胸痛中心應知應會初稿

胸痛中心應知應會核心科室工作人員篇--急診科、導管室、心內科、CCU、心外科等1、什么是胸痛中心？如何實施STEMI患者的區(qū)域協(xié)同一體化救治？

胸痛中心是對胸痛患者進行鑒別和快速急救的場合，通過多學科（涉及急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診醫(yī)學科、心內科、CCU、導管室、影像學科、心胸外科、消化科、呼吸內科、皮膚科等有關科室）合作，為胸痛患者提供快速而精確的診療、危險評定和及時對的的治療手段。我院胸痛中心在急診科。基層醫(yī)院應盡早完畢STEMI的診療，通過我院的微信平臺或手機聯(lián)系（胸痛中心值班手機：63328120）我院胸痛中心，和胸痛中心共同選擇STEMI的再灌注治療方略（溶栓或轉診PCI），共同實施STEMI患者的快速安全轉運，院前啟動溶栓機制或啟動醫(yī)院導管室。我院現(xiàn)在已與x家基層醫(yī)院及xxx120急救指揮中心訂立胸痛中心協(xié)作合同。2、胸痛中心時鐘統(tǒng)一？我院如何做到？統(tǒng)一多長時間檢查一次時鐘的統(tǒng)一性？時鐘統(tǒng)一方案是指在胸痛中心的各個流程環(huán)節(jié)所采集的時間是來自完全同時的時鐘，胸痛中心的全部設備、儀器和時間顯示屏的時鐘均完全一致。我院采用GPS自動對時WIFI時鐘實現(xiàn)時間統(tǒng)一?，F(xiàn)在我院的電波鐘分布在急診醫(yī)學科（120接診室、分診臺、急救室、EICU）、導管室、CCU、心內科病房（一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)）。各科室每七天要對分布場合的全部設備、儀器和時間顯示屏的時鐘進行核對，誤差不大于1分鐘。3、時間節(jié)點的定義類別名稱定義和闡明溯源核心數(shù)據(jù)基本信息發(fā)病時間造成本次急診就醫(yī)的癥狀開始時間是病情評定根據(jù)患者癥狀如實勾選來院方式院內首診醫(yī)師據(jù)實勾選醫(yī)療文書是

呼喊120達成現(xiàn)場時間出診統(tǒng)計院內接診時間患者達成醫(yī)院后，院內醫(yī)師初次接診時間急診急救統(tǒng)計是患者繞行急診患者的達成本院后未在急診、門診停留，直接達成檢查或治療場合。選是：勾選患者去向哪個部門（導管室、CCU、心內病房、其它），統(tǒng)計達成時間。選否：注明達成與離開急診的時間。醫(yī)療文書是繞行CCU患者來院后未到CCU或病房，直接進入導管室。如勾選未繞行，注明達成CCU或心內病房時間。是自行來院達成大門時間通過急診，要與急診分診登記一致；直接入院者與接診時間一致。急診分診登記、住院病歷是

