口腔常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

口腔常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制口腔環(huán)境復(fù)雜，常常處于浸潤(rùn)狀態(tài)，又有適宜溫度，是多種細(xì)菌、真菌和病毒的滋生地。還有一些長(zhǎng)期存在的機(jī)械性刺激因素，如尖銳牙尖及牙齒邊緣、殘根、殘冠以及不良修復(fù)體等，進(jìn)食時(shí)咀嚼摩擦，經(jīng)常接受的冷熱溫度或酸辣因素。這些原因均可使口腔黏膜受到威脅而致病。但由于人體具有自身抵抗力，如黏膜本身結(jié)構(gòu)和機(jī)體天然抵抗力（免疫防御），唾液作用亦是抗病因素之一，因此絕大多數(shù)人并未發(fā)病?？谇会t(yī)院感染包括以下兩種情況：口腔疾病患者因接受診療而發(fā)生的醫(yī)院感染；醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期與病人近距離操作，易接觸病人體液、血液及分泌物而引起醫(yī)院感染。第一節(jié)流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制一、 流行病學(xué)口腔醫(yī)院感染主要因口腔定植微生物的內(nèi)源性感染所致，口腔科器械消毒滅菌不嚴(yán)格和污染也可引起。傳播途徑以接觸傳播為主。其次是經(jīng)飛沫傳播，咳嗽、噴嚏甚至談笑可以噴出含微生物的飛沫，口腔診療操作過(guò)程中極易造成對(duì)方吸入感染。常見(jiàn)的易感因素如宿主的防御功能降低，如年老體弱或者長(zhǎng)期患病，特別是重癥疾病病人，或大手術(shù)后，大量應(yīng)用免疫抑制劑和激素，不合理使用抗菌藥物，代謝性或內(nèi)分泌疾病尤其是糖尿病等，是醫(yī)院口腔感染較常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。二、 發(fā)病機(jī)制口腔侵襲性操作不同程度地?fù)p傷黏膜及組織，且可使口腔內(nèi)微生物生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變。病人口腔定植、器械污染的微生物，以及牙科醫(yī)師呼出的含菌氣溶膠等都可進(jìn)入口腔創(chuàng)面。手術(shù)操作、麻醉藥、含漱液等可能影響口腔表面細(xì)胞表面的纖連蛋白，暴露上皮細(xì)胞表面受體，增加G—菌的黏附和定植。如果病人免疫防御機(jī)制損害，則更易引起感染，甚至造成擴(kuò)散。第二節(jié)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)和特征一、病毒感染（一） 上呼吸道感染多數(shù)上呼吸道感染由病毒引起，如鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感以及副流感病毒，柯薩奇A組等。作為口腔科診療相關(guān)的上呼吸道感染主要是咽炎和喉炎。（二） 皰疹病毒感染原發(fā)性皰疹口炎是最常見(jiàn)的I型單純皰疹病毒引起的口腔病損，可能表現(xiàn)為嚴(yán)重的齦口炎。急性皰疹性齦口炎，多數(shù)原發(fā)感染的臨床癥狀不顯著，6歲以下兒童較多見(jiàn)，成人也不多見(jiàn)。原發(fā)性單純皰疹感染，常有皰疹病毒接觸史，潛伏期4?7日，后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、疲乏、全身肌肉疼痛，咽喉腫痛等急性癥狀，頜下和頸上淋巴結(jié)腫大、觸痛。經(jīng)1?2日前驅(qū)期，口腔黏膜廣泛充血水腫，附著齦和邊緣齦也有明顯炎癥損害；口腔黏膜任何部位都可發(fā)生成簇水皰，皰壁薄、透明，不久潰破，形成淺表潰瘍，匯集成簇潰破后可引起大面積潰瘍，易引起繼發(fā)感染。原發(fā)性皰疹感染愈合后，30%?50%的病例可能復(fù)發(fā)。