急性冠脈綜合征匯總

急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引發(fā)的臨床綜合征，涉及急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。治療方略急性冠脈綜合癥的抗栓治療方略急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或糜爛(erosion)，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是涉及不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列臨床病征。長(zhǎng)久的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多患者的臨床癥狀各異，其冠狀動(dòng)脈卻含有非常相似的病理生理變化，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂造成血栓形成。因此急性冠脈綜合征的抗栓治療是非常重要的，特別在非ST段抬高型ACS中更是如此?？顾ㄖ委熆煞譃榭寡“逯委熀涂鼓钢委?。分類急性冠脈綜合征根據(jù)心電圖體現(xiàn)分為ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分為不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型重要是指急性心肌梗死。兩者在病生理上的差別可能在于：非ST段抬高型病生理基礎(chǔ)為血栓不完全堵塞動(dòng)脈或微栓塞，而ST段抬高型則為血栓完全阻塞動(dòng)脈血管。即使兩者病生理過(guò)程相似，但兩者在臨床體現(xiàn)和治療方略上有著較大區(qū)別。非ST段抬高急性冠脈綜合征非ST段抬高急性冠脈綜合征涉及不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗。ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治療指南其中有關(guān)抗血小板和抗凝治療的建議以下：I類１．應(yīng)當(dāng)快速開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林(LevelofEvidence:A)２．阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷(LevelofEvidence:A)３．在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡量使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1(LevelofEvidence:A)－9個(gè)月(LevelofEvidence:B)４．在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個(gè)月以上(LevelofEvidence:A)，如果沒(méi)有出血的高危因素，則可使用9個(gè)月(LevelofEvidence:B)５．在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5－7天(LevelofEvidence:B)６．除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝(LevelofEvidence:A)７．對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(LevelofEvidence:A)IIa類1.對(duì)于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其它高危體現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(LevelofEvidence:A)2.與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥品，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)接受CABG手術(shù)(LevelofEvidence:A).對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也能夠只是在PCI之前使用(LevelofEvidence:B)IIb類1.對(duì)于沒(méi)有持續(xù)性缺血并且沒(méi)有其它高危體現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(LevelofEvidence:A)III類1.沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(LevelofEvidence:A)2.在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗(LevelofEvidence:A)這一指南長(zhǎng)久指導(dǎo)了我們的臨床工作。但醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展十分快速，近幾年來(lái)隨著多個(gè)大規(guī)模臨床研究的開(kāi)展和新藥品的不停涌現(xiàn)，許多新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擺在了我們面前，指南也應(yīng)隨之更新進(jìn)步。