藥劑科工作創(chuàng)“三甲”工作總結(jié)十篇

藥劑科工作創(chuàng)“三甲”工作總結(jié)7月16日，在莊院長帶領下，帶著圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，學習先進經(jīng)驗的目的，到**人民醫(yī)院進行了參觀學習.下面就我院目前創(chuàng)建情況，通過對比，查找差距，談談我的一點體會.1.領導重視，組織保證.**醫(yī)院在創(chuàng)三甲過程中，成立創(chuàng)建領導小組，院長唐劉紅擔、黨委書記劉洪剛?cè)谓M長，親自抓創(chuàng)建工作.醫(yī)院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每一組都有一名院領導牽頭負責，抓各專業(yè)組的創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作.目前，各種因素致使我院創(chuàng)三甲工作仍停留在準備階段，組織架構(gòu)中尚未成立專業(yè)組及相應負責領導人，臨床、醫(yī)技、職能科室的創(chuàng)建工作缺乏相應的督導，各科室創(chuàng)建工作進展緩慢。為此，我院應該在條件允許的情況下，盡早完善組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身特點，建立相應的督導組，加快創(chuàng)建步伐。2。創(chuàng)建辦公室職責明確，成員經(jīng)驗豐富，分工細致。**醫(yī)院把創(chuàng)建辦定位為職能科室常設機構(gòu)，等級評審時全面負責醫(yī)院創(chuàng)建工作，制定創(chuàng)建實施方案及各階段工作安排；組織、指導各科室學習綜合醫(yī)院等級評審標準；督查、指導各部門、各科室的創(chuàng)建；負責創(chuàng)建資料的收集、整理。等級評審后，與質(zhì)控科共同負責醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護理及行政后勤質(zhì)量綜合目標管理及考核工作，把各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進作為工作重點.因此，在創(chuàng)二甲、三乙醫(yī)院等級基礎上，積累了豐富的經(jīng)驗和大量的原始資料.其次，醫(yī)院聘請了長期負責質(zhì)控工作和有多次創(chuàng)建經(jīng)驗的一位退休主任在創(chuàng)建辦做工作指導，極大提高了工作效率.相比之下，我院二甲創(chuàng)建時間距離現(xiàn)在已有10多年，中間停頓時間長。創(chuàng)建辦成立時間短，成員缺乏創(chuàng)建經(jīng)驗，因此，創(chuàng)建辦成員要在學習中鍛煉，善于總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗。由于廣東省醫(yī)院等級評審標準終稿尚未出臺，我們在努力研讀評審標準討論稿同時，隨時注意最終稿是否出臺并及時找出與討論稿的區(qū)別，制定切實可行的實施方案及各階段的工作計劃和安排。其次，虛心聽取各方面意見，尤其對有創(chuàng)建經(jīng)驗主任提的意見更要重視。多向兄弟單位及上級醫(yī)院學習成功的創(chuàng)建經(jīng)驗，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經(jīng)，及時掌握評審方面的新動向，以便及時調(diào)整工作策略，如關于三甲醫(yī)院評審方式，是否摒棄原有的以查臺賬為主的考核方式，改為專家對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行全方位的跟蹤檢查。是否重點考核制度建設、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療安全.總之，我們應盡早邀請廣東省有豐富評審經(jīng)驗的專家給我們介紹經(jīng)驗和解讀標準，并長期保持聯(lián)系。3宣傳到位，人人重視，全員參與。**醫(yī)院在創(chuàng)建工作啟動前廣泛聽取意見，并經(jīng)職工代表大會通過。啟動時，召開全院動員大會，深入踐行醫(yī)院“仁愛濟世、精誠行醫(yī)”理念，要求全院職工從思想上、行動上給予高度重視.營銷科利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開會議，組織科室人員學習，以“人人都是評價對象，事事都是評價重點”為工作指針，扎扎實實開展創(chuàng)建工作。相比之下，目前我院存在領導層面熱，中間層面溫，基層冷現(xiàn)象.雖然通過召開三甲會議、撰寫簡報、舉辦三甲知識學習班，職工對醫(yī)院創(chuàng)三甲有了一定的認識，但認真解讀評審標準的不多，有人甚至認為創(chuàng)三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫(yī)院要進一步加大宣傳力度，尤其是醫(yī)院動員大會，時機成熟，盡早召開，讓職工看到領導層的決心.醫(yī)院組織的三級會議、學習班要有計劃性、連續(xù)性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺。參與對象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍?？剖乙M織人員每周學習評審標準，提高認識，領會創(chuàng)三甲重要性，增強信心，努力尋找差距，持續(xù)改進。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認真解讀標準，還親自帶隊，組織骨干人員到南山醫(yī)院藥劑科學習三甲創(chuàng)建經(jīng)驗。4評審指標分解詳細，責任落實，考核嚴格，獎懲分明。**醫(yī)院創(chuàng)建辦把評審指標按專業(yè)、科室要求詳細分解后，逐條落實，責任到人.堅持誰主管，誰負責的責任制，科室主任為第一負責人。區(qū)別對待臨床技術指標，通過努力可以完成的項目，指派專人負責，限期完成。差距較大的項目，把困難向職能部門上報，并列出相應的達標措施.職能部門除了做好自身達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標情況，加強指導和幫助解決實際困難.醫(yī)院把創(chuàng)三甲列入綜合目標管理，堅持職能科室－支部—科室的三級考核管理.每月都有督查考核，成績?nèi)汗九琶?，考核結(jié)果嚴格按醫(yī)院獎懲制度執(zhí)行，并與職工晉升掛鉤。因為人人有責，極大提高了行政部門的執(zhí)行力.相比之下，我院目前指標雖已落實分配到科室負責人，但缺乏相應的考核和獎懲制度，科室執(zhí)行不得力，工作進展緩慢.因此，我們很有必要學習**醫(yī)院的每月考核和獎懲制度，職能部門更應該負起指導、監(jiān)督責任.利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺，公示科室三甲工作進展，介紹先進經(jīng)驗和分析落后原因，責令整改。5資料歸檔規(guī)范、完整，記錄詳細、真實。**醫(yī)院平時在工作中各科室、各部門嚴格執(zhí)行各項管理工作并及時記錄在案。質(zhì)控辦嚴把質(zhì)量關的同時，注意各科室記錄的規(guī)范性、真實性.有了平時原始資料的積累，并在三乙創(chuàng)建、復審和醫(yī)院質(zhì)量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創(chuàng)建中資料的完整、連續(xù)和規(guī)范。相比之下，我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度。通過醫(yī)院管理年"活動，醫(yī)院管理水平再上一個臺階。標準討論稿要求的各種管理內(nèi)容基本開展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時職能部門監(jiān)督不嚴，對記錄的真實性和規(guī)范性沒有很好的督導，獎懲力度不大，以致科室平時不注意原始資料積累，開展工作記錄不及時，甚至有目錄無內(nèi)容記錄.為了檢查應付過關，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象嚴重。為此，我院在資料的準備方面要狠下功夫。首先，思想上要認識到資料準備是醫(yī)院全員的事，可以說資料幾乎涉及每一個人。例如醫(yī)護交班報告，重病人搶救記錄，醫(yī)技科室出具的檢查報告，甚至維修工人的記錄.因此要強調(diào)每一位職工都應認真書寫自己的資料。只有人人負責，人人把關，才可能確保資料的完整、準確。其次，資料準備必須樹立正確的態(tài)度，即以實事求是的態(tài)度進行。假資料、假數(shù)據(jù)比沒有資料、沒有數(shù)據(jù)危害更大.如果沒有這項資料工作可以從頭去做、去補。而有了假資料，這項工作就混過去了。統(tǒng)計數(shù)據(jù)必須真實準確，如果原始統(tǒng)計就不真實，層層統(tǒng)計上來經(jīng)統(tǒng)計室匯總處理，得出的結(jié)果肯定偏差很大，既不能給領導決策提供準確的依據(jù)，在評審中也難以過關.因為評審員都是各專業(yè)的專家，在查資料時，是從原始資料查起，評審員看幾項原始數(shù)據(jù)一計算就知道指標的真實可靠性了。同時作假資料，會把作風搞壞，這種危害比什么都嚴重.最后，強調(diào)科室原始資料是基礎，科室創(chuàng)建小組成員要認真解讀標準討論稿，對已有資料符合標準要求的繼續(xù)保留，不完整的，如缺時間、缺項目、內(nèi)容不全歸類不明確的，應按標準要求分門別類整理；對開展了工作，無資料可查到的或記載丟失，要及時補漏；對沒開展工作列為空白項目，開專題會議，進行專項研究，建立工作程序并運行起來，積累資料。如技術項目攻關、三基考核、一些特殊新項目指標的建等?？傊瑓⒂^**市人民醫(yī)院，不但學到了先進的三甲創(chuàng)建經(jīng)驗，也堅定了我們信心。我們堅信，通過全院職工的共同努力，醫(yī)院的面貌將煥然一新，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的目標一定能夠?qū)崿F(xiàn)。