養(yǎng)陰生津,以加強(qiáng)生地黃、麥冬益胃養(yǎng)陰之力,天花粉養(yǎng)陰生津,葛根味辛甘,歸脾胃經(jīng),能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升,而有生津止渴之功,《藥性論》云:治天行上氣,呃逆,開(kāi)胃下食。葛根與生地黃、天花粉共用可增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效,枳殼辛行苦降,善破氣消痞、消積導(dǎo)滯,作用較枳實(shí)緩和。木香辛行苦泄溫通,為行氣要藥,健脾佳品,又因其氣芳香能醒脾開(kāi)胃,可減輕補(bǔ)益藥的膩胃和滯氣之弊,有助于消化吸收。旋覆花辛開(kāi)苦降,善于降胃氣而止呃噫。厚樸、藿梗下氣寬中。全方甘涼清潤(rùn),清而不寒,潤(rùn)而不膩,藥簡(jiǎn)力專(zhuān),功善養(yǎng)陰生津、行氣降氣。胃為水谷之海,十二經(jīng)皆稟氣于胃,胃陰復(fù)則氣降能食。1.2加味養(yǎng)血以治血藥胃陰虛較重者,加用黃精、白芍養(yǎng)胃益陰。黃精既補(bǔ)中益氣又滋養(yǎng)柔潤(rùn),補(bǔ)虛而不燥、滋養(yǎng)而不膩,白芍味酸,歸肝脾經(jīng),既可收斂肝陰以養(yǎng)血,又可滋陰養(yǎng)血以止痛。枇杷葉、蘆根常配于方中加強(qiáng)益胃生津之功。血燥腸枯而便秘者,可加當(dāng)歸、火麻仁、枇杷葉、蘆根,既養(yǎng)血生津又降肺、潤(rùn)腸通便。胃脘痛甚加桃仁、丹參,以活血通脈止痛。久病者可加生牡蠣、川貝母、玄參,此三藥既為滋潤(rùn)養(yǎng)陰之品,又能加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功,與前面諸藥配用更助功力。若見(jiàn)汗多、氣短等氣虛之象者,酌加太子參、五味子,既酸甘化陰,又益氣斂汗;食后還飽明顯者,可加焦三仙以化食助運(yùn)。2胃是和諧的，陰可以去除積聚2.1多因胃中瞳氣而消瀉互傳,則從三四上下輸胃的受納腐熟,不僅依賴(lài)胃氣的推動(dòng)和蒸化,亦需胃中津液的濡潤(rùn)。胃中津液充足,則能維持其受納腐熟的功能和通降下行的特性。胃為陽(yáng)土,喜潤(rùn)而惡燥,故其病易成燥熱之害,胃中津液每多受損。張秉成《成方便瀆》記載:陽(yáng)明主津液,胃者五臟六腑之海。凡人之常氣,皆稟氣于胃,胃中津液一枯,則臟腑皆失其潤(rùn)澤。故以一派甘寒滋潤(rùn)之品入胃中,以復(fù)其陰,自然輸精于脾,脾氣散精,上輸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行,津自生而形自復(fù)耳。所以,在治療胃病時(shí),要注意保護(hù)胃中津液。2.2胃通降的作用葉天士明確指出:“胃宜降則和”。胃和的關(guān)鍵就在于胃氣潤(rùn)降。胃屬六腑之一,傳化精氣而不藏,以通降為用。胃的通降作用主要體現(xiàn)在飲食物的消化和糟粕的排泄過(guò)程中。胃主通降以降濁,降濁是受納的前提。葉氏指出:“胃氣上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣?！彼?胃失通降,則出現(xiàn)胃脘脹滿、納呆、大便密結(jié)等胃失和降之癥。2.3葉氏“通降”二字治療“痞證”,漢唐醫(yī)家多喜辛開(kāi)苦降法,金元李杲則創(chuàng)《脾胃論》,強(qiáng)調(diào)健脾升陽(yáng)之法,清代醫(yī)家葉天士在《脾胃論》基礎(chǔ)上發(fā)展出柔潤(rùn)養(yǎng)胃的治則,補(bǔ)充了前代不足,強(qiáng)調(diào)脾胃分論,創(chuàng)立了胃陰學(xué)說(shuō),提出:“胃為陽(yáng)土,脾屬陰土,脾為臟,胃為腑,臟宜藏,腑宜通,用各有殊?！薄肮史灿龇A質(zhì)木火之體,患燥熱之癥,或病后熱傷肺胃津液,以致虛痞不食,舌絳咽干,煩渴不寐,肌燥熇熱,便不通爽,此九竅不和,都屬胃病也,故先生必用降胃之法。”然葉氏治胃之通降法,既不是用辛開(kāi)苦降之藥,也不是用苦寒下奪之品,此二者均易損傷胃氣。而是運(yùn)用“甘平或甘寒濡潤(rùn),以養(yǎng)胃陰,則津液來(lái)復(fù),使之通降而已矣”。強(qiáng)調(diào)養(yǎng)胃陰而使之通降,此為葉氏首創(chuàng),乃得通降法之精髓。臨證使用益胃湯、增液湯、沙參麥冬湯治療陰不足之“痞證”。華岫云注云:宜辨虛實(shí)寒熱…其于升降二字尤為緊要,“胃氣上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。所謂胃宜降則和者,非用辛開(kāi)苦降,亦非苦寒下奪以損胃氣,不過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn)以養(yǎng)胃陰,則津液來(lái)復(fù),使之通降而已矣”。3從病理上提出了“胃氣”之目的,提出“胃不和則逆也死”的思想治病求本是臨床醫(yī)學(xué)的最高境界,求本不是針對(duì)表象,緩解痛苦,而是針對(duì)病因、病機(jī)予以根除。消渴日久并發(fā)痞證,胃陰匱乏,胃氣日衰。脾胃為后天之本,氣血生化之源,治療消渴痞證,需顧護(hù)胃氣。