初次醫(yī)療接觸首接醫(yī)護人員指患者發(fā)病后初次就診的醫(yī)療單位和人員首接時間患者發(fā)病后初次同醫(yī)務人員接觸的時間，強調初次是院前首份心電圖患者發(fā)病后在其它醫(yī)療機構所做的首份心電圖是院內首份心電圖普通要晚于接診時間3-5分鐘（規(guī)定初次醫(yī)療接觸到首份心電圖<10分鐘）心電圖上的時間是心電圖診療時間普通要晚于首份心電圖時間2-3分鐘（從首份心電圖到心電圖診療<10分鐘）心電圖上的時間是遠程心電傳輸遠程心電傳輸院內首診醫(yī)師與否將心電圖傳輸至微信平臺，并注明上傳時間。要晚于心電圖時間上傳顯示每張心電圖的具體時間是輔助檢查肌鈣蛋白抽血時間對患者初次肌鈣蛋白監(jiān)測開始抽血時間床旁檢測者在登記本上可追溯是報告時間指患者初次肌鈣蛋白檢測報告時間（床旁檢測從抽血到報告時間16-19分鐘）在登記本及報告單上可追溯是Killip分級用于評定急性心?；颊叩男墓π顟B(tài).I級—無肺部啰音及第三心音；II級—肺部有啰音，但啰音范疇<1/2肺野；III級—肺部啰音>1/2肺野；IV級—心源性休克。病歷中體格檢查可追溯是初步診療首診醫(yī)師或本院醫(yī)師作出的初步診療，據(jù)實勾選病歷是ACS給藥雙聯(lián)抗血小板藥品負荷時間本次發(fā)病后服用雙聯(lián)抗血小板藥品的時間，具體到分鐘。急診病歷、醫(yī)囑是初次抗凝時間診療明確后開始使用抗凝腰的時間，具體到分鐘。急診病歷、醫(yī)囑是GRACE積分危險分層據(jù)NSTE-ACS診療常規(guī)分層。在初次醫(yī)療接觸完畢有關檢查之后進行初次評定，必要時再次評定。（規(guī)定填寫Grace評定、Killip分級、肌酐值）數(shù)據(jù)填寫完整后，系統(tǒng)自動分層。介入部分院內心內醫(yī)師首診時間本院心內科醫(yī)師初次接觸患者或閱讀心電圖等核心信息的時間，具體到分鐘急診病歷、會診統(tǒng)計、微信群等是決定介入手術時間啟動導管室時間初次告知導管室值班人員的時間，精確至分鐘（從導管室啟動到激活規(guī)定<30分鐘）導管室手術登記本開始知情同意時間擬行介入手術時，醫(yī)師開始與患者或家眷談話、知情時間知情同意書是訂立知情同意時間家眷或患者訂立知情同意書的時間。知情同意書是急診CT告知CT時間疑是主動脈夾層及肺動脈栓塞的，初次告知CT室時間參考醫(yī)囑的時間是CT掃描開始時間指開始給患者CT掃描的時間，精確到分鐘（從告知CT到CT室能夠接受患者規(guī)定<30分鐘）CT室操作統(tǒng)計是CT報告時間得到的CT報告（涉及有診療能力醫(yī)師的口頭報告）

4、時間節(jié)點管理規(guī)定：國家胸痛中心規(guī)定共有19個指標，其中1-6指標最為重要，但其它指標都有分值。（1）初次醫(yī)療接觸（醫(yī)務人員初次接觸胸痛患者）到首份心電圖的時間<10分鐘；（2）對于ST抬高型急性心肌梗死，首份心電圖至確診時間<10分鐘；（3）經救護車入院的ST抬高型急性心肌梗死患者，從急救現(xiàn)場或救護車遠程傳輸至胸痛中心的比例>30%，且呈逐步增加趨勢；（4）建立床旁快速檢測肌鈣蛋白辦法，從抽血到獲取報告時間<20分鐘；（5）接受PPCI的患者，月平均門-球時間<90分鐘；（6）導管室激活時間<30分鐘；（7）初次醫(yī)療接觸到PCI介入手術球囊擴張（FMCtoB）的時間＜120分鐘。（8）全部極高危NSTEMI/UA患者，2小時內實施緊急PCI的純熟在增加；全部高危NSTEMI/UA患者，24小時內實施早期介入治療的比例在增加；（9）全部ACS患者從初次醫(yī)療接觸到負荷量雙抗給藥時間有縮短趨勢；全部ACS患者從初次醫(yī)療接觸到抗凝時間有縮短趨勢。（10）經救護車入院（涉及呼喊本地120入院及由非PCI醫(yī)院轉診患者）且接受PPCI治療的STEMI患者，繞行急診和CCU直達導管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢；（11）自行來院且接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢；（12）對于轉運PCI患者，在轉出醫(yī)院的door-inanddoor-out(入門到出門）的時間已縮短；（13）STEMI患者中呼喊120入院的比例在增加；（14）