發(fā)生在唇或接近口唇處，又稱(chēng)復(fù)發(fā)性唇皰疹。主要有兩個(gè)特征：損害總是以氣皰開(kāi)始，常為多個(gè)成簇皰，單個(gè)較少見(jiàn)；復(fù)發(fā)時(shí)，總是在原先發(fā)作的位置或鄰近原先發(fā)作過(guò)的位置。由于機(jī)體免疫性，復(fù)發(fā)者病損較局限，全身反應(yīng)較輕。帶狀皰疹病毒感染也可侵犯口腔頜面部三叉神經(jīng)，損害可見(jiàn)于頜、眼、面頰、唇口、頦部、口內(nèi)如顎、舌、頰、齦等部位，但多為單側(cè)且不超過(guò)中線。胸、腰、腹、背部及四肢侵犯多限于一側(cè)，少數(shù)可超過(guò)中線。可有全身癥狀，重者可并發(fā)肺炎、腦炎等，甚至死亡。病毒侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或睫狀神經(jīng)節(jié)，隨部位的不同可有面癱、外耳道疼痛、耳聾，涎腺分泌障礙等癥狀。二、細(xì)菌感染（一） 球菌性口炎球菌性口炎因感染各種球菌引起，是急性感染性口炎的一種，因細(xì)菌種類(lèi)的不同而呈現(xiàn)不同的病損特征。損害以假膜為特征，故又稱(chēng)膜性口炎或假膜性口炎。多見(jiàn)于嬰幼兒，偶見(jiàn)于成人。1、 葡萄球菌性口炎：為金黃色葡萄球菌引起的口炎，以牙齦為主要發(fā)病區(qū)。牙齦充血腫脹，有暗灰白薄假膜，舌緣、頰咬合線處有充血水腫，多有尖銳灼痛。2、 鏈球菌性口炎：常伴上呼吸道感染、發(fā)熱、咽痛、頭痛等。呈彌漫性急性齦口炎，受累組織鮮紅色。唇、頰、軟腭、口底、牙槽黏膜可見(jiàn)表淺上皮、潰爛、口炎。3、 肺炎球菌性口炎：好發(fā)于硬腭、口底、舌下以及頰粘膜。黏膜充血水腫，伴銀灰色假膜，呈散在斑塊狀，本病不常見(jiàn)，好發(fā)于冬末春初。（二） 壞死性潰瘍性齦口炎病原體為梭狀桿菌和螺旋體，在口內(nèi)兩菌共生，單獨(dú)則不易致病。本病常為復(fù)雜混合感染，可合并其他細(xì)菌如鏈球菌、絲狀菌、產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌等。好發(fā)于前牙牙齦，臨床特征為牙齦緣及齦乳頭形成穿掘性壞死潰瘍，可波及多顆牙齒，潰瘍邊緣不整，可融合成大片潰瘍面。除牙齦外，可波及唇、頰、舌、腭、咽、口底等黏膜，局部為不規(guī)則壞死性深潰瘍，上覆灰黃或黑色假膜，周?chē)つび忻黠@充血水腫，觸及易出血。三、真菌感染（一） 急性黏膜皮膚假絲酵母菌病此為局部或全身的黏膜和皮膚的假絲酵母菌病?？谇患俳z酵母菌病僅為表層感染，一般不發(fā)展為播散型內(nèi)臟器官感染。1、 急性假膜性假絲酵母菌?。河址Q(chēng)鵝口瘡或雪口。常因出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染引起，成人較少見(jiàn)。病變可發(fā)生于口腔任何部位，黏膜上出現(xiàn)乳白色絨狀膜，為白假絲酵母菌的菌絲及壞死脫落的上皮匯集而成。輕時(shí)黏膜無(wú)明顯變化，重則四周黏膜充血發(fā)紅。絨狀膜不易剝離，若不離可滲血，不久有新絨膜形成。2、 急性萎縮性假絲酵母菌?。罕憩F(xiàn)為黏膜上出現(xiàn)外形彌散的紅斑，以舌黏膜多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)舌背黏膜為鮮紅色且有舌乳頭萎縮。兩頰、上腭、口角也可發(fā)生紅斑，唇部有時(shí)可見(jiàn)。（二） 慢性黏膜皮膚假絲酵母菌病病因除常見(jiàn)的引起假絲酵母菌病的易感因素外，還可有遺傳因素。常在嬰兒期發(fā)病，偶見(jiàn)于成人。臨床表現(xiàn)多樣，可有組織萎縮或組織增生。四、HIV/艾滋病的口腔病變艾滋病除表現(xiàn)有全身性疾病和體征外，其口腔病變表現(xiàn)有以下幾種：（一） 真菌感染類(lèi)常見(jiàn)者如假絲酵母菌病、組織胞漿菌病、隱球菌病等。（二） 細(xì)菌感染類(lèi)如壞死性牙齦炎，進(jìn)行性牙周炎，放線菌病、肺炎桿菌感染、大腸桿菌感染、竇腔炎，根尖牙周加劇，頜下蜂窩織炎，但口腔表現(xiàn)并不明顯。