創(chuàng)“二甲”工作階段小結(jié)今年是我院令人振奮的一年，按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，為搶占有限的醫(yī)療市場，為我院爭取穩(wěn)定的病患資源，同時也為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，經(jīng)院領導辦公會研究決定，從今年1月份起正式啟動醫(yī)院申評二甲工作，并成立二級醫(yī)院等級評審領導小組，全面負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領導、組織、指揮和協(xié)調(diào)工作，其下設醫(yī)院等級評審實施辦公室（二甲辦公室），具體負責評審標準方案制定、任務分解、工作組織實施、檢查督導、資料整理和各組工作協(xié)調(diào)。創(chuàng)二甲辦公室設立醫(yī)療組（醫(yī)療、質(zhì)控、院感），行政、護理組（行政、護理、人事、財務），綜合組（總務、設備、藥事、公衛(wèi)、信息、宣傳、健教），每組由一名院領導牽頭負責，依據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審標準與細則》，按照我院申評二甲醫(yī)院實施方案，認真做好申評實施、自查整改等工作。在創(chuàng)建工作中，二甲辦責任重大，壓力也很大，但我們不能有畏難情緒，要知難而進，因為這項工作必須做，而且要做好，沒有后退之路。為了總結(jié)經(jīng)驗、理清思路，保證創(chuàng)建工作的順利進行，現(xiàn)將二甲辦現(xiàn)階段創(chuàng)等工作小結(jié)如下：一、全院高度重視，召開創(chuàng)二甲動員大會，統(tǒng)一思想。我院已于1月份召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，使之認識到創(chuàng)等的重要性，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好每項工作。二、由二甲辦牽頭，組織大家學習了《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準與細則》，并把任務分解到各職能科室，督促其按期完成。三、結(jié)合我院實際情況，已制定完成《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審細則任務分解及對照自查情況匯總表》，目前已開展了以下工作：1、各臨床、醫(yī)技科室、分院門診所需的必備文件夾、資料盒已設立好，并統(tǒng)一規(guī)范標簽、封面和內(nèi)容格式，并已督促各科室負責人按要求整理完成里面相關資料。2、協(xié)助部分職能科室，把創(chuàng)二甲相關資料按要求整理歸檔。3、已收集了各科室的制度目錄、內(nèi)容和工作流程、操作規(guī)程，便于稍后進行歸納匯總。4、各職能科室已明確各自工作任務，并已安排好工作到所管科室。四、存在的問題和不足。我院自開展醫(yī)院等級評審工作以來，服務質(zhì)量較前提高，安全意識明顯加強，醫(yī)療安全得到了進一步保障，但也存在一些問題和不足：1、受業(yè)務用房和專業(yè)技術人員等因素的限制，我院還有一些科室未能設置，如中心ICU、血透中心、營養(yǎng)科、高壓氧艙等。2、重點?？平ㄔO有待加強，醫(yī)療技術水平和服務還需不斷提高，以滿足廣大人民群眾就醫(yī)需求。3、人才隊伍梯隊結(jié)構(gòu)還不很合理，高學歷、高層次、高技能人才緊缺。4、全院職工創(chuàng)二甲熱情還不夠，氛圍不夠濃，積極性不夠強，創(chuàng)二甲工作有待進一步深入推廣。五、下一步的工作思路和計劃。1、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，繼續(xù)做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。2、把已收集到的各科室的工作制度、流程進行歸納匯總，統(tǒng)一編排印刷。3、組織相關人員到相鄰友好二甲醫(yī)院進行參觀、學習，吸取經(jīng)驗，提升管理水平和能力。4、醫(yī)院將統(tǒng)一組織人員進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收，根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步查缺補漏。5、邀請評審專家到我院初審，對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改。6、全院職工以良好的精神面貌，優(yōu)質(zhì)的服務，過硬的基本功和精湛的技術，迎接廣州市醫(yī)院等級評審委員會的領導和專家的考核評審。二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作總結(jié)（醫(yī)療醫(yī)技部分）自去年9月份開始創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作以來，我院在業(yè)務方面共召開相關會議20余次，安排各種形式的學習培訓50余次，請上級醫(yī)院專家來院輔導講座10余次。按照PDCA程序?qū)θ粘９ぷ鬟M行持續(xù)改進。具體做了以下幾個方面的工作：一、建立健全各種組織醫(yī)院的職能科室在過去有醫(yī)務科、科教科、考核辦等科室的基礎上，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理工作委員會、醫(yī)學倫理管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、管理委員會、臨床用血管理委員會等，各委員會每季度召開1次會議研究制定醫(yī)院的各方面工作。二、制定和完善了各項工作制度根據(jù)醫(yī)院的工作需要完善和制定了各類應急預案，如：醫(yī)療糾紛應急處置預案，醫(yī)療風險防范及應急處置預案，突發(fā)醫(yī)療救護事件應急預案群體性食物中毒救治應急預案，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，休息日、節(jié)假日及夜間突發(fā)事件處置預案等10多個。制定了醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案，醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則，手術質(zhì)量與安全指標、病案管理工作流程、合理用藥監(jiān)測指標等指標文件共34個，制定了抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度、危急值報告制度與工作流程、手術安全核查與手術風險評估制度與流程術前討論制度，手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序等制度60余個。三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1、對首診負責制、查房制度、疑難病例討論、危重癥患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、三級醫(yī)師查房、交接班等核心制度做到人人知曉并強化落實。2、醫(yī)院對甲狀腺瘤、單純鎖骨骨折，老年白內(nèi)障復明術等25種疾病實行了限價收費，對急性闌尾炎、腹股溝癥、大隱V曲張、股骨干折，高血壓、腦出血手術治療等5種疾病，按照衛(wèi)生部2012（縣醫(yī)院版）的標準開展了臨床路徑管理。3、從2012年6月1日開始實行了“先治療、后付費”治療模式，優(yōu)化了門急診服務，對急、危重手術，孕產(chǎn)婦等特殊病患，實行檢查、手術、出入院等陪護制度，陪護有記錄登記本，陪護率達99%。4、落實患者安全目標，規(guī)范醫(yī)院相關科室建設，醫(yī)院有鼓勵醫(yī)護人員主動報告不食醫(yī)療條件的措施，患者有腕帶識別標識。手術病人實行安全檢查及手術風險評估，醫(yī)院投資300萬元改建了標準化中心供應室，欲投資200萬元改建血液透析及凈化室。加強了急診急救工作，急救治療3輛救護車，保證每次出警一醫(yī)一護一司3人齊全，對急診科人設備配置齊全“五機八倉”處于備用狀態(tài)。加強了“ICU”的建設，新購置了2臺呼吸機，解決了臨床所需。5、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》進行工作，醫(yī)技科室齊全，今年新購了DR、16層螺旋CT等先進設備，急診30分鐘栓檢查報告，平診12小時出檢查報告，大型設備使用陽性率80%。6、醫(yī)院成立了委員會，嚴格落實《處方管理辦法》，進行了抗菌藥物等2項整治工作，門診使用率20%，急診使用率40%，住院患者使用率60%，醫(yī)院正準備進行實行臨床師制?？h中醫(yī)院創(chuàng)二甲工作情況匯報（以創(chuàng)建促發(fā)展全面提升中醫(yī)藥服務能力）****縣位于豫南地區(qū)，地處河南省南部，大別山北麓，淮河南岸，轄19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，303個村委會，總?cè)丝?6萬人，這里山清水秀、人杰地靈，紅二十五軍長征出發(fā)地何家沖、國共談判舊址、千年古剎靈山寺等紅色資源星羅棋布，先后哺育了三國名相費祎、治水名臣黎世序、起義將軍張軫。全縣共有縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位27所，標準化村級衛(wèi)生室248所。近年來，****縣中醫(yī)院不斷加強隊伍建設，強化內(nèi)部管理，創(chuàng)新醫(yī)院文化，工作成績突出。2011年順利完成國家級中醫(yī)工作先進單位的創(chuàng)建，成為全市首期達標的二級甲等中醫(yī)院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。在新一輪的二甲創(chuàng)建工作中，****縣中醫(yī)院緊扣《評審細則》和《專家手冊》，對全院管理、醫(yī)、藥、護、劑和后勤等工作逐條整改落實。整體工作取得了長足的進步。