STEMI患者發(fā)病后2小時內就診的比例在增加。（15）主動脈或肺動脈CTA完畢時間有縮短趨勢（懷疑主動脈夾層或肺動脈栓塞的患者，計算從告知CT室到CT室完畢準備的時間，規(guī)定不大于30分鐘）5、熟悉下列管理制度數(shù)據(jù)庫管理制度、聯(lián)合例會制度、質量分析會制度、典型病例討論會制度、培訓制度、獎懲制度等6、胸痛的病因常涉及那些疾??？①胸壁疾?。杭毙云ぱ住⑵は路涓C織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。②心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經官能癥等。③呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。④縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。⑤其它：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。7、心電圖ST段抬高可見于哪些疾?。考毙孕募」Ｋ?、急性心包炎、變異型心絞痛、早復極綜合征、急性心肌炎、左束支傳導阻滯、高鉀血癥、應激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada綜合癥、顱內出血、急性胰腺炎等。8、對胸痛患者的問診以哪些方面入手？（1)疼痛部位；(2)疼痛的程度和性質；(3)誘發(fā)及發(fā)作的背景；(4)疼痛的持續(xù)時間；(5)疼痛的緩和方式；(6)疼痛的隨著癥狀。9、急性胸痛病史采集中需注意的問題？(1)胸痛與否隨著意識障礙(2)胸痛與否隨著出汗；(3)胸痛與否隨著呼吸困難；(4)胸痛與否隨著肢端濕冷和脈搏細弱。10、高危胸痛病人的基本特性有哪些？（1）癥狀：持續(xù)、進行性胸痛；呼吸困難；出冷汗；壓榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部。（2）呼吸：呼吸頻率超出24次/min，呼吸困難，使用輔助呼吸機；（3）神志：蘇醒水平減少；（4）循環(huán)：心率（＜40次/min或＞100次/min）；血壓（收縮壓＜100mmHg或＞200mmHg）；四肢濕冷；靜脈壓增高；（5）心電圖：ST段抬高/壓低，合并惡性心律失常-高度房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動等；（6）氧飽和度：＜90%。11、急性胸痛患者分診流程圖

12、ACS臨床體現(xiàn)及治療指南（1）急性冠脈綜合征(ACS)：是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成成為病理基礎的一組臨床綜合征,涉及急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。（2）ACS胸痛的特性性體現(xiàn)：①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感或沉重感；②放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂；③“燒心”，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐；④無法解釋的上腹痛或腹脹；⑤伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；⑥伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失；⑦煩躁不安、伴大汗、恐懼、有瀕死感。（3）ACS解決流程圖

13、STEMI

診治指南（1）再灌注治療：涉及溶栓和急診PCI流程圖（如ACS流程圖）。（2）普通治療①監(jiān)護:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和解決心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。②臥床休息和吸氧:可減少心肌耗氧量，減少心肌損害。對血流動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1～3天，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應適宜延長。③建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。④飲食:需禁食至胸痛消失，然后予以流質、半流質飲食，逐步過渡到普通飲食。⑤通便：全部患者均應使用緩瀉劑，以避免便秘時排便用力造成心臟破裂或引發(fā)心律失常、心力衰竭。（3）藥品治療①鎮(zhèn)痛:嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復1次，總量不適宜超出15mg。②硝酸甘油:無禁忌證者普通使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓＜90mmHg)、嚴重心動過緩（＜50次/分）或心動過速(＞100次/分)。下壁伴右心室梗死時，更易出現(xiàn)低血壓也應慎用。③抗血小板藥品:無禁忌證者即嚼服腸溶阿司匹林300mg，后改為75～100mg，每日1次長久服用；氯吡格雷初始劑量300--600mg，后來劑量75mg/d維持。④抗凝治療:肝素(或低分子肝素)應常規(guī)使用或與溶栓、PCI聯(lián)合應用。⑤β受體阻滯劑:無禁忌證者常規(guī)使用。⑥ACEI:合用于前壁STEMl、伴肺淤血、LVEF＜40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。⑦阿托品:重要用于下壁STEMI伴有竇性心動過緩、心室停搏和房室傳導阻滯患者，可給阿托品0.5～1.0mg靜脈注射，必要時每3～5分鐘可重復使用，總量應＜2.5mg。阿托品非靜脈注射和用量太小（＜0.5mg）可產主矛盾性心動過緩。⑧對癥解決：如抗焦慮劑藥品應用、糾正水、電解質及酸堿平衡失調等。（4）并發(fā)癥解決：①急性左心衰竭:吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。②低容量低血壓:補液、輸血、對因和升壓藥等。③心源性休克:升壓+增加組織灌注。④心律失常:抗心律失常藥品、電復律或起搏對癥解決。⑤機械并發(fā)癥:盡快行外科手術治療。（5）出院后的二級防止：控制危險因素①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片75～100mg/d長久服用，氯吡格雷片75mg/d最少12個月；②控制血壓(β受體阻滯劑和ACEI或ARB)；③戒煙限酒及降血脂(他汀類藥品，必要時加用貝特類或煙酸)；④低鹽低脂飲食，控制體重，治療糖尿病；⑤適宜運動鍛煉。