（三） 病毒感染類(lèi)包括皰疹性口炎，CMV感染，EBV感染，HZV感染，HPV感染以及HIV感染。（四） 口腔感染曾有研究報(bào)道一起播散型鳥(niǎo)分枝桿菌引起的口腔潰瘍，特點(diǎn)是潰瘍邊緣硬，骨質(zhì)有壞死。（五） HIV相關(guān)牙周炎臨床上早期表現(xiàn)為齦乳頭壞死，潰瘍，疼痛及出血，隨后迅速破壞牙周附著及骨組織。（六） 艾滋病壞疽性口腔炎常見(jiàn)艾滋病性口腔損害包括假絲酵母菌性口炎、卡波西肉瘤病、黏膜白斑和皰疹。少見(jiàn)者如肉贅、急性壞死性潰瘍性牙齦炎和肉芽腫病。壞疽性口腔炎為罕見(jiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)如牙齦炎、口腔嚴(yán)重水腫，不能進(jìn)食及說(shuō)話，并有慢性腹瀉和體重減輕?？陕劦娇谇粣撼粑叮瑑蓚?cè)蜂窩織炎延伸至上頜骨處。第三節(jié)診斷、預(yù)防和控制口腔醫(yī)院感染診斷一般依據(jù)口腔科診療操作和接觸史，臨床癥狀、口腔局部檢查所見(jiàn)，進(jìn)行臨床診斷。病原學(xué)診斷十分重要，應(yīng)根據(jù)臨床感染的可能病原體選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，正確采集標(biāo)本及時(shí)送檢。血清學(xué)檢查對(duì)某些病毒性感染有很高的診斷價(jià)值?？谇会t(yī)院感染的預(yù)防包括兩方面，如一方面是口腔科醫(yī)務(wù)人員的保健和自身防護(hù)；另一方面是口腔科病人感染的預(yù)防和控制。一、口腔科醫(yī)務(wù)人員感染的預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期如3?6個(gè)月進(jìn)行健康檢查；對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性及乙型肝炎血清免疫學(xué)指標(biāo)陰性者進(jìn)行免疫接種；診療操作中做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；做好職業(yè)暴露的預(yù)防控制措施；除急診病人外，最好在診療操作前應(yīng)先采集病人病史及必要的檢查。二、口腔科病人感染的預(yù)防和控制（一） 器械消毒管理所有診療器械必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。門(mén)診各科室可選用一次性醫(yī)療用品，就診病人可使用一套一次性治療盤(pán)、一次性口杯、一次性手套等。牙科手機(jī)和耐濕熱、需要滅菌的診療器械，首選壓力蒸汽滅菌法，或采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進(jìn)行滅菌。不能使用化學(xué)方法消毒或滅菌口腔器械。（二） 定期進(jìn)行診療室內(nèi)物表、空氣等消毒和監(jiān)測(cè)口腔診療區(qū)應(yīng)保證環(huán)境整潔，口腔診療、清洗、消毒區(qū)域應(yīng)每日清潔、消毒，如遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔和消毒。消毒滅菌效果應(yīng)被定期監(jiān)測(cè)，如工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。（三） 醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)佩戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，戴好護(hù)目鏡。每次操作前后均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。戴手套操作時(shí)，每治療一位病人應(yīng)當(dāng)更換一副手套并洗手或者手消