按照細則，我院自評得分968.5分（總分1000分），現(xiàn)將情況匯報如下：醫(yī)院基本情況****縣中醫(yī)院始建于1962年，歷經(jīng)半個世紀的風雨，已由一個不足10人、占地不足300平方米的中醫(yī)聯(lián)合診所發(fā)展成為一所中醫(yī)特色突出、專科優(yōu)勢明顯、設備先進、人員結(jié)構(gòu)合理、服務功能齊全，集醫(yī)療、科研、教學、預防、保健于一體的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代化的中醫(yī)院，在全市同級同類醫(yī)院中發(fā)揮著引領與標桿作用。重基礎，抓特色，中醫(yī)藥服務功能不斷完善1、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢更加突出明確辦院方向，把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、重點專科建設、中醫(yī)人才培養(yǎng)、中醫(yī)特色指標等內(nèi)容納入醫(yī)院發(fā)展的中長期發(fā)展規(guī)劃，并按年度計劃實施。醫(yī)院制定了《關于提高中醫(yī)參與治療率的規(guī)定》等相關文件，定期考核，鼓勵中醫(yī)藥特色發(fā)揮，把中醫(yī)療效指標分解到崗位質(zhì)控標準中，月考核月兌現(xiàn)，納入科室分配方案?！白x經(jīng)典”“背經(jīng)方”，樹理念，營氛圍。積極開展對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層適宜技術推廣工作，不斷提升基層中醫(yī)藥服務能力。北大醫(yī)學部、中華中醫(yī)藥繼續(xù)教育學會建立遠程教育、會診平臺，暢通本院職工接受中醫(yī)藥規(guī)范教育的通道。2、明確目標，積極推進，中醫(yī)藥隊伍建設明顯改善建立人才隊伍建設規(guī)劃，強力推進人才引進。通過基層隊伍調(diào)入、中醫(yī)藥院校招錄、崗位西學中繼續(xù)教育等形式，充實中醫(yī)藥專業(yè)人員，人才隊伍建設更趨合理，人員結(jié)構(gòu)呈階梯式上升。采取院內(nèi)中醫(yī)藥適宜技術培訓、三基三嚴、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、建立完善的人員技術檔案等措施對專業(yè)技術人員進行系統(tǒng)的中醫(yī)藥專業(yè)培訓。通過對院領導班子參加系統(tǒng)管理培訓；選拔學科帶頭人和繼承人、師帶徒等途徑培養(yǎng)業(yè)務骨干；網(wǎng)絡教育、進修學習和邀請專家講座等形式對全員進行培訓，努力打造學習型醫(yī)院。3、不斷拓展業(yè)務功能，臨床科室建設進一步加強醫(yī)院按規(guī)范要求開設10個臨床科室、8個醫(yī)技科室，配備專業(yè)人員和設備。各科室根據(jù)本科室臨床實際和特色制定中醫(yī)臨床路徑和診療方案，并對運行情況進行年度分析、總結(jié)和評估。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病例書寫基礎規(guī)范》《中成藥臨床應用指導原則》，熟練掌握中醫(yī)基礎理論、知識和技能，不斷提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性，積極開展三級醫(yī)師的繼續(xù)專科教育。4、注重龍頭引領，重點?？平ㄔO成績突出本著“鞏固、充實、完善、提高”的原則，投入50余萬元打造腦病科、兒科、康復科等品牌科室，我院內(nèi)二科為省級重點?？?，兒科為市級重點?？?，研究制定了眩暈、腦梗死、胎黃、肺炎喘嗽、泄瀉等突出本?？铺厣⒃谂R床中適用的中醫(yī)診療方案。通過人才培養(yǎng)，專業(yè)設備添置，積極推進新療效確切的診療方案，不斷總結(jié)優(yōu)化，使重點?？普嬲纬扇^優(yōu)勢，助推臨床各科特色治療的開展。5、中藥藥事管理嚴格規(guī)范，不斷滿足臨床需求藥劑科現(xiàn)設有中藥房（含普通飲片藥房和小包裝飲片藥房）、門診藥房、住院部藥房、煎藥室（含炮制室）、藥庫等崗位，配備職工21人，其中中藥專業(yè)技術人員13名，占62%，副高職稱2名，中級職稱6名。人員結(jié)構(gòu)合理，質(zhì)量管理組織健全，中藥飲片驗收儲存管理制度規(guī)范，落實到位。中藥飲片倉庫面積80㎡，常備庫存品種近400種，設有大功率空調(diào)、冰柜和鋼制貨架12組，做到防蟲防蚊蠅防霉變，保證飲片質(zhì)量。中藥房調(diào)劑室近80㎡、煎藥室40㎡，布局合理，設備齊全，為臨床中藥使用提供了有力保障。6、抓培訓，重管理，中醫(yī)護理水平不斷提高一是健全醫(yī)院護理管理組織，采取靈活的用人機制，擴大護理隊伍以滿足臨床需求。二是加強護理人員三基三嚴訓練，中醫(yī)護理技能培訓，全面提高護理技術。三是強化管理和考核，強力推行基礎護理、優(yōu)質(zhì)護理和中醫(yī)護理技術，將中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的拔罐、針灸、推拿技術應用到臨床中去；按照《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護，掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。7、以文化建設為抓手，強化全員文化意識文化是醫(yī)院的核心競爭力，是軟實力的綜合表現(xiàn)。我院堅持“救死扶傷、誠心服務、團結(jié)合作、共圖發(fā)展”的宗旨理念，立志“把****縣中醫(yī)院打造成豫南地區(qū)普遍受人民群眾尊敬和信賴的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)院”，院徽充分“寓意醫(yī)患之間、領導與職工及醫(yī)院運營各環(huán)節(jié)之間心與心的交融，共同培植起中醫(yī)院燦爛的明天”。醫(yī)院院內(nèi)設置中醫(yī)文化長廊，各科室設置常見病的中醫(yī)診療展牌；為患者制作中醫(yī)治病的生活小常識；七年來堅持每周五為社會發(fā)送中醫(yī)養(yǎng)生保健健康短信近50萬條。8、“治未病”服務功能不斷完善開展中醫(yī)“治未病”是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學術的重要內(nèi)涵，是適應現(xiàn)代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)換的需要。我院開設“治未病”科，明確發(fā)展目標，制定工作計劃，通過“中醫(yī)體質(zhì)辨識”，結(jié)合中醫(yī)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學體檢，采取起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、推拿、按摩、針灸、理療、火罐、伏貼、中藥熏洗、養(yǎng)生教育等方法，開展健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預，以達到辨識病理體質(zhì)，防病治病，健康長壽的目的。完善功能，綜合服務能力不斷提升1、按照基本要求，醫(yī)院綜合服務功能完善醫(yī)院始終堅持“以病人為中心”，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)院功能完善，定位明確，床位及科室設置合理，1999年成為全市首批達標的二級甲等中醫(yī)院。醫(yī)院不斷改善診療環(huán)境，在院內(nèi)設置明顯易懂的診療標示、無煙標志、診療收費標準、患者投訴信箱等，設置急診綠色通道，為住院患者提供配餐、煎藥等相關服務，方便患者，改善服務。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，我院成立組織，制定預案，積極應對突發(fā)事件的發(fā)生。專人負責傳染病管理工作，傳染病無漏報誤報現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院承擔全縣基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)任務，通過在進修學習、專題講座及臨床骨干下鄉(xiāng)坐診的方式，推廣中醫(yī)藥適宜技術，培養(yǎng)中醫(yī)藥技術人員。2、注重患者安全，管理措施規(guī)范按照《河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》，在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，確立手術安全核查制度，建立臨床“危急值”報告制度，制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程，制定壓瘡風險評估和報告制度和護理常規(guī)，全面管理，重點防范，妥善處理醫(yī)療安全不良事件。3、以全崗位質(zhì)控為抓手，醫(yī)療質(zhì)量常抓不懈按照《河南中醫(yī)醫(yī)院管理重點考核指標》要求，我院建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，制定《****縣中醫(yī)院工作質(zhì)量管理方案（2011年修訂）》，成立以院長為第一責任人的領導小組，每月對醫(yī)、藥、護、劑、院感和后勤定期檢查，形成《醫(yī)院工作質(zhì)量簡報》，制定持續(xù)改進方案，為院長決策提供支持。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，制定醫(yī)療技術管理制度、技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預警，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療風險。檢驗科設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，有實驗室安全程序、制度及操作流程，檢驗報告及時、準確、規(guī)范。醫(yī)院放射科、CT室通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需求。實行手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理，對患者進行病情評估并術前討論，制定診療和手術方案，落實病患知情同意制度，重大手術應報告審批，抗菌藥物的使用符合規(guī)范，術中及術后事項在病歷中準確體現(xiàn)。嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實預檢分診及首診負責制，按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物，設置專職人員負責傳染病的網(wǎng)絡直報工作，并對全員進行傳染病防治培訓工作。加強對臨床用血的管理，開展血液質(zhì)量安全監(jiān)控，保證臨床輸血安全。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，成立組織，制定制度及流程，開展“七步洗手法”及“院感防控宣傳月”活動，專職人員及設備對重點人群、環(huán)節(jié)及高危險因素進行監(jiān)控，醫(yī)院消毒工作、隔離工作符合相關制度及規(guī)范標準。開展病歷書寫規(guī)范化培訓，每月對出院病歷進行檢查，病歷書寫考核合格率大于95%，每年隨機抽選住院病歷參加省、市級的病歷評比活動，取得較好的名次。4、藥事管理規(guī)范化，確保臨床用藥安全為加強藥事管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全，我院成立組織，結(jié)合本院實際，制定《處方管理制度》《處方評價制度》《藥品招標采購制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》等，由醫(yī)務科牽頭，藥劑科人員參與，每月對醫(yī)院處方進行點評，隨機抽查門診處方和病歷醫(yī)囑，將考評結(jié)果納入科室質(zhì)量考核中。對專業(yè)技術人員進行資質(zhì)審核，并對其進行合理用藥及藥品管理培訓，加強藥物安全性檢測管理，按規(guī)定報告藥品不良反應，確保臨床用藥安全。5、優(yōu)質(zhì)護理廣泛延伸健全護理管理組織體系，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，建立護理管理部門人力資源調(diào)配執(zhí)行方案。每周一對分級護理落實情況進行檢查、評價和分析，對存在問題及時反饋，督促整改。制定優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃，在全院逐步覆蓋優(yōu)質(zhì)護理服務。完善手術室、消毒供應室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作規(guī)程，提高護理質(zhì)量，搞好護理服務。6、醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照規(guī)定開展診療項目，由具有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員提供診療服務，并進行年度校驗。加強醫(yī)院信息化建設，建立his信息化管理系統(tǒng)，將醫(yī)院信息化建設納入年度工作計劃，實施信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，確保信息安全，保護患者隱私。加強財務與價格管理，實行重大經(jīng)濟事項集體決策和責任追究制度，全面落實價格公示制度，按照政府相關采購規(guī)定，執(zhí)行對藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。按照《大型醫(yī)用設備配置和使用管理辦法》，由醫(yī)院設備科專職負責大型醫(yī)用設備的采購、維修，確保設備處于完好狀態(tài)，急救、生命支持系統(tǒng)始終保持在待用狀態(tài)。實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價，“三重一大”事項經(jīng)集體討論、集體決策，通過周會、每季度召開職工代表大會動員廣大干部職工積極參與院務公開，每月質(zhì)控向在院患者下發(fā)《患者滿意度測評表》，收集整理患者意見，逐條整改，真正實現(xiàn)讓患者滿意。針對不足積極整改，效果明顯10月24日，我院邀請?zhí)镌洪L和省評審咨詢專家，來院作專項指導，根據(jù)會議精神多次召開動員大會，提高全員認識，查漏補缺，進一步營造迎檢氛圍。醫(yī)院按照專業(yè)分組，統(tǒng)一格式整理、歸類、存儲文字資料，形成美觀、大方的創(chuàng)二甲材料。開展專業(yè)技術人員急救知識培訓、輸血知識培訓，選派臨床骨干到上級醫(yī)院進修微生物專業(yè)，逐步建立我院微生物實驗室。嚴格落實醫(yī)護核心制度、病歷書寫制度，提高中藥非藥物治療的臨床使用率，進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量和服務水平。這次創(chuàng)二甲工作，既是對我院前一個周期達標建設的考量，也是對醫(yī)院整體工作的全面梳理。我們將以此為契機，緊緊圍繞醫(yī)、藥、護、劑等工作重點，全面促進服務質(zhì)量跨越式發(fā)展！人民醫(yī)院內(nèi)分泌血液科“創(chuàng)建三甲”第一階段工作小結(jié)今年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作全面啟動和整體推進的一年。根據(jù)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，我院從202*起啟動“創(chuàng)建三甲”活動，重點是堅持以人為本，以病人為中心，強化醫(yī)療服務內(nèi)涵建設，注重服務過程、環(huán)節(jié)和細節(jié)管理，保證醫(yī)療服務和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

開展“創(chuàng)建三甲”活動是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措。根據(jù)部署，整個活動將分動員部署、組織實施、總結(jié)交流三個階段進行。在第一階段，我們科成立創(chuàng)建工作領導小組，設立“三甲”醫(yī)院建設辦公室，專題研究和部署建設三級甲等綜合醫(yī)院工作，制定創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院建設實施方案，明確創(chuàng)建活動內(nèi)容、任務目標、工作重點，落實工作人員，明確工作責任。采取長期固定標語、墊醫(yī)信息、宣傳專欄、電子屏幕等多種形式，廣泛宣傳發(fā)動，召開動員大會，營造活動氛圍。認真組織學習了創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院建設實施方案及動員報告，開展討論，明確創(chuàng)建活動的重要性、必要性、緊迫性和戰(zhàn)略性。統(tǒng)一思想、提高認識、堅定信心、下定決心，做到整體動員、全員參與、人人關注。做好了本階段的資料、信息收集與保存。通過宣傳及科室內(nèi)學習討論，學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法傳染病防治法》《藥品管理法》《處方管理辦法》《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《護土管理條例》《三級綜合醫(yī)院評審標準》等內(nèi)容，大家提高了認識，明確了責任，對促進醫(yī)療安全，提高完善醫(yī)療質(zhì)量有深遠影響。加強了宣傳教育和制度建設，將活動開展情況和科室的特色、亮點，以不同形式向社會宣傳。在后面的階段我們還將認真總結(jié)開展“創(chuàng)建三甲”活動的經(jīng)驗和成效，召開經(jīng)驗交流會，宣傳推廣經(jīng)驗，部署落實202*年度“創(chuàng)建三甲”活動的內(nèi)容，建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。在活動期間，根據(jù)內(nèi)涵建設與社會宣傳、全面梳理與重點整治、科室人員自查與督導的原則，我科將正確處理與醫(yī)院改革、發(fā)展、建設的關系，重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，把“創(chuàng)建三甲”活動與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理年活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動等各項重點工作緊密結(jié)合起來，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯，全面提高全科醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。202*年12月1日醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作總結(jié)我院于202*年2月收到自治區(qū)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作復查通知后，對此項工作高度重視，對全院工作進行調(diào)整，各項工作和任務落實到人，重新整理和補充各類檔案資料。根據(jù)考核標準進行了一次考核和打分，欠缺的工作就行了補充。一、關于突出維吾爾醫(yī)藥醫(yī)療特色方面1、制定年度工作計劃，高度重視維吾爾醫(yī)醫(yī)療的發(fā)展，要求每一個科室制定三種疾病的治療方案。2、我院制定和完善每月綜合考評的辦法，疾病醫(yī)療方案在實踐中運用情況進行考核，以此突出維吾爾醫(yī)醫(yī)療醫(yī)藥的特色。3、強化門診部，安排三名具有醫(yī)師資格的醫(yī)生在門診接診，按照維吾爾醫(yī)傳統(tǒng)療法看病比例達到90%以上。4、接到通知后，組織全院醫(yī)護人員學習《職工手冊》，并進行考核測試。5、202*年我院為了做好對口支援工作，下派四名具有理論和實踐經(jīng)驗的醫(yī)生到山普魯鎮(zhèn)衛(wèi)生院和恰爾巴格鄉(xiāng)衛(wèi)生院，指導基層衛(wèi)生院醫(yī)療、藥劑和護理等方面綜合培訓，切實做到有工作計劃、培訓教材和培訓內(nèi)容。