《內(nèi)經(jīng)》最早提出了“胃氣”學(xué)說(shuō),《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰:“五臟者,皆稟氣于胃,胃者,五臟之本也,胃氣壯,五臟之腑皆壯”,《素問(wèn)·平人氣象論》中,從脈象特征反映而提出:“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也,人無(wú)胃氣曰逆,逆者死”,“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無(wú)胃氣亦死”等論點(diǎn),從病理上強(qiáng)調(diào)了“胃氣”在疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸過(guò)程的關(guān)鍵作用。《千金方》所云“胃為水谷之海,五臟六腑之大源,多氣多血之沖,乃吉生死之悠關(guān)”。五臟六腑皆稟氣于胃,胃氣壯則五臟六腑皆壯,胃氣衰則五臟六腑皆衰;胃氣受戕,則內(nèi)傷難復(fù)?！秱摗氛J(rèn)為“脾胃為中焦,升騰心肺之陽(yáng),堤防肝腎之陰”。東垣在《脾胃論》中所述“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”,“脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,故其人壽……脾胃不和,谷氣下流,收藏之令行,故其人夭”。胃氣的推動(dòng)和溫煦作用,是胃腑完成受納和腐熟水谷生理功能的根本所在?！拔笟狻笔蔷S持人的生理功能乃至生命活動(dòng)的基本要素。《景岳全書(shū)》所言:“凡欲察病者,必須先察胃氣;凡欲治病者;必須常顧胃氣。胃氣無(wú)損,諸可無(wú)虛?！薄夺t(yī)宗必讀》亦言:“胃氣一敗,百藥難施”。因此,胃氣的強(qiáng)弱與否,是治療取效的關(guān)鍵。徐遠(yuǎn)教授在臨床實(shí)踐中崇尚治病求本,治療胃陰不足型消渴痞證,在滋養(yǎng)胃陰的基礎(chǔ)上注重顧護(hù)胃氣,從而達(dá)到生活質(zhì)量提高,臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo),患者壽命延長(zhǎng)的治療目標(biāo)。4胃陰兩感以消丸養(yǎng)胃患者張某某,女,61歲。初診:2011年9月24日。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高12年,胃脘脹滿6月余。病史:患者12年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,開(kāi)始規(guī)律服用拜糖平及二甲雙胍,4年前因血糖控制不佳換用胰島素諾30R23-25iu,早晚餐前皮下注射?？崭寡强刂圃?mmol/L,餐后血糖控制在9mmol/L。近半年來(lái)自覺(jué)胃脘脹滿,陣發(fā)隱痛,口干咽痛,饑不欲食,食后還飽,大便干。舌紅,苔少,少津,脈細(xì)。診斷:消渴痞證。治法:益胃養(yǎng)陰。處方:沙參15g,麥冬12g,石斛15g,玉竹15g,生地黃30g,丹參15g,玄參15g,川貝母10g,生牡蠣30g(先煎),枇杷葉10g,蘆根30g,當(dāng)歸15g,火麻仁15g。二診:2011年10月15日。服藥后癥狀減輕,口干咽痛已減,胃脘脹滿,陣發(fā)隱痛及便干亦減輕,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)。原方加白芍30g,繼續(xù)服用。隨診至2012年1月,患者堅(jiān)持服藥3個(gè)月,癥狀消失,食納與體重均增加,精神狀態(tài)良好。按:中醫(yī)認(rèn)為太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn),陽(yáng)明燥土,得陰自安。胃為陽(yáng)土,喜潤(rùn)惡燥,主受納,其氣以降為順。胃病遷延不愈,每致胃陰耗損,胃絡(luò)失養(yǎng),以致胃脘隱痛;胃陰虧虛,故不能腐熟水谷,食后倒飽。胃之陰津不足,津虧液少且不能敷布及滋潤(rùn)口咽,故口干咽燥,但因無(wú)大熱消灼,故雖口干卻不欲多飲。津液缺乏,腸道失于濡潤(rùn)則便秘干結(jié)。舌紅,苔少,乏津,脈細(xì),符合胃陰不足之象。益胃即養(yǎng)胃體,體為陰,用為陽(yáng),故益胃也有養(yǎng)胃陰之意,養(yǎng)陰寓生津之意。胃陰不足胃津即虧,益胃養(yǎng)陰應(yīng)重在助長(zhǎng)胃津,胃津生長(zhǎng)則胃酸來(lái)復(fù),這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)使胃盡量恢復(fù)其泌酸功能以助消化的用意是一致的。治療痞證,不宜動(dòng)輒以枳殼、柴胡、香附類(lèi)治之,如香燥傷陰,則弊端立現(xiàn),宜和降胃氣以助運(yùn)化,尤其對(duì)胃陰不足,饑不欲食或食后還飽者,不可以苦寒下奪,以損胃氣。宜選甘平,或甘涼濡潤(rùn)之品,養(yǎng)胃之陰,則津液來(lái)復(fù),胃氣自然通降而已。脾胃之病,臨床上需要詳細(xì)辨明虛實(shí)寒熱,治療上宜燥還是宜潤(rùn)。人云:諸病“陽(yáng)虛好補(bǔ),陰虛難療”,