14、STEMI從初次醫(yī)療接觸至球囊擴張/溶栓流程圖

15、PCI的適應癥及禁忌癥直接PCI適應癥：①發(fā)病12h內或伴有新發(fā)左束支傳導阻滯者；②發(fā)病時間超出12h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不管年紀與否不不大于75歲）；③發(fā)病12-24h伴有嚴重心力衰竭、血流動力學或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血者。④適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的STEMI患者。直接PCI禁忌癥：①患者及其家眷回絕PCI；②出血性疾?。虎蹖寡“孱愃幤芳?或支架的材料過敏者；④單純的冠狀動脈痙攣；⑤如病人血流動力學穩(wěn)定，不應當在直接PCI時對非梗死有關血管行PCI。⑥STEMI發(fā)病12小時以上、無癥狀且血流動力學及心電穩(wěn)定，不適宜行直接PC；⑦合并高并發(fā)癥、高死亡率的疾??；⑧其它不適合置入冠狀動脈支架的狀況。16、STEMI溶栓治療方案（1）適應癥：①持續(xù)性胸痛≥30分鐘，含服硝酸甘油癥狀不緩和。②相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)>0.1mV、胸導>0.2mV。③發(fā)病≤6小時者。④若患者來院時已是發(fā)病后6～12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。⑤年紀≤75歲，75歲以上的高齡AMI患者，應根據(jù)梗塞范疇，患者普通狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異謹慎選擇（2）禁忌證：①兩周內有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)，做過內臟手術、活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復蘇術，不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓病患者經治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。③高度懷疑有夾層動脈瘤者。④有腦出血或蛛網膜下腔出血史，六個月內有缺血性腦卒中(涉及TIA)史。⑤有出血性視網膜病史。⑥多個血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴重的肝腎功效障礙或惡性腫瘤等患者。（3）溶栓環(huán)節(jié)：溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。①即刻口服水溶性阿司匹林100～300mg，后改服75～100mg，出院后長久服用小劑量阿司匹林。②靜脈用藥：尿激酶(UK):150萬IU(約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%～10%葡萄糖或生理鹽水注射液中，30分鐘內靜脈滴入，尿激酶滴完后12小時，皮下注射肝素7500U，每12小時一次，持續(xù)3～5天。（4）監(jiān)測項目：①癥狀及體征:經常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，認真觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。②心電圖統(tǒng)計:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖，溶栓開始后3小時內每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖，(正后壁、右室梗塞仍做18導聯(lián)心電圖)，后來定時做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。③發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。（5）冠狀動脈再通的臨床指征直接指征：冠狀動脈造影觀察血管再通狀況，根據(jù)TIMI分級，達成II、III級者表明血管再通。間接指征：①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內，在抬高最明顯的導聯(lián)ST段快速回降≥50%。②胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時內基本消失。③輸入溶栓劑后2～3小時內，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯忽然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。④血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內或CK16小時以內。含有上述4項中2項或以上者考慮再通，但第2與第3項組合不能鑒定為再通。對發(fā)病后6～12小時溶栓者臨時應用上述間接指征(第4條不合用),有待后來進一步探討。（6）溶栓治療的并發(fā)癥近期并發(fā)癥：①不同程度的出血；②再灌注性心律失常；③一過性低血壓及其它的過敏反映(多見于SK或rSK)等。溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內)：①急性肺水腫；②心源性休克；③嚴重的心律失常；④室壁瘤；⑤室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。新指南推薦：對于無