6、為了發(fā)揮我院醫(yī)護人員的優(yōu)勢，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員的維吾爾醫(yī)學實用科學技術的應用能力，202*年已向科技局申報《實用科技技術培訓》項目。二、關于隊伍建設1、始終抓好加強和優(yōu)化隊伍建設工作。2013年經(jīng)編制部門批準，招聘18名大專以上文化的醫(yī)護人員。其中維吾爾醫(yī)專業(yè)人員6名，占招聘人員總數(shù)的30%，其余12人中的3人是西醫(yī)專業(yè)，9人是護理專業(yè)。按照既定計劃，對上述招聘人員進行了長達100小時的維吾爾醫(yī)學理論培訓，合格率達100%。2、我院現(xiàn)有職工xx人，在編人員xx人，高級職稱人員x名，中級職稱x名，初級職稱x人；本科學歷x人，大專x人，中專x人；聘用人員x人，其中醫(yī)技人員x人；全體醫(yī)技人員中維吾爾醫(yī)醫(yī)療人員x人，西醫(yī)x人，維吾爾醫(yī)醫(yī)生占全體醫(yī)生的x%。對全體西醫(yī)醫(yī)生進行長達x小時的維吾爾醫(yī)學理論培訓。我院護理人員x人，其中維吾爾醫(yī)護理人員x人。對全體西醫(yī)護理人員進行長達x小時的維吾爾醫(yī)學理論培訓。維吾爾醫(yī)藥劑人員x人，其中西醫(yī)藥劑人員x人，對全體西醫(yī)藥劑人員進行長達x小時的維吾爾醫(yī)學理論培訓。檢驗人員x人，醫(yī)技人員占全體醫(yī)護人員的x%。3、醫(yī)院領導班子成員中維吾爾醫(yī)學專業(yè)x人，西醫(yī)專業(yè)x人，維吾爾醫(yī)學專業(yè)的領導班子成員占x%。4、我院除了急診科外，設有x個臨床科室，科室負責人均中級職稱。5、我院將加強和充實隊伍建設工作納入長遠規(guī)劃之中，x年之前爭取充實大專以上維吾爾醫(yī)學醫(yī)護人員x人。同時鼓勵醫(yī)護人員職稱晉升，加大專業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度。6、我院目前設有x張床位，現(xiàn)有護士x人，比例為x。對此，我院積極與新疆維吾爾醫(yī)學?？茖W校聯(lián)系，今年計劃招聘18名維吾爾醫(yī)學醫(yī)護人員。7、根據(jù)上級要求，積極創(chuàng)造條件，年底前設立手術室。8、堅持醫(yī)護人員每月考評常態(tài)化工作。每季度進行一次業(yè)務測評，醫(yī)護人員工作能力與績效工資相掛鉤。9、抓好醫(yī)護人員繼續(xù)教育培訓，在業(yè)務科和護士科的指導下，制定和實施年度、季度學習培訓計劃，每月堅持授課8小時，每季度進行一次考試測評，繼續(xù)堅持醫(yī)護人員崗位培訓工作。對非維吾爾醫(yī)學人員在參加工作的第一年進行集中講授維吾爾醫(yī)學理論基礎的同時，進行長達100個小時的維吾爾醫(yī)學理論培訓，考核合格后方可上崗。10、x年我院派出業(yè)務科室負責人到自治區(qū)和地區(qū)參加培訓，并通過他們培訓其他醫(yī)護人員。認真做好醫(yī)療方案制定工作。到目前為止，已制定和實施x種常見病和疑難疾病的醫(yī)療方案和護理方案。制定和實施x種實用技術的操作規(guī)程。三、臨床科室建設和管理方面1、認真抓好我院各科室名稱規(guī)范工作。臨床科室中的外科的名稱改為《骨關節(jié)科》，理療科的名稱改為《維吾爾醫(yī)特色治療科》，使各科室的名稱符合上級的要求。2、以我院實際出發(fā)，經(jīng)地區(qū)衛(wèi)生局批準備案，把我院維吾爾醫(yī)婦科和維吾爾醫(yī)骨關節(jié)科創(chuàng)建為地區(qū)重點科室。挑選實踐經(jīng)驗豐富、技術職稱高的人員擔任科室負責人和學科帶頭人，制定工作計劃和工作制度，充分發(fā)揮他們的作用。3、適當調(diào)整我院各科室醫(yī)務人員的職稱結(jié)構(gòu)，每個科室由一名具有主治醫(yī)師職稱的人員擔任學科帶頭人和科室負責人，對住院醫(yī)師進行培訓，建立了各個科室醫(yī)務人員相互學習、相互指導的機制。4、我院在各個科室確定學科帶頭人，并傳承他們的思想理念，從各個科室挑選勤奮好學、文化層次較高的年輕人確定為徒弟。同時，制定了相應的制度和目標。建立和完善考試考核制度，注重培養(yǎng)年輕人才隊伍。5、為了不斷提高各個科室的維吾爾醫(yī)診療水平，堅持各科室負責人、院領導以及相關醫(yī)務人員集中會診疑難疾病制度，努力提高我院的診療水平。6、我院為了發(fā)揮維吾爾醫(yī)的醫(yī)療優(yōu)勢，提高臨床實踐中的利用率，專門成立了維吾爾醫(yī)特色治療室，并注重發(fā)揮其應有的作用。全院規(guī)范12項操作規(guī)程，以維吾爾醫(yī)特色治療室為基礎，在各個科室實施。202*年，我院門診接診病人x人，無藥治療x人，占門診接診病人的x%。7、為了提高維吾爾醫(yī)特色治療室的功能、服務水平和治療質(zhì)量，我院嚴格執(zhí)行主治醫(yī)師查房制度和主任醫(yī)師查房制度，每周堅持兩次主治醫(yī)師查房和一次主任醫(yī)師查房制度，健全查房帶教學的模式，從而加大初級職稱醫(yī)師崗位培訓工作的力度。完善疑難疾病會診制度，每周研究會診一例疑難疾病，并制定診療方案，為提高我院醫(yī)療水平有了一定的推動作用。今年我院有x名醫(yī)務人員取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。8、我院積極配備維吾爾醫(yī)特色治療科的診療設備，為了提高技術治療的利用水平，配備了必要的設備。給維吾爾醫(yī)特色治療室配備了x臺怕水藥治療儀、四張中藥蒸汽治療儀、四套中藥熏濕治療儀、一臺腰椎牽引治療儀、x套推拿治療床，進一步改善了醫(yī)療條件。四、以國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的其種疾病的治療標準為基礎，結(jié)合我院實際，制定我院常見的九種疾病的診療方案。1、各個科室建立重點疾病登記管理制度，實行單獨登記、單獨護理、單獨觀察、單獨分析機制，使加深各個科室和醫(yī)務人員對重點疾病的認識。2、各個臨床科室結(jié)合本科室的實際，制定和實施三種疾病的診療方案，并注重療效，不斷完善診療方案，促進診療方案的進一步優(yōu)化。3、各個臨床科室結(jié)合本科室的實際，制定和實施三種疾病的護理方案，規(guī)范護理規(guī)程。4、截至目前，我院已制定12種疾病的護理方案，規(guī)范了護理規(guī)程。加強對護理人員的培訓。提高了護理規(guī)程的規(guī)范化。5、加大經(jīng)驗交流和新興技術的引進，每年派出10——8名醫(yī)務人員參加短期和長期培訓，不斷提高我院醫(yī)務人員的業(yè)務水平。為了充分發(fā)揮受訓醫(yī)務人員的作用，每年組織兩次醫(yī)務人員經(jīng)驗交流研討會，普及新型技術。今年派出四名醫(yī)務人員參加住院醫(yī)師培訓班，加大培訓力度。計劃將派出1——2名雙語水平較高的醫(yī)務人員參加維吾爾醫(yī)全科醫(yī)生培訓班。五、我院始終高度重視藥事管理工作，為了做到合法、安全、規(guī)范，根據(jù)上級部門的要求，制定和實施了相關工作程序。1、民族藥材的采購和銷售方面，嚴格執(zhí)行有關制度和規(guī)定，嚴格審核藥材供應商的有關證件，要求證件資質(zhì)齊全，規(guī)范了藥材采購工作。2、對藥材供應商制定質(zhì)量管控制度和質(zhì)量管理評價措施。依據(jù)各藥材供應商的評價結(jié)果，調(diào)整了藥材供應商目錄。3、根據(jù)國家藥品批準文號管理規(guī)定實行藥品采購，嚴格審核有關合法證件和資料，并存檔保管。4、進一步完善民族醫(yī)藥劑檢驗驗收制度，及時登記備案藥品入庫，不合格、劣質(zhì)藥品退回記錄。5、步健全和完善民族醫(yī)藥劑儲存、管理范圍、質(zhì)量保障制度和措施，定期對藥材的保管儲存情況進行檢查，并做好記錄。1）我院藥劑制作室已開工建設之中，目前正在抓緊做好相關人員的培訓工作。2）為了明確臨床藥劑師的工作職責，組織臨床藥劑師定期臨床藥物的規(guī)范使用情況，嚴格監(jiān)督管理，并做好交接記錄。六、其他方面1、為了依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，抓好國家有關法律法規(guī)的學習，加大學習貫徹《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》《中華人民共和國護士管理辦法》《中華人民共和國藥品法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，使醫(yī)療醫(yī)藥事業(yè)健康有序發(fā)展。同時，我院繼續(xù)制定和完善有關規(guī)章制度。2、我院為了規(guī)范醫(yī)院管理工作，專門招聘網(wǎng)絡專業(yè)人員，2008年從九陣公司引進醫(yī)院管理系統(tǒng)。為了進一步完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，202*年2月申報投資x萬元的醫(yī)院管理系統(tǒng)項目。該系統(tǒng)投入使用后，我院可以實現(xiàn)與上級醫(yī)院加強診療合作，可以具備遠程診療的能力。3、我院一貫堅持勤儉辦院的原則，認真做好現(xiàn)有的醫(yī)院管理系統(tǒng)的開發(fā)利用工作，按照上級要求補充和完善病人信息查詢核對的多元化，改變了以往只能憑住院號查詢，現(xiàn)在可以用姓名、身份證號、病床號等任一信息可以查詢。4、我院抓緊抓好維吾爾醫(yī)學傳統(tǒng)療法的挖掘整理工作的同時，高度重視現(xiàn)代醫(yī)學技術的普及應用工作。我院積極申報x平方米的住院綜合樓建設項目，今年即將開工建設。工程竣工投入使用后設立手術室，進一步促進我院的診療水平。工程竣工以前，為了順利設立手術室，將派出麻醉醫(yī)師和護士到上級醫(yī)院進修一年，為設立手術室做好充分的準備。5、我院為了提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，堅持以病人為中心的原則，重視醫(yī)療安全工作。各個科室建立應急事項報告制度，出現(xiàn)應急事項時做到及時報告和及時處理，并及時登記備案。每年對全院職工進行一次應急演練和培訓。6、我院始終抓好安全生產(chǎn)工作，成立由院長為組長的安全生產(chǎn)工作領導小組，明確工作責任和目標任務。每月進行一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，及時發(fā)現(xiàn)和整改安全生產(chǎn)隱患，并做好檢查和隱患處理情況記錄。