盆底功能障礙性疾病總結(jié)

女性盆底功能障礙性疾病

山東大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科張萍10/11/20231.PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

〔pelvicfloordysfunction，PFD〕盆腔器官脫垂〔pelvicorganprolapse,POP〕尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁〔fecalincontinence,FI〕性功能障礙〔sexualdysfunction〕

10/11/20232.PFD的發(fā)病率

美國的一項2萬4千多人的流行病調(diào)查中，46%的婦女有盆底功能的問題。英國醫(yī)生調(diào)查了1萬5千多名婦女，40歲以上的人群中有34%患病，隨著年齡增加到60歲以上69%的婦女存在盆底功能問題，但僅有1/4患者尋求醫(yī)生的幫助。10/11/20233.壓力性尿失禁〔SUI〕流行病學(xué)調(diào)查國外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示〔福建、武漢〕SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％10/11/20234.產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁病癥產(chǎn)后3個月存在尿失禁34.3%一項研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%10/11/20235.產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動有效收縮盆底。FischerW,B盆底神經(jīng)的損傷會陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長度縮短10/11/20236.肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖

Brownetal.1996,1999體重指數(shù)每增加5個單位，尿失禁的危險性增加60%在尿失禁危險因素中，肥胖因素是危險性最高的因素10/11/20237.恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

10/11/20238.坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀10/11/20239.

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levatoranimuscles)

10/11/202310.-------------恥骨陰道肌(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------10/11/202311.閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)10/11/202312.盆筋膜腱弓(白線)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)10/11/202313.正常盆底支持盆內(nèi)肌肉結(jié)締組織“BoatinDry-dock〞image將盆腔器官比喻為一只船，盆底肌肉如水面，盆內(nèi)的筋膜和韌帶如船的纜繩，如果水或纜繩出了問題，就會造成船的下沉，而船本身是沒有問題的10/11/202314.盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長期增加腹壓〔肥胖、慢性咳嗽〕10/11/202315.

虛線顯示正常體位時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動力學(xué)改變10/11/202316.尿失禁尿液不由自主地漏出。通常在中老年婦女中比較常見，40歲以上的人中有30-40%的人有這個問題。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打噴嚏時，會漏尿…如果你一有尿意，還沒到廁所，就漏出來…這是一種常見病，要防止難為情的心理，及時看醫(yī)生，治好它，才能解決生活中的為難10/11/202317.尿失禁的代價是什么？生活質(zhì)量

心理影響

負(fù)疚感和抑郁自尊受損 對尿味過分關(guān)注害怕成為負(fù)擔(dān)

職業(yè)影響

工作時缺席工作效率下降

家居影響

專用內(nèi)衣和床具對衣物特別注意

性影響

避免性接觸或親昵

社會影響

人際交往減少計劃出行時圍繞廁所的有無而定

機(jī)體影響

體力活動受限或放棄運動10/11/202318.尿失禁分類按病因分類主要有

壓力性尿失禁，表現(xiàn)為在大笑、咳嗽、噴嚏或抬重物，跑跳等腹部用力時，出現(xiàn)漏尿。急迫性尿失禁，表現(xiàn)為強烈尿意時的不自主漏尿，漏尿前排尿感很強烈。充溢性尿失禁，膀胱內(nèi)積尿過多，膀胱壓力不斷升高而發(fā)生不自主漏尿?；旌闲阅蚴Ы?，壓力性尿失禁與急迫性尿失禁可同時存在。

10/11/202319.女性各種尿失禁的發(fā)病率10/11/202320.我們所知的僅僅是冰山一角尋求治療的患者不到40％許多患者通過頻繁排尿、減少水分?jǐn)z入和戴尿墊進(jìn)行自我治療近2/3患者尋求治療前出現(xiàn)病癥已有兩年尋求治療的患者有30％未接受評估AmericanMedicalWomen’sAssociation,199910/11/202321.附加的篩查性問題以進(jìn)一步評估病癥需要做些什么？“您是否患有惱人的膀胱問題或者您發(fā)生過漏尿嗎？〞是10/11/202322.附加的篩查性問題您24小時內(nèi)排尿次數(shù)是否超過8次？您夜間是否頻繁起床上廁所，次數(shù)到達(dá)2次或以上？您是否有無法控制的排尿急迫感，有時會因此導(dǎo)致尿褲發(fā)生？您進(jìn)行提東西、咳嗽、打噴嚏或大笑等活動時是否會發(fā)生尿褲？您是否使用尿墊以防止尿褲弄臟衣物？IDENTIFICATIONMADE!做出診斷!10/11/202323.SUI診斷性評估：壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀病癥和客觀檢查，并需除外其他疾病。

