盆底功能障礙性疾病總結(jié)

女性盆底功能障礙性疾病

山東大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科張萍10/11/20231.PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

〔pelvicfloordysfunction，PFD〕盆腔器官脫垂〔pelvicorganprolapse,POP〕尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁〔fecalincontinence,FI〕性功能障礙〔sexualdysfunction〕

10/11/20232.PFD的發(fā)病率

美國(guó)的一項(xiàng)2萬(wàn)4千多人的流行病調(diào)查中，46%的婦女有盆底功能的問(wèn)題。英國(guó)醫(yī)生調(diào)查了1萬(wàn)5千多名婦女，40歲以上的人群中有34%患病，隨著年齡增加到60歲以上69%的婦女存在盆底功能問(wèn)題，但僅有1/4患者尋求醫(yī)生的幫助。10/11/20233.壓力性尿失禁〔SUI〕流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示〔福建、武漢〕SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％10/11/20234.產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁病癥產(chǎn)后3個(gè)月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%10/11/20235.產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個(gè)月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動(dòng)有效收縮盆底。FischerW,B盆底神經(jīng)的損傷會(huì)陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長(zhǎng)度縮短10/11/20236.肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖

Brownetal.1996,1999體重指數(shù)每增加5個(gè)單位，尿失禁的危險(xiǎn)性增加60%在尿失禁危險(xiǎn)因素中，肥胖因素是危險(xiǎn)性最高的因素10/11/20237.恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

10/11/20238.坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀10/11/20239.

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levatoranimuscles)

10/11/202310.-------------恥骨陰道肌(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------10/11/202311.閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)10/11/202312.盆筋膜腱弓(白線)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)10/11/202313.正常盆底支持盆內(nèi)肌肉結(jié)締組織“BoatinDry-dock〞image將盆腔器官比喻為一只船，盆底肌肉如水面，盆內(nèi)的筋膜和韌帶如船的纜繩，如果水或纜繩出了問(wèn)題，就會(huì)造成船的下沉，而船本身是沒(méi)有問(wèn)題的10/11/202314.盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增加腹壓〔肥胖、慢性咳嗽〕10/11/202315.

虛線顯示正常體位時(shí)，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實(shí)線顯示妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動(dòng)力學(xué)改變10/11/202316.尿失禁尿液不由自主地漏出。通常在中老年婦女中比較常見(jiàn)，40歲以上的人中有30-40%的人有這個(gè)問(wèn)題。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打噴嚏時(shí)，會(huì)漏尿…如果你一有尿意，還沒(méi)到廁所，就漏出來(lái)…這是一種常見(jiàn)病，要防止難為情的心理，及時(shí)看醫(yī)生，治好它，才能解決生活中的為難10/11/202317.尿失禁的代價(jià)是什么？生活質(zhì)量

心理影響

負(fù)疚感和抑郁自尊受損 對(duì)尿味過(guò)分關(guān)注害怕成為負(fù)擔(dān)

職業(yè)影響

工作時(shí)缺席工作效率下降

家居影響

專用內(nèi)衣和床具對(duì)衣物特別注意

性影響

避免性接觸或親昵

社會(huì)影響

人際交往減少計(jì)劃出行時(shí)圍繞廁所的有無(wú)而定

機(jī)體影響

體力活動(dòng)受限或放棄運(yùn)動(dòng)10/11/202318.尿失禁分類按病因分類主要有

壓力性尿失禁，表現(xiàn)為在大笑、咳嗽、噴嚏或抬重物，跑跳等腹部用力時(shí)，出現(xiàn)漏尿。急迫性尿失禁，表現(xiàn)為強(qiáng)烈尿意時(shí)的不自主漏尿，漏尿前排尿感很強(qiáng)烈。充溢性尿失禁，膀胱內(nèi)積尿過(guò)多，膀胱壓力不斷升高而發(fā)生不自主漏尿。混合性尿失禁，壓力性尿失禁與急迫性尿失禁可同時(shí)存在。