各個科室也成立了相應的安全生產(chǎn)工作小組，抓好安全生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)的工作，有效預防突發(fā)事件的發(fā)生。7、我院為了做好醫(yī)療垃圾分類處理工作，專門設立感染管理科，成立了由院長為組長、一名副院長（具體負責），由化驗室、護理科、業(yè)務科、感染管理科、后勤供應科負責人為成員的醫(yī)療垃圾處理領導小組，對垃圾的清運、銷毀情況進行登記。8、為了做好檢驗人員專業(yè)化工作，202*年9月調(diào)進一名透視專業(yè)醫(yī)生，加強透視室的力量。為了完善我院的診療功能，今后主要加強影像檢驗科的業(yè)務能力。9、為了加強病原性感染管理工作，在化驗室和護士站隔離無菌區(qū)和污染區(qū)，建立健全規(guī)章制度，明確工作職責，促進無菌化工作的規(guī)范化。10、目前我院暫時還沒有具備輸血和儲血的能力，與洛浦縣人民醫(yī)院簽訂輸血規(guī)程合作協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定進行輸血。11、我院實行優(yōu)質(zhì)護理服務，以病人為中心，從2011年起在婦科實行優(yōu)質(zhì)服務，實行一年后病人對優(yōu)質(zhì)服務的滿意率大幅度提高。2012年我院在總結(jié)經(jīng)驗教訓的基礎上，在骨科推行優(yōu)質(zhì)服務活動，優(yōu)質(zhì)服務的普及率達到了40%。2013年在內(nèi)科推行優(yōu)質(zhì)服務活動，優(yōu)質(zhì)服務的普及率達到了60%。202*年在急診科推行優(yōu)質(zhì)服務活動，優(yōu)質(zhì)服務的普及率達到了80%。2013年12月，經(jīng)國家二甲醫(yī)院檢查驗收組的驗收，最終決定已達到二甲醫(yī)院的驗收要求。同時也提出了需要加強和完善的工作。根據(jù)檢查驗收組反饋的意見，進行了認真的梳理，制定了整改計劃，按照整改計劃開展工作。雖然按照整改計劃做了許多行之有效的工作，但是因客觀原因，與上級的要求相比，還存在一定的差距和不足。一、因中醫(yī)民醫(yī)人才短缺的原因，隊伍建設方面中醫(yī)民醫(yī)護士數(shù)量沒有達到要求，而對現(xiàn)有護士采取按照維吾爾醫(yī)學理論進行100小時培訓的辦法。二、因資金短缺問題，沒有設立手術室。待x平方米的綜合病房樓竣工投入使用后，設立手術室、輸血室和治未病科，力爭達到上級的要求。三、沒有能夠徹底轉(zhuǎn)變高等維吾爾醫(yī)醫(yī)務人員短缺的局面。在今后的工作中，將進一步加強業(yè)務培訓、職稱評定工作，努力改變專業(yè)技術人員職稱結(jié)構(gòu)不夠合理的問題。我院結(jié)合此次以病人為中心活動的推進，進一步努力做好二甲醫(yī)院創(chuàng)建的各項工作，努力將我院建設成全地區(qū)最好的維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院匯報材料尊敬的各位專家、各位領導：為實現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范化、制度化、科學化管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和整體綜合服務能力，我院從202*年以來以深入開展醫(yī)院質(zhì)量管理年和“三好一滿意”活動為契機，以四川省綜合醫(yī)院評審標準為依據(jù)，經(jīng)全院職工三年多的努力，醫(yī)院的規(guī)模，技術水平、醫(yī)療設施、綜合管理能力有了明顯提高。對照衛(wèi)生部2012年版二級綜合醫(yī)院評審標準進行嚴格自評，能夠達到二級乙等醫(yī)院標準，現(xiàn)將有關情況報告于后：一、醫(yī)院概況醫(yī)院位于廣元東壩電子路中段，2005年經(jīng)利州區(qū)衛(wèi)生局審批的一所非營利性民營綜合醫(yī)院。建筑面積9000余平方米，業(yè)務用房6800平方米，設置床位99張，現(xiàn)實際開放床位110張，職工140余人。（一）床位設置：醫(yī)院實際開放床位110張，內(nèi)科50張、外科30張、婦科30張。（二）科室設置：醫(yī)院開設有內(nèi)科、外科、婦科、急診科耳鼻咽喉科、皮膚科、臨床檢驗科、輸血科、醫(yī)學影像科（放射超聲）、藥劑科、手術麻醉科、康復理療科、消毒供應室等。內(nèi)科業(yè)務范圍：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科等常見病、多發(fā)病及部分疑難病癥的診斷及治療；外科范圍：普外科手術，部分泌尿外科及骨外科手術；婦科：各類手術及常見病、多發(fā)病及部分疑難雜癥的診斷和治療。（三）技術人員：現(xiàn)有職工140人，醫(yī)技護理等衛(wèi)技人員111人，占職工總數(shù)的79.2%；副高以上職稱7人，中級職稱24人，高中級占衛(wèi)技人員27.9%。衛(wèi)技人員中醫(yī)師34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中級17人，占50%，初級12人，占35.2%；護士53人，占衛(wèi)技人員47.7%，副高1人，占1.9%，中級5人，占9.4%，初級47人，占88.6%，醫(yī)技人員14人，占衛(wèi)技人員12.6%，副高1人，占7%，中級3人占21.4%，初級10人占71.5%，每床配備1名衛(wèi)技技術人員，每床配備護士＞0.4。（四）房屋：每床面積不少于60平方米；病房每床凈使用面積大于5平方米；日平均診療人次占門診建筑面積不少于3平方米。（五）設備1、基本設備：DR、彩超、全自動生化分析儀、尿液檢測儀、全自動血細胞分析儀、電解質(zhì)分析儀、凝血分析儀、酶標儀、麻醉機、全自動洗胃機、9200碎石機、12導心電圖機、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護儀、高頻電刀、電動流層吸引器、電子陰道鏡、BBT自凝刀、直腸鏡、動脈真空滅菌器、除顫儀、簡易呼吸機等。2、床單元設施：每張床配有床墊1.5個，棉墊1.5張床，被套2床，枕芯2個，枕套2個，床頭柜1個，凳子及其配套設施配齊。（六）醫(yī)院管理：醫(yī)院實施的是董事會領導下的院科兩級管理。設有醫(yī)務科、護理部、院感科、綜合辦公室、財務科、醫(yī)?？?、信息科，后勤科，負責全院的行政、業(yè)務管理和后勤保障。各業(yè)務科室由科室主任、護士長具體負責。本科室各項工作分工明確、責任落實、管理到位。醫(yī)院始終堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的辦院宗旨，加強規(guī)范化制度化管理，認真落實各項規(guī)章制度，特別是認真執(zhí)行衛(wèi)生部十三個醫(yī)療核心制度，成立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病案管理、輸血質(zhì)量、護理質(zhì)量、院內(nèi)感染管理、藥事管理、放射管理、傳染病管理等組織，確保了醫(yī)療安全，建院8年來，醫(yī)院無醫(yī)療事故發(fā)生。（七）工作負荷及效率近三年門（急）診人次平均3.5萬人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率達90%、甲級病例達到90%以上、處方合格率達95%以上；診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率均在95%以上。（八）履行社會職責，提高社會效益建院以來，醫(yī)院始終把提高醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)服務放在第一位，特別是通過“三好一滿意”活動的開展，病員對醫(yī)院的滿意度有了明顯提升，通過多次滿意度測評，滿意率均在90%以上。醫(yī)院本著立足社會，回報社會原則，始終把社會效益放在首位：一是積極參與各類社會公益活動，在抗震救災、災后重建中，醫(yī)院先后捐贈現(xiàn)金、物資和藥品50余萬元；近三年連續(xù)為利州區(qū)、朝天區(qū)、劍閣縣等100余貧困大學生捐資助學25萬元；為愛心貧困母親、愛心水窖、中國婦女發(fā)展基金會、捐贈慈善事業(yè)等20萬元。二是積極開展健康教育、科普宣傳、普及防病知識及義診服務，取得良好的社會效益，多次得到上級領導的肯定和市區(qū)主管部門的表彰，受到社會廣泛的好評。二、自評報告（一）醫(yī)院功能服務醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求。能承擔常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務。臨床科室診療科目設置，人員梯隊與醫(yī)療技術基本能達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準，醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機制，醫(yī)院始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時上報醫(yī)院基本運行狀況，醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應急預案領導小組，制定了各類應急預案，管理機制完善，責任落實，儲備有相應應急物資和設備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)人才的指令任務，但有對本院衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。（二）醫(yī)院服務門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設置合理較齊全，有完善的門診管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設有導醫(yī)臺專人負責咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘疾人人提供導醫(yī)與幫助服務。