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推出有關(guān)血栓性疾病的指南ACCP7，我們就根據(jù)ACCP7來(lái)談一談急性冠脈綜合征的抗栓方略。NSTE-ACS的抗血小板治療現(xiàn)在臨床上慣用的抗血小板藥品涉及：阿司匹林、噻氯吡啶類、雙嘧達(dá)莫及血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。聯(lián)合抗血小板治療將會(huì)改善臨床預(yù)后。阿司匹林阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)。它作用于血小板內(nèi)環(huán)氧化酶－1(COX-1)，克制其活性從而減少花生四烯酸的降解，減少TXA2的產(chǎn)生，克制GpIIb/IIIa受體的活化，從而達(dá)成克制血小板活化的作用。ACCP7對(duì)阿司匹林的推薦以下：對(duì)于全部無(wú)明確阿司匹林過(guò)敏的NSTEACS患者，推薦立刻口服阿司匹林75到325mg，隨即每日口服75到162mg(Grade1A)。Walletin等人的研究證明長(zhǎng)久服用阿司匹林能夠明顯減少ACS患者的死亡和心梗機(jī)率，并且這一優(yōu)勢(shì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步增加。另一項(xiàng)薈萃分析提示在服用阿司匹林的狀況下仍發(fā)生的ACS意味著較差的臨床預(yù)后。噻氯吡啶類藥品涉及抵克立得和氯吡格雷。他們都是血小板ADP受體的拮抗劑。作用于ADP受體，克制血小板GpIIb/IIIa受體的活化，從而達(dá)成克制血小板活化的作用。ACCP7對(duì)噻氯吡啶類藥品的推薦以下：對(duì)于全部無(wú)明確阿司匹林過(guò)敏的NSTEACS患者，推薦立刻口服氯吡格雷300mg，隨即75mg/日(Grade1A)對(duì)于不能立刻進(jìn)行診療性導(dǎo)管術(shù)或冠脈造影后不能在5天內(nèi)行CABG術(shù)的NSTE-ACS患者，推薦立刻口服氯吡格雷300mg，隨即每日75mg至9到12個(gè)月，同時(shí)合用阿司匹林(Grade1A)對(duì)于將在24小時(shí)內(nèi)接受冠脈造影的NSTE-ACS的患者，建議在明確冠脈解剖后再開(kāi)始服用氯吡格雷(Grade2A)對(duì)于正在服用氯吡格雷并準(zhǔn)備接受CABG手術(shù)的患者，推薦術(shù)前停用氯吡格雷５日(Grade2A)CURE實(shí)驗(yàn)的目的是為了研究在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上再阻斷ADP途徑所引發(fā)的血小板聚集與否可獲益。該實(shí)驗(yàn)入選12562例UA/NSTEMI病人，在24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分組用安慰劑和氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，然后每天75mg）治療，然后隨訪3～12個(gè)月，全部病人均給以阿司匹林。聯(lián)合終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）發(fā)生率，安慰劑組為11.5％，氯吡格雷組為9.39％（RR0.80，P＜0.001）。PCI-CURE為CURE實(shí)驗(yàn)的亞組研究，入選2658例病人，隨機(jī)、雙盲分為安慰劑組（n=1345）和氯吡格雷組（n=1313）全部病人均給以阿司匹林。入選病人在行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療前平均10天接受安慰劑或氯吡格雷，術(shù)后大多數(shù)病人接受開(kāi)放標(biāo)簽藥品（氯吡格雷或抵克立得）治療2～4周，之后再使用研究藥品8個(gè)月。初級(jí)終點(diǎn)（聯(lián)合心血管死亡、心肌梗死、或緊急靶血管血運(yùn)重建）安慰劑組為86例（6.4％），氯吡格雷組為59例（4.5％，RR0.7，P=0.03）。氯吡格雷組心血管死亡、心肌梗死事件發(fā)生率下降了31％。CURE實(shí)驗(yàn)奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治療中的地位。雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫即潘生丁，是磷酸二酯酶克制劑，通過(guò)克制cAMP的產(chǎn)生來(lái)克制血小板的激活。于阿司匹林相比，雙嘧達(dá)莫不增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至在與華法令合用時(shí)也是如此。但現(xiàn)在在NSTE-ACS患者的急性期治療中沒(méi)有證據(jù)支持雙嘧達(dá)莫能夠替代或與阿司匹林和氯吡格雷合用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑在動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成以及急性冠脈綜合征的發(fā)病過(guò)程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受體與血小板的活力親密有關(guān)，其中GPIIb／IIIa受體與纖維蛋白原等的結(jié)合是多個(gè)血小板激動(dòng)劑造成血小板凝集過(guò)程中的最后共同途徑。