尿失禁病史

尿墊試驗

既往病史

體檢

排尿日記

膀胱尿道造影

尿動力學(xué)檢查10/11/202324.SUI——要重視病人的主訴當(dāng)病人腹壓增高時出現(xiàn)的尿失禁，應(yīng)考慮SUI；先有強烈的尿意，后有尿失禁，或在出現(xiàn)強烈尿意時發(fā)生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流細(xì)、尿淋漓不盡、不能完全排空膀胱或排尿困難，提示充溢性尿失禁；腦出血、老年性癡呆、多發(fā)性硬化、活動不便那么提示為功能性或混合性尿失禁。10/11/202325.壓力性尿失禁的治療生活方式保守治療：PFMT盆底訓(xùn)練電刺激Devices陰道裝置雌激素藥物β-腎上腺素能沖動劑腎上腺素能沖動劑三環(huán)類抗抑郁藥

手術(shù)Slings懸吊手術(shù)尿道懸吊術(shù)10/11/202326.

SUI非手術(shù)治療適應(yīng)證：年輕的輕、中度SUI不愿意接受手術(shù)治療、或因其他病癥無法耐受手術(shù)因經(jīng)濟(jì)原因不允許手術(shù)、或因手術(shù)失敗無條件再次手術(shù)以及恐懼手術(shù)者10/11/202327.行為調(diào)整飲食改變排尿日志定時排尿骨盆底肌肉訓(xùn)練液量管理行為治療1.FantlJA.Urology.1998;51:30-34.10/11/202328.膀胱訓(xùn)練〔行為治療〕目的：使病人學(xué)會通過抑制尿急而延遲排尿，通過延長排尿間隔來提高膀胱容量。方法：有意識地延長排尿間隔，逐漸到達(dá)2.5--3小時排尿1次。10/11/202329.飲食改變咖啡、茶、蘇打甜茶酒精煙草不含咖啡因的飲料減肥藥10/11/202330.

盆底肌肉訓(xùn)練方法〔kegel訓(xùn)練〕做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果10/11/202331.排尿日志每日液體攝入量正常情況下的排尿頻率和排尿量漏尿的嚴(yán)重程度漏尿的原因10/11/202332.定時排尿有規(guī)律地排尿開始時每隔2小時不要等到尿意急迫時才排尿延長保持枯燥的間隔時間如果尿急病癥持續(xù)不緩解,縮短間隔時間10/11/202333.生物反響治療期每周1-2次在訓(xùn)練骨盆底肌肉時，兩個傳感器〔一個置入陰道或直腸內(nèi)，另一個放在腹部〕會從肌肉獲得電信號。骨盆底肌肉探頭10/11/202334.電刺激IncarePelvicFloorSystemsfromHollister10/11/202335.

尿道周圍注射術(shù)10/11/202336.藥物治療〔主要兩類藥物〕藥物治療α腎上腺素能受體沖動劑,可增加尿道括約肌的閉合能力雌激素加強尿道括約肌功能10/11/202337.SUI手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預(yù)期效果不佳中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量生活質(zhì)量要求較高伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)。10/11/202338.無張力尿道懸吊術(shù)1995年Ulmsten

TVT2003年deLeval

TVT-O

2006年TVT-S

經(jīng)恥骨后路徑經(jīng)閉孔后路徑根據(jù)盆底中段尿控理論開展的全新手術(shù)2002年中華泌尿?qū)W會尿控學(xué)組SUI診治標(biāo)準(zhǔn)中確定為一線術(shù)式10/11/202339.TVT10/11/202340.TVT-O10/11/202341.TVT-O10/11/202342.盆腔器官脫垂〔POP〕POP的“USA〞病癥：下尿道〔U-urinary〕：儲尿期：尿急、尿頻、尿失禁排尿期：排尿困難，尿不盡感，尿終淋漓感覺：疼痛〔根底疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素〕性功能〔S-sexual〕：無論患者年齡、婚姻狀況和分娩次數(shù)如何，不應(yīng)冒然對其性生活做結(jié)論。如果她對目前性行為不滿意或無活潑的性行為，應(yīng)明確病因并判定治療是否可促進(jìn)其性健康。疼痛〔根底疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素〕肛門直腸〔A-anorectal〕貯存：大便失禁排空：便秘，排便困難感覺：疼痛〔根底疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素〕10/11/202343.GradeIV陰道前壁脫垂〔膀胱膨出〕10/11/202344.直腸膨出10/11/202345.陰道穹隆膨出10/11/202346.

Ⅳ度子宮脫垂下生殖道完全脫出10/11/202347.盆底器官膨出的臨床評估-POPQ 以處女膜為參考0點，內(nèi)上為負(fù)數(shù)，外下為正數(shù)，以厘米為單位，表述陰道前后壁，陰道穹窿和宮頸的位置10/11/202348.

POP-Q評估指示點及范圍注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測量；2.將處女膜緣定為0參照點解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLC子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術(shù)無宮頸者，D點無法測量，D點用于鑒別宮頸延長的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點的距離無限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點的距離無限定值tvl當(dāng)C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度無限定值10/11/202349.

POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q具體標(biāo)準(zhǔn)分度解剖描述定位描述0無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點或D點位置在－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（陰道全長－2）cm10/11/202350.研究背景POP的治療非手術(shù)手術(shù)治療POP-QⅡ度以下

POP-QⅡ度以上及

保守治療無效者盆底肌肉訓(xùn)練或“Kegel訓(xùn)練〞子宮托及盆底電刺激療法等手術(shù)治療10/11/202351.

輕度膨出無病癥者不處理輕度膨出有病癥者非手術(shù)治療為主中度以上膨出者手術(shù)治療為主POP處理原那么10/11/202352.POP處理原那么需要手術(shù)治療POP在未完成生育前不考慮手術(shù)治療完成生育后手術(shù)治療10/11/202353.POP的治療非手術(shù)治療措施盆底肌訓(xùn)練〔Pelvicfloormusclestraining〕盆底肌鍛煉生物反響神經(jīng)肌肉電刺激器械治療子宮托生活方式干預(yù)防止腹壓增加使脫垂加重〔減肥、防止提重物等〕10/11/202354.盆腔生物反響治療采用聲音或視覺信號反響盆底肌肉活動狀態(tài)，使患者了解和正確掌握盆底肌肉收縮的方法。10/11/202355.

非侵入式電磁波刺激

磁脈沖能穿透深部組織進(jìn)入會陰周圍并啟動神經(jīng)脈沖，用瞬間波動的電磁脈沖來誘發(fā)人體電流以激活大腦、脊髓，及外圍末梢神經(jīng)引起盆底肌肉收縮10/11/202356.POP治療——子宮托現(xiàn)代子宮托：使用硅膠制作，代替了人造樹膠、硬橡皮或塑料。優(yōu)點：1惰性，不吸收分泌物，不產(chǎn)生異味，很堅韌，可反復(fù)高溫消毒2形狀多，型號齊，適合各種類型盆底缺陷子宮托適應(yīng)癥----無一致意見有病癥需治療有麻醉或手術(shù)禁忌癥不愿意做手術(shù)暫時不接受手術(shù)治療手術(shù)前的一線治療術(shù)前使用以確定盆底重建術(shù)后是否有尿失禁發(fā)生的危險10/11/202357.POP治療——子宮托子宮托使用的禁忌癥陰道炎癥急性盆腔炎性疾病嚴(yán)重的潰瘍無順應(yīng)性，病人和家屬的積極配合至關(guān)重要子宮托大小選擇及適宜標(biāo)準(zhǔn)據(jù)輕重程度選擇形狀，陰道裂隙選擇大小放進(jìn)的子宮托與陰道之間可容1指佩戴后脫垂局部復(fù)位病人無不適感，不影響行動，不影響大小便及活動后不脫出10/11/202358.POP治療——子宮托子宮托并發(fā)癥

異物聚集細(xì)菌—陰道炎、異味、敗血癥局部壓迫—侵蝕、潰瘍、膀胱陰道或直腸陰道瘺癌—慢性炎癥、化學(xué)和異物致癌作用內(nèi)臟梗阻—腎積水、輸尿管積水或相關(guān)內(nèi)臟梗阻10/11/202359.

子宮托的隨訪隨訪時間尚無統(tǒng)一的意見,一般4-6周隨訪1次有學(xué)者認(rèn)為,放置的第一年每3月隨訪1次,如果以后沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥,6月隨訪1次建議陰道萎縮的婦女使用子宮托之前最好先用4-6周的陰道雌激素軟膏10/11/202360.子宮托隨訪每次隨訪時,詢問病癥,并作婦科檢查了解有無陰道粘膜糜爛。子宮托可以重新放置,但要考慮大小、形狀的變化如果潰瘍長期不愈合,應(yīng)進(jìn)行活檢放置子宮托最常見的副作用是陰道分泌物增多,且有異味嚴(yán)重的并發(fā)癥包括膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、排便不暢、腎盂積水和尿路感染。需要正規(guī)的隨訪。10/11/202361.POP手術(shù)治療：傳統(tǒng)手術(shù)方式：修補和加固盆底某一局部筋膜和韌帶全盆底重建術(shù)〔totalpelvicfloorreconstruction〕：強調(diào)術(shù)前正確判斷各個部位的解剖缺陷、了解患者主要病癥及對手術(shù)的期望值，根據(jù)患者的盆底結(jié)構(gòu)缺陷類型、部位、程度、年齡、生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況等制定個體化方案，決定手術(shù)途徑及術(shù)中組織固定的部位、選擇適宜的修復(fù)材料10/11/202362.盆底重建手術(shù)理想境界治愈持久，不復(fù)發(fā)恢復(fù)各種功能-Alfiet1909Whateveryoudo Youhavetoimproveherqualityoflife

10/11/202363.1cm