10/11/202319.女性各種尿失禁的發(fā)病率10/11/202320.我們所知的僅僅是冰山一角尋求治療的患者不到40％許多患者通過(guò)頻繁排尿、減少水分?jǐn)z入和戴尿墊進(jìn)行自我治療近2/3患者尋求治療前出現(xiàn)病癥已有兩年尋求治療的患者有30％未接受評(píng)估AmericanMedicalWomen’sAssociation,199910/11/202321.附加的篩查性問(wèn)題以進(jìn)一步評(píng)估病癥需要做些什么？“您是否患有惱人的膀胱問(wèn)題或者您發(fā)生過(guò)漏尿嗎？〞是10/11/202322.附加的篩查性問(wèn)題您24小時(shí)內(nèi)排尿次數(shù)是否超過(guò)8次？您夜間是否頻繁起床上廁所，次數(shù)到達(dá)2次或以上？您是否有無(wú)法控制的排尿急迫感，有時(shí)會(huì)因此導(dǎo)致尿褲發(fā)生？您進(jìn)行提東西、咳嗽、打噴嚏或大笑等活動(dòng)時(shí)是否會(huì)發(fā)生尿褲？您是否使用尿墊以防止尿褲弄臟衣物？IDENTIFICATIONMADE!做出診斷!10/11/202323.SUI診斷性評(píng)估：壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀病癥和客觀檢查，并需除外其他疾病。

尿失禁病史

尿墊試驗(yàn)

既往病史

體檢

排尿日記

膀胱尿道造影

尿動(dòng)力學(xué)檢查10/11/202324.SUI——要重視病人的主訴當(dāng)病人腹壓增高時(shí)出現(xiàn)的尿失禁，應(yīng)考慮SUI；先有強(qiáng)烈的尿意，后有尿失禁，或在出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時(shí)發(fā)生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流細(xì)、尿淋漓不盡、不能完全排空膀胱或排尿困難，提示充溢性尿失禁；腦出血、老年性癡呆、多發(fā)性硬化、活動(dòng)不便那么提示為功能性或混合性尿失禁。10/11/202325.壓力性尿失禁的治療生活方式保守治療：PFMT盆底訓(xùn)練電刺激Devices陰道裝置雌激素藥物β-腎上腺素能沖動(dòng)劑腎上腺素能沖動(dòng)劑三環(huán)類抗抑郁藥

手術(shù)Slings懸吊手術(shù)尿道懸吊術(shù)10/11/202326.

SUI非手術(shù)治療適應(yīng)證：年輕的輕、中度SUI不愿意接受手術(shù)治療、或因其他病癥無(wú)法耐受手術(shù)因經(jīng)濟(jì)原因不允許手術(shù)、或因手術(shù)失敗無(wú)條件再次手術(shù)以及恐懼手術(shù)者10/11/202327.行為調(diào)整飲食改變排尿日志定時(shí)排尿骨盆底肌肉訓(xùn)練液量管理行為治療1.FantlJA.Urology.1998;51:30-34.10/11/202328.膀胱訓(xùn)練〔行為治療〕目的：使病人學(xué)會(huì)通過(guò)抑制尿急而延遲排尿，通過(guò)延長(zhǎng)排尿間隔來(lái)提高膀胱容量。方法：有意識(shí)地延長(zhǎng)排尿間隔，逐漸到達(dá)2.5--3小時(shí)排尿1次。10/11/202329.飲食改變咖啡、茶、蘇打甜茶酒精煙草不含咖啡因的飲料減肥藥10/11/202330.

盆底肌肉訓(xùn)練方法〔kegel訓(xùn)練〕做縮緊肛門陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個(gè)療程4-6周患者有改善3個(gè)月明顯效果10/11/202331.排尿日志每日液體攝入量正常情況下的排尿頻率和排尿量漏尿的嚴(yán)重程度漏尿的原因10/11/202332.定時(shí)排尿有規(guī)律地排尿開始時(shí)每隔2小時(shí)不要等到尿意急迫時(shí)才排尿延長(zhǎng)保持枯燥的間隔時(shí)間如果尿急病癥持續(xù)不緩解,縮短間隔時(shí)間10/11/202333.生物反響治療期每周1-2次在訓(xùn)練骨盆底肌肉時(shí)，兩個(gè)傳感器〔一個(gè)置入陰道或直腸內(nèi)，另一個(gè)放在腹部〕會(huì)從肌肉獲得電信號(hào)。骨盆底肌肉探頭10/11/202334.電刺激IncarePelvicFloorSystemsfromHollister10/11/202335.