血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受體拮抗劑通過(guò)與GPIIb／IIIa受體結(jié)合，克制血小板凝集，是新一代的血小板克制劑。ACCP7對(duì)GlycoproteinIIb/IIIainhibitors推薦以下：對(duì)于中高危的NSTE-ACS患者，推薦早期應(yīng)用依替巴肽或替洛非班，同時(shí)合用阿司匹林和普通肝素(Grade1A)；對(duì)于服用氯吡格雷的中高危的NSTE-ACS患者，推薦同時(shí)早期應(yīng)用依替巴肽或替洛非班治療(Grade2A)對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦不使用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)明確，PCI將在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行(Grade1A)臨床實(shí)驗(yàn)表明，合用GPIIb／IIIa受體拮抗劑與阿司匹林，比單用阿司匹林和安慰劑更能減少缺血并發(fā)癥的發(fā)生，涉及：死亡、急性心肌梗死，需緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植木（CABG）或再次介入治療的發(fā)生；不穩(wěn)定心絞痛和無(wú)ST抬高的AMI患者應(yīng)用GPIIb／IIIa受體拮抗劑也可獲益，已進(jìn)行的臨床研究涉及：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和PARAGON。PURSUIT實(shí)驗(yàn)中，不穩(wěn)定心絞痛患者30天死亡和MI的發(fā)生率在EPtifibatide組（14.2％）較安慰劑組（15.7％）下降（P＝0.04）。96小時(shí)、7天、和6月的死亡和MI發(fā)生率也下降1.2％—1.5％。PRISM—PLUS實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不穩(wěn)定心絞痛和無(wú)ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和頑固性心絞痛的發(fā)生率較單純應(yīng)用阿司匹林和肝素者低，7天時(shí)分別為12.9％和17.9％（P＝0.04）；30天時(shí)分分別為18.5％和22.3％（P＝0.03）；6月時(shí)絕對(duì)值仍下降3.0％—3.2％。PRISM實(shí)驗(yàn)比較不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林療效，前者48小時(shí)的聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、MI和頑固性缺血）發(fā)生率為3.8％，較后者（5.6％）下降32％（P＝0.01）。GPIIb／IIIa受體克制劑作為高效特異的抗血小板藥是現(xiàn)在急性冠脈綜合證最突出的進(jìn)展，但大規(guī)模前瞻性臨床研究仍在進(jìn)行，以進(jìn)一步理解其劑量、效應(yīng)及安全性。NSTE-ACS的抗凝治療藥品現(xiàn)在臨床上慣用的抗凝藥品有：普通肝素、低分子肝素、選擇性間接抗Xa因子克制劑（人工合成戊糖）、選擇性直接抗Xa因子克制劑（DX-9065a）及凝血酶直接克制劑。普通肝素普通肝素與抗凝血酶III結(jié)合，增加AT－III活性，從而滅活I(lǐng)Ia和Xa等凝血因子。ACCP7對(duì)于普通肝素的推薦以下：對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦短期普通肝素與抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用替代單純抗血小板治療(Grade1A)；推薦普通肝素的劑量應(yīng)根據(jù)公斤體重調(diào)節(jié)，并將aPTT維持于50到75秒(Grade1C)一項(xiàng)薈萃分析證明抗血小板與短期普通肝素聯(lián)合治療減少２周內(nèi)NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治療的重要基礎(chǔ)。低分子肝素低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，抗凝作用與普通肝素大致相似，由于分子量?。ㄆ骄肿恿?500道爾頓），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，對(duì)于和血小板結(jié)合了的因子X(jué)a亦有克制作用，因而抗血栓形成作用更加明顯。LMWH與血漿蛋白非特異性結(jié)合力較低，因而生物運(yùn)用度較高，半衰期較長(zhǎng)，抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系，皮下注射吸良好，幾乎為100％。