PCI條件或PCI治療可能造成梗死有關血管開通延遲時，選擇溶栓治療。溶栓后無論梗死有關動脈與否再通，均應早期（3~24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影及血運重建治療，溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運至有PCI條件的醫(yī)院。

17、NSTEMI/UA診治指南

（1）介入治療

應用GRACE積分系統(tǒng)：高危者24小時內行PCI；中危者72小時內行PCI；低危者72小時內行運動負荷實驗或冠脈CT，必要時冠脈造影。對于極高危者2小時內行PCI。（2）藥品治療①抗血小板治療：阿司匹林:全部無阿司匹林禁忌證患者初始口服負荷劑量100~300mg，并長久100mg/d維持。P2Y12受體拮抗劑:在阿司匹林基礎上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持最少12個月，除非存在禁忌（如出血風險較高）。氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/天，用于無禁忌證或需要長久口服抗凝藥治療的患者?；蛱娓袢鹇澹贺摵蓜┝?80mg，維持劑量90mg、2次/天。全部無禁忌證、缺血中-高危風險（如肌鈣蛋白升高、涉及已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛。需早期行PCI治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷。對缺血風險高（如再次心梗發(fā)作、冠脈多支病變、糖尿病、腎功效不全），出血風險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年。②抗缺血治療β受體阻滯劑：早期長久。早期：除禁忌癥外，患者盡量在發(fā)病24小時內服用β受體阻滯劑(建議口服美托洛爾，若耐受可改為長效控釋制劑)。美托洛爾：25-50mgq6-12h，2~3天后來轉換為琥珀酸美托洛爾每日一次給藥；若耐受則滴定至每日給藥200mg。硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血體現(xiàn)的患者。對于無禁忌的NSTE-ACS患者應立刻舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復一次，總量不超出1.5mg。同時評定必要時予靜脈用藥，起始劑量5-10ug/min，每3-5min以5-10ug/min劑量遞增，普通不超出200ug/min，收縮壓不低于110mmHg，病情穩(wěn)定后改為口服。不能用于近期使用西地那非或伐地那非（<24h），以及他達那非（<48h）的患者。鈣離子通道阻滯劑：

CCB用于NSTE-ACS緩和心絞痛癥狀或控制血壓。在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥品后患者仍存在心絞痛或難以控制的高血壓，可加用長效的二氫吡啶類CCB。若患者不能耐受β受體阻滯劑，應予非二氫吡啶類CCB與硝酸酯類合用。非二氫吡啶類CCB不適宜與β受體阻滯劑合用，不適宜用于左心室功效不全的NSTE-ACS的患者。血管緊張素轉換酶克制劑（ACEI）：除非不能耐受，全部NSTE-ACS的患者均應接受ACEI的治療。對于不能耐受ACEI的患者可使用ARB類藥品治療。③抗凝治療：全部患者PCI術中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥品。肝素：PCI開始時，對未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI時，一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kg。PCI開始時應用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測下追加肝素（ACT≥225s）。④他汀類藥品：NSTE-ACS患者入院24h內監(jiān)測空腹血脂水平，如無禁忌，無論基線血脂水平如何，全部患者均應予以他汀類藥品治療，使得LDL-C減少至<1.8mmol/L，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。高強度他汀有助于患者LDL-C達標，因此如無禁忌癥盡量選擇高強度他汀治療（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg）；患者出院后，LDL-C血脂水平應控制在<1.8mmol/L或自基線水平減少50%以上，且需長久維持，有助于冠心病二級防止。

18、NSTEMI/UA的危險分層及治療流程圖

19、GRACE積分系統(tǒng)原則？

20、NSTE-ACS慣用的危險分層工具？NSTE-ACS不同危險分層患者如何解決?（1）NSTE-ACS慣用的危險分層工具為GRACE積分系統(tǒng)。GRACE積分＞140分為高危；109-140分為中危；<108分為低危。極高危的診療：