尿道周圍注射術(shù)10/11/202336.藥物治療〔主要兩類藥物〕藥物治療α腎上腺素能受體沖動(dòng)劑,可增加尿道括約肌的閉合能力雌激素加強(qiáng)尿道括約肌功能10/11/202337.SUI手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量生活質(zhì)量要求較高伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。10/11/202338.無(wú)張力尿道懸吊術(shù)1995年Ulmsten

TVT2003年deLeval

TVT-O

2006年TVT-S

經(jīng)恥骨后路徑經(jīng)閉孔后路徑根據(jù)盆底中段尿控理論開展的全新手術(shù)2002年中華泌尿?qū)W會(huì)尿控學(xué)組SUI診治標(biāo)準(zhǔn)中確定為一線術(shù)式10/11/202339.TVT10/11/202340.TVT-O10/11/202341.TVT-O10/11/202342.盆腔器官脫垂〔POP〕POP的“USA〞病癥：下尿道〔U-urinary〕：儲(chǔ)尿期：尿急、尿頻、尿失禁排尿期：排尿困難，尿不盡感，尿終淋漓感覺(jué)：疼痛〔根底疼痛評(píng)分，疼痛加重或減輕的因素〕性功能〔S-sexual〕：無(wú)論患者年齡、婚姻狀況和分娩次數(shù)如何，不應(yīng)冒然對(duì)其性生活做結(jié)論。如果她對(duì)目前性行為不滿意或無(wú)活潑的性行為，應(yīng)明確病因并判定治療是否可促進(jìn)其性健康。疼痛〔根底疼痛評(píng)分，疼痛加重或減輕的因素〕肛門直腸〔A-anorectal〕貯存：大便失禁排空：便秘，排便困難感覺(jué)：疼痛〔根底疼痛評(píng)分，疼痛加重或減輕的因素〕10/11/202343.GradeIV陰道前壁脫垂〔膀胱膨出〕10/11/202344.直腸膨出10/11/202345.陰道穹隆膨出10/11/202346.

Ⅳ度子宮脫垂下生殖道完全脫出10/11/202347.盆底器官膨出的臨床評(píng)估-POPQ 以處女膜為參考0點(diǎn)，內(nèi)上為負(fù)數(shù)，外下為正數(shù)，以厘米為單位，表述陰道前后壁，陰道穹窿和宮頸的位置10/11/202348.

POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測(cè)量；2.將處女膜緣定為0參照點(diǎn)解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點(diǎn)以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLC子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術(shù)無(wú)宮頸者，D點(diǎn)無(wú)法測(cè)量，D點(diǎn)用于鑒別宮頸延長(zhǎng)的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點(diǎn)以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離無(wú)限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點(diǎn)的距離無(wú)限定值tvl當(dāng)C、D在正常位置時(shí)陰道頂部至處女膜緣的總長(zhǎng)度無(wú)限定值10/11/202349.

POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q具體標(biāo)準(zhǔn)分度解剖描述定位描述0無(wú)脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級(jí)，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（陰道全長(zhǎng)－2）cm10/11/202350.研究背景POP的治療非手術(shù)手術(shù)治療POP-QⅡ度以下

POP-QⅡ度以上及

保守治療無(wú)效者盆底肌肉訓(xùn)練或“Kegel訓(xùn)練〞子宮托及盆底電刺激療法等手術(shù)治療10/11/202351.

輕度膨出無(wú)病癥者不處理輕度膨出有病癥者非手術(shù)治療為主中度以上膨出者手術(shù)治療為主POP處理原那么10/11/202352.POP處理原那么需要手術(shù)治療POP在未完成生育前不考慮手術(shù)治療完成生育后手術(shù)治療10/11/202353.POP的治療非手術(shù)治療措施盆底肌訓(xùn)練〔Pelvicfloormusclestraining〕盆底肌鍛煉生物反響神經(jīng)肌肉電刺激器械治療子宮托生活方式干預(yù)防止腹壓增加使脫垂加重〔減肥、防止提重物等〕10/11/202354.盆腔生物反響治療采用聲音或視覺(jué)信號(hào)反響盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，使患者了解和正確掌握盆底肌肉收縮的方法。10/11/202355.