下列是ACCP7有關(guān)低分子肝素的推薦：對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用低分子肝素替代普通肝素(Grade1B)推薦不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)低分子肝素的抗凝效果(Grade1C)對(duì)于已經(jīng)接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝(Grade2C)對(duì)于已經(jīng)接受了GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療的NSTE-ACS的患者，建議低分子肝素替代普通肝素進(jìn)行抗凝治療(Grade2B)從薈萃分析中能夠看到現(xiàn)在原則的抗血栓治療是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在實(shí)踐和臨床上更含有利之處，能夠考慮為ACS內(nèi)科治療以及正準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)介入治療的有效的替代辦法?？擅黠@減少急性冠脈綜合征30d死亡率和復(fù)合性心臟事件發(fā)生。間接抗Xa因子克制劑（人工合成戊糖）現(xiàn)在尚沒(méi)有充足證據(jù)支持fondaparinux可用于NSTE-ACS患者。評(píng)價(jià)fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中應(yīng)用的安全有效性的大型隨機(jī)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)在正在進(jìn)行。ESC上公布了fondaparinux治療ACS的第一種大型臨床研究OASIS－5的成果。OASIS－5研究是一種多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)，入選了來(lái)自41個(gè)國(guó)家576個(gè)中心的20，000例ACS患者。目的是評(píng)價(jià)fondaparinux治療ACS的有效性和安全性。成果顯示fondaparinux在ACS后9天內(nèi)在防止心血管事件、死亡和缺血發(fā)作方面同enoxaparin同樣有效，并且明顯減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥。研究顯示fondaparinux明顯減少ACS事件后1個(gè)月內(nèi)的死亡率，在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)同樣有效。這一研究發(fā)現(xiàn)表明fondaparinux很可能成為ACS患者抗血栓藥的新的選擇。選擇性直接抗Xa因子克制劑：DX-9065a現(xiàn)在尚沒(méi)有充足證據(jù)支持DX-9065a可用于NSTE-ACS患者，其剛結(jié)束二期臨床研究工作。凝血酶直接克制劑水蛭素及比伐蘆丁能夠選擇性的與凝血酶結(jié)合，并將其滅活。在臨床上多用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜的抗凝治療。綜合臨床實(shí)驗(yàn)的薈萃分析提示凝血酶直接克制劑與普通肝素相比并不能明顯減少ACS患者的死亡和心梗的機(jī)率，并且增加有關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。下列是ACCP7有關(guān)凝血酶直接克制劑的推薦：治療方略介紹對(duì)于NSTE-ACS患者，不推薦DTIs作為首選抗凝治療(Grade1B)為了使指南更具實(shí)踐性，ACC/AHA推出了UA/NSTEMIGUIDELINE急診診療指南，強(qiáng)調(diào)了在急診室的治療。根據(jù)UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層，將患者分為早期保守組和早期介入組，兩者治療方略不同。早期保守策1.阿司匹林(ClassIA)；阿司匹林禁忌時(shí)選擇氯吡格雷(ClassIA)2.氯吡格雷服用最少１個(gè)月(ClassIA)至９個(gè)月(ClassIB)；如不能早期介入，氯吡格雷應(yīng)在急診室近早服用3.依諾肝素或普通肝素(ClassIA)4.依替巴肽或替洛非班：持續(xù)缺血(ClassIIaA)TnI或TnT升高(ClassIIaA)其它高危因素(ClassIIaA)5.非計(jì)劃行進(jìn)PCI，阿昔單抗不應(yīng)早期使用(ClassIIIA)早期介入方略：1.阿司匹林(ClassIA)；阿司匹林禁忌時(shí)選擇氯吡格雷(ClassIA)2.低分子肝素或普通肝素(ClassIA)；與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥品，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)接受CABG手術(shù)(ClassIIaA)3.如準(zhǔn)備早期介入干預(yù)應(yīng)近早使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(ClassIA)4.如準(zhǔn)備早期介入干預(yù)，GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)與阿司匹林、肝素及氯吡格雷聯(lián)用(ClassIIaB)5.如準(zhǔn)備行PCI術(shù)，氯吡格雷服用最少１個(gè)月(ClassIA)至９個(gè)月(ClassIB)這一變化將使指南更具操作性和實(shí)踐性。二．ST段抬高的急性冠脈綜合征ST段抬高的ACS重要是指ST段抬高心梗。ACC/AHA推出了新的STEMI治療指南其中有關(guān)抗血小板和抗凝治療的建議以下：I類應(yīng)立刻接受阿司匹林治療，除非對(duì)阿司匹林過(guò)敏(LevelofEvidence:A)2.