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設計合理、診療流程規(guī)范，簡化單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理制度和便民措施。對于危重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務的管理制度和相應的保障措施，公開醫(yī)療服務收費標準各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護患者合法權(quán)益的相關制度，嚴格要求醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務，認真履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，特別是在開展手術、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫(yī)療服務質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。（三）患者安全目標1、確立查對制度、識別患者身份。嚴格執(zhí)行查對制度準確識別患者身份。急診、病房、手術室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者戴腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。2、確立特殊情況下的醫(yī)務人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達醫(yī)囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護士重述無誤后執(zhí)行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。3、嚴格落實手術安全核查制度，手術患者、手術部位均有識別標志，嚴格按照衛(wèi)生部的手術核查清單落實手術安全核查，制定有手術安全核查制度與手術風險評估制度，嚴格執(zhí)行術前討論和審批制度。4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛(wèi)生相關要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實處。5、加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都進行了嚴格核對并簽名。6、認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程?！拔＜敝怠表椖繉嵭袊栏褓|(zhì)控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真執(zhí)行。7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導和計劃。對高危患者及操作有防護措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導患者使用。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規(guī)范，實施有效的預防壓瘡護理。9、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務人員對輸血、輸液反應，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。10、鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，業(yè)務院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。醫(yī)務科、護理部、院感科等職能科室負責組織檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？浦魅?、科護士長全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關持續(xù)改進任務。2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進行一次全體醫(yī)務人員“三基”“三嚴”知識培訓和考核；建立有醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應用質(zhì)量管理原理，加強質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進效果評價；醫(yī)院定期進行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項制度學習和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。3、醫(yī)療技術管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術服務項目嚴格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項目開展醫(yī)療服務，醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術目錄，根據(jù)本院的實際情況對醫(yī)療技術狀況實行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并能組織實施，對實施手術，麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行分級管理和準入制。醫(yī)院無科研項目。4、臨床路徑，單病種管理（未選）。5、住院診療管理與持續(xù)改進。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護士為其提供診療服務，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，用于指導和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學檢查，各種功能檢查的項目適應癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領導下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負責評價、核準簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會診管理制度與流程，職責明確，會診醫(yī)師資質(zhì)與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關技術規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期的實施安全管理培訓教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關規(guī)定，病歷質(zhì)量評價結(jié)果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規(guī)定的控制目標。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）6、手術治療管理與持續(xù)改進醫(yī)院實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術能認真落實患者病情評估與術前討論制度，手術報告審批制度和急診手術管理措施，保障手術及時與安全。切實做好與手術患者溝通工作，患者手術前的知情同意包括術前診斷，手術目的和風險，高值耗材的使用與選擇以及手術過程和術后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術病人都制定有手術治療方案，手術切除組織一律做病理學檢查，明確術后診斷。按照《外科手術部位感染和控制技術指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成，負責質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。7、麻醉管理與持續(xù)改進實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險，術前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應證及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執(zhí)行手術安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護結(jié)果和處理記錄。復蘇室配備有相應的設備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責和工作計劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃，相關人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)等。8、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（未選）9、感染性疾病管理與持續(xù)改進醫(yī)院認真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關法律法規(guī)，完善了感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等；設有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領導小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，根據(jù)醫(yī)務人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規(guī)定，有相應的措施，醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用標準，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網(wǎng)絡直報，有全員傳染病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關知識的培訓，能適時開展傳染病預防知識的教育和咨詢。