非侵入式電磁波刺激

磁脈沖能穿透深部組織進(jìn)入會(huì)陰周圍并啟動(dòng)神經(jīng)脈沖，用瞬間波動(dòng)的電磁脈沖來(lái)誘發(fā)人體電流以激活大腦、脊髓，及外圍末梢神經(jīng)引起盆底肌肉收縮10/11/202356.POP治療——子宮托現(xiàn)代子宮托：使用硅膠制作，代替了人造樹膠、硬橡皮或塑料。優(yōu)點(diǎn)：1惰性，不吸收分泌物，不產(chǎn)生異味，很堅(jiān)韌，可反復(fù)高溫消毒2形狀多，型號(hào)齊，適合各種類型盆底缺陷子宮托適應(yīng)癥----無(wú)一致意見(jiàn)有病癥需治療有麻醉或手術(shù)禁忌癥不愿意做手術(shù)暫時(shí)不接受手術(shù)治療手術(shù)前的一線治療術(shù)前使用以確定盆底重建術(shù)后是否有尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)10/11/202357.POP治療——子宮托子宮托使用的禁忌癥陰道炎癥急性盆腔炎性疾病嚴(yán)重的潰瘍無(wú)順應(yīng)性，病人和家屬的積極配合至關(guān)重要子宮托大小選擇及適宜標(biāo)準(zhǔn)據(jù)輕重程度選擇形狀，陰道裂隙選擇大小放進(jìn)的子宮托與陰道之間可容1指佩戴后脫垂局部復(fù)位病人無(wú)不適感，不影響行動(dòng)，不影響大小便及活動(dòng)后不脫出10/11/202358.POP治療——子宮托子宮托并發(fā)癥

異物聚集細(xì)菌—陰道炎、異味、敗血癥局部壓迫—侵蝕、潰瘍、膀胱陰道或直腸陰道瘺癌—慢性炎癥、化學(xué)和異物致癌作用內(nèi)臟梗阻—腎積水、輸尿管積水或相關(guān)內(nèi)臟梗阻10/11/202359.

子宮托的隨訪隨訪時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn),一般4-6周隨訪1次有學(xué)者認(rèn)為,放置的第一年每3月隨訪1次,如果以后沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥,6月隨訪1次建議陰道萎縮的婦女使用子宮托之前最好先用4-6周的陰道雌激素軟膏10/11/202360.子宮托隨訪每次隨訪時(shí),詢問(wèn)病癥,并作婦科檢查了解有無(wú)陰道粘膜糜爛。子宮托可以重新放置,但要考慮大小、形狀的變化如果潰瘍長(zhǎng)期不愈合,應(yīng)進(jìn)行活檢放置子宮托最常見(jiàn)的副作用是陰道分泌物增多,且有異味嚴(yán)重的并發(fā)癥包括膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、排便不暢、腎盂積水和尿路感染。需要正規(guī)的隨訪。10/11/202361.POP手術(shù)治療：傳統(tǒng)手術(shù)方式：修補(bǔ)和加固盆底某一局部筋膜和韌帶全盆底重建術(shù)〔totalpelvicfloorreconstruction〕：強(qiáng)調(diào)術(shù)前正確判斷各個(gè)部位的解剖缺陷、了解患者主要病癥及對(duì)手術(shù)的期望值，根據(jù)患者的盆底結(jié)構(gòu)缺陷類型、部位、程度、年齡、生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況等制定個(gè)體化方案，決定手術(shù)途徑及術(shù)中組織固定的部位、選擇適宜的修復(fù)材料10/11/202362.盆底重建手術(shù)理想境界治愈持久，不復(fù)發(fā)恢復(fù)各種功能-Alfiet1909Whateveryoudo Youhavetoimproveherqualityoflife

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