①血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的惡性心律失?；蛐呐K停搏；④心肌梗死機械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段變化；⑥再發(fā)心電圖的ST-T演變，特別伴間歇性ST段抬高。（2）NSTE-ACS不同危險分層患者的解決：極高危者2小時內行急診PCI；高危者24小時內行PCI；中危者72小時內行PCI；低危者72小時內行運動負荷實驗或冠脈CT，必要時冠脈造影。21、“雙聯(lián)抗血小板藥”（雙抗）有哪些？應用劑量？雙抗藥品應用的適應癥與禁忌癥有哪些？“雙聯(lián)抗血小板藥”有阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林+替格瑞洛；“雙抗”應用的適應癥：US；NSTEMI；STEMI。（1）STEMI應用劑量：直接PCI的STEMI患者：①氯吡格雷600mg負荷劑量，維持劑量仍為75mg每日１次，最少12個月。②替格瑞洛180mg負荷劑量，后來90mg/次，每日兩次，最少12個月，作為初始抗血小板治療推薦。對于靜脈溶栓的患者，年紀不大于75歲，使用氯吡格雷300mg負荷，年紀不不大于75歲，使用氯吡格雷75mg負荷。對于需長久口服抗凝的患者仍推薦氯吡格雷。未接受再灌注治療的患者，①氯吡格雷75mg每日１次，最少12個月。②替格瑞洛90mg/次，每日兩次，最少12個月。阿司匹林：300mg負荷劑量，維持劑量仍為75-100mg每日１次。NSTEMI/UA應用劑量：口服阿司匹林300mg（未服用過阿司匹林的患者），維持量為阿司匹林100mg/日；氯吡格雷300mg-600mg，維持量為75mg/日；或替格瑞洛180mg/次，維持量90mg，每日兩次，最少12個月。阿司匹林（APC）的禁忌癥：對APC過敏者；有APC造成哮喘史；急性胃腸道潰瘍；出血體質；嚴重的心衰、肝衰、腎衰；妊娠的最后三個月；與甲氨蝶呤合用。氫氯吡格雷片的禁忌癥：對本品過敏者；嚴重肝損害；活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內出血；哺乳。替格瑞洛的禁忌癥：對本品過敏者；活動性病理性出血，如（消化性潰瘍或顱內出血)的患者；有顱內出血史的；中-重度肝臟損害者；≥75歲患者慎用，避免出血事件發(fā)生；嚴禁替格瑞洛與強效CYP3A4克制藥如：酮康唑、克林霉素等合用。22、心電圖ST段抬高可見于哪些疾病？急性心肌梗死、急性心包炎、變異型心絞痛、早復極綜合征、急性心肌炎、左束支傳導阻滯、高鉀血癥、應激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada綜合癥、顱內出血、急性胰腺炎等。23、急救車接診一種急性心肌梗死的患者，其基本解決流程是如何的？接到呼救電話后，詢問患者胸痛癥狀；并3分鐘內派出胸痛中心專用救護車。急救車達成現(xiàn)場后，立刻評定患者生命體征與否穩(wěn)定如果生命體征不穩(wěn)定，應立刻急救治療并轉運至急診科急救室繼續(xù)心肺復蘇，必要時收治ICU。如果患者生命體征穩(wěn)定，一是10分鐘內完畢心電圖（下壁心肌梗死做18導聯(lián)心電圖，排除有無后壁和右心室心肌梗死）；二是遠程傳輸心電圖（微信）至胸痛中心，自行判讀或由有經驗醫(yī)師判讀，三是檢測心梗三項、D-二聚體、血常規(guī)，四是建立靜脈通道（左手），五是吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護等。心電圖診療為急性ST段抬高型心肌梗死，明確需要急診介入治療后，由胸痛中心值班醫(yī)師電話啟動導管室，電話告知急診介入醫(yī)師、護士和技師，計劃繞行急診科和CCU，直接將患者送至導管室。急救車上，急救醫(yī)師在胸痛中心值班醫(yī)師指導下立刻啟動“急救一包藥”，即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg（或替格瑞洛180mg），同時同患者家眷溝通再灌注治療方案。如果患者接受介入治療，則初步溝通介入治療的有關風險等。如果回絕介入治療，則啟動溶栓治療流程。24、急診醫(yī)師接診一例急性胸痛患者解決途徑？（1）急診醫(yī)師首先應作下列解決