10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進設立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應診療服務，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務工作。11、康復治療管理與持續(xù)改進（未設康復醫(yī)學科）醫(yī)院設有針灸理療科，具有相應資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復。12、疼痛治療管理與持續(xù)改進（未選）13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（未選）14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設立藥事與藥物治療管理委員會，職責明確，有相應工作制度，并定期召開專題會議，研究相關管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，年度有總結(jié)。藥劑科配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確，藥學專業(yè)技術人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%，科室負責人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應的管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領用、補充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點評制度和處方點評實施細則，并有執(zhí)行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執(zhí)行有關規(guī)定，遵循相關技術規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細則，進行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》有關要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定，并有相應的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科主任負責監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進行了相關知識和規(guī)范化管理培訓等；建立有藥品不良反應和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴重藥品不良反應和藥害事件，除積極進行臨床救治，作為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應急預案，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負責質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進行總結(jié)分析，通報相關情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進檢驗科設置、布局、設備基本符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質(zhì)的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協(xié)議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務，并能在規(guī)定時間內(nèi)提供檢驗報告。檢驗項目、設備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)，檢驗報告做到及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結(jié)果準確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回跳時間控制等相關制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。16、病理管理與持續(xù)改進（缺科）17、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學影像服務項目以及醫(yī)療技術人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護。技術指標和安全防護性能符合有關標準；醫(yī)學影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應急預案；科主任負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓計劃，質(zhì)控的相關制度、崗位職責、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。18、輸血管理與持續(xù)改進認真落實《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關管理制度，醫(yī)務科負責對全院臨床輸血監(jiān)管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度；有為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應癥有嚴格的管理規(guī)定，醫(yī)務科對各臨床科室合理用血進行監(jiān)督檢查和相關知識教育培訓，有相關的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預案，并能認真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國家標準，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領出血液由輸血科與臨床科室領血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應及其處理預案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關血液檢測室質(zhì)量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內(nèi)容，考核有記錄，培訓面達100%；監(jiān)測設施設備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認真落實相關制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，并及時改進；認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率達100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并認真落實；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒滅菌技術操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實有相關記錄和改進措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進行分析、討論與記錄，有專人負責按照衛(wèi)生部門的相關要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。20、血液凈化管理與持續(xù)改進（未選）21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（未選）22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（未選）23、病歷（案）管理與持續(xù)改進按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院設立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負責病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責，有病案工作流程，并能認真履行職責；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%以上，在7個工作日內(nèi)回歸病案科達100%；制定有保護病案及信息安全措施和應急預案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓、有計劃，并作為“三基”培訓內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進病歷質(zhì)量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM3進行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項信息，錄入正確、可靠?！白≡翰v首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務，履行借閱、復印、復制的申請核查與病案信息核查，有保護患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。（五）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1、確立護理管理組織體系。醫(yī)院成立有護理質(zhì)量管理委員