①10分鐘內行12或18導聯(lián)心電圖檢查，監(jiān)測患者生命體征如血壓、指脈氧等；

②詢問患者病史，如發(fā)病的誘因，疼痛的部位、性質、持續(xù)的時間、什么狀況下緩和或加重，與否有放射性疼痛，隨著癥狀，自行服用藥品及之前診療行為等；

③快速查體如頸靜脈與否怒張，胸痛確切部位及皮膚與否有紅腫皮疹等、與否與按壓痛呼吸有關，心肺聽診，腹部觸診，雙下肢水腫狀況等；

④10分鐘之內判讀心電圖。（2）假設患者心電圖明顯ST-T抬高①建立靜脈通路（可能行急診PCI的患者應于左手留置靜脈針）；②口服阿司匹林、氯吡格雷（溶栓治療或年紀＞75周歲的，各口服300mg；需急診PCI或年紀＜75周歲的，氯吡格雷可增至600mg）；③抽血行快速心梗三項檢查；④請心內科會診。（3）假設患者心電圖無明顯陽性成果根據(jù)患者胸痛癥狀及持續(xù)時間30分鐘，考慮ACS可能，抽血行快速查心梗三項、D-二聚體、血常規(guī)。①癥狀無持續(xù)或無復發(fā)，3h復查心電圖，6h復查心梗三項；②癥狀再發(fā)惡化，15min、3h、6h復查心電圖，1h、3h、6h復查心梗三項；③ST-T變化，肌鈣蛋白（+）：建立靜脈通路（可能行急診PCI的患者應于左手留置靜脈針），口服阿司匹林300mg、氯吡格雷（溶栓治療或年紀＞75周歲的，口服300mg；需急診PCI或年紀＜75周歲的，氯吡格雷可增至600mg），進行GRACE評分，請心內科會診。④ST-T無變化，肌鈣蛋白（—）：留觀不少于8小時，訂立離院告知書，發(fā)放胸痛宣傳教育單，1周后復查心電圖，必要時行冠脈CTA；（4）假設患者已確診為NSTEMI/UA卻要堅持離院

①NSTEMI患者指導口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，維持量為阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日，口服他汀類調脂藥品，口服β受體阻滯劑，口服ACEI或ARB類降壓藥；②確認生命體征平穩(wěn)后訂立離院告知書，發(fā)放胸痛宣傳教育單。（5）ACS患者出現(xiàn)休克血壓時應如何解決？

①急性ST段抬高性前壁心肌梗塞應在考慮急性心衰可能的因素下，在補液的基礎上靜脈應用多巴胺，多巴胺起始量3-5ug/(kg?min)；

②急性ST段抬高性下壁心肌梗塞伴心率下降時應首先考慮提高心率，如阿托品1.0mg靜脈推注，或異丙腎上腺素0.5-1.0mg加NS或GS中靜脈應用；

③急性ST段抬高性右室心肌梗塞時應大量補液；25、低危胸痛患者是如何解決的？一種胸痛的患者，不典型胸痛或懷疑冠心病患者，經兩次心電圖檢查（初次與第2次心電圖間隔15-30分鐘）和心梗三項測定等，排除急性冠脈綜合征，并根據(jù)具體病史與體查、生化成果等，進行Grace評分為低危患者，應在患者胸痛癥狀發(fā)作6-12h內進行第2次心梗三項測定，如果肌鈣蛋白為陽性或再次Grace評分為高危則按急性冠脈綜合征解決；如果肌鈣蛋白為可疑陽性或再次Grace評分為中危，則交由心內科醫(yī)師進一步評定（多收入院）；如果肌鈣蛋白為陰性或再次Grace評分為低危，則行運動負荷實驗或者冠狀動脈CTA檢查，如仍為陰性，則門診