對(duì)因過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸反映不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可替代阿司匹林(LevelofEvidence:C)接受PCI治療的STEMI患者，裸金屬支架植入后氯吡格雷最少服用1個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架最少3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架最少6個(gè)月，無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)服用至12個(gè)月(LevelofEvidence:B)接受CABG手術(shù)前應(yīng)停用氯吡格雷最少5日，最佳7日(LevelofEvidence:B)皮或外科血運(yùn)重建的患者均應(yīng)接受普通肝素治療(LevelofEvidence:C)接受rt-PA、r-PA或TNK-tPA溶栓的患者應(yīng)予以靜脈肝素治療，使APTT維持于正常1.5-2倍之間(LevelofEvidence:C)對(duì)接受鏈激酶或尿激霉溶栓、又含有高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)靜脈予以普通肝素抗凝治療(LevelofEvidence:B)接受普通肝素治療的患者應(yīng)每日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)(LevelofEvidence:C)oIIa類接受溶栓治療的STEMI患者，對(duì)阿司匹林過(guò)敏或有嚴(yán)重胃腸反映不能耐受者，可用氯吡格雷替代(LevelofEvidence:C)STEMI患者在直接PCI前應(yīng)盡量早的使用阿希單抗(LevelofEvidence:B)對(duì)于未接受再灌注治療且沒(méi)有抗凝禁忌的患者應(yīng)接受普通肝素或低分子肝素治療最少48小時(shí)(LevelofEvidence:C)對(duì)于已知有HIT的STEMI患者，可應(yīng)用比伐蘆?。╞ivalirudin）替代普通肝素與鏈激酶合用(LevelofEvidence:B)oIIb類替洛非班和依替巴肽可在直接PCI前用于STEMI患者(LevelofEvidence:C)接受鏈激酶溶栓的STEMI患者可應(yīng)用普通肝素抗凝治療(LevelofEvidence:C)沒(méi)有明顯腎功效障礙、年紀(jì)不大于75歲的STEMI患者接受在溶栓治療時(shí)，低分子肝素可能能夠更加好的替代普通肝素(LevelofEvidence:B)oIII類明顯腎功效障礙或年紀(jì)不不大于75歲的STEMI患者接受在溶栓治療時(shí)，低分子肝素不能替代普通肝素(LevelofEvidence:B)(一)AMI溶栓前后的抗血小板治療藥品涉及：阿司匹林、噻氯吡定及血小板GpIIb/IIIa受體拮抗劑。1.阿司匹林ACCP7有關(guān)阿司匹林的推薦以下：o對(duì)于急性ST段抬高心梗，無(wú)論與否溶栓均推薦立刻口服阿司匹林160到325mg，隨即75到162mg/d(bothGrade1A)ISIS-2研究表明阿司匹林與溶栓治療相結(jié)合能夠減少AMI患者30天內(nèi)的死亡率。阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)。全部可疑急性冠脈綜合征患者均應(yīng)立刻開(kāi)始阿司匹林治療，除非阿司匹林過(guò)敏或近期有嚴(yán)重的胃腸道出血史或可疑顱內(nèi)出血患者。2.噻氯吡啶類藥品ACCP7有關(guān)噻氯吡啶類藥品的推薦以下：o對(duì)于阿司匹林過(guò)敏的患者，建議口服氯吡格雷300mg，隨即75mg/d，作為阿司匹林的替代治療(Grade2C)ACCP7推出時(shí)研究氯吡格雷在急性心梗應(yīng)用的兩個(gè)大規(guī)模臨床研究尚未得出成果。這兩個(gè)研究是CLARITY和COMMIT研究，均在ACC大會(huì)上公布了實(shí)驗(yàn)成果。這兩個(gè)研究提示氯吡格雷能夠增加溶栓后TIMIIII級(jí)血流的機(jī)率，能夠減少AMI患者的死亡及再梗率，同時(shí)并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。CLARITY和COMMIT實(shí)驗(yàn)擬定了氯吡格雷在AMI治療中的地位，這在后來(lái)的指南中將會(huì)有所體現(xiàn)。3.GlycoproteinIIb/IIIainhibitorsGlycoproteinIIb/IIIainhibitors在AMI中的地位并沒(méi)有得到證明，在研究中發(fā)現(xiàn)原則劑量阿昔單抗、半量r-PA或TNK-tPA及靜脈低劑量普通肝素聯(lián)合治療方案并不能減少AMI患者死亡率，反而增加其出血風(fēng)險(xiǎn)。ACCP7有關(guān)GlycoproteinIIb/IIIainhibitors的推薦以下：o不推薦使用原則劑量阿昔單抗、半量r-PA或TNK-tPA及靜脈低劑量普通肝素聯(lián)合治療替代原則劑量r-PA或TNK-tPA治療方案(Grade1B)o建議不要將鏈激酶與任何一種GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)用(Grade2B)ＴＩＭＩ１４和ＳＰＥＥＤ等研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用低劑量ｒＰＡ＋阿昔單抗較單用全量ｒＰＡ明顯增加患者早期冠脈開(kāi)通率，但更大規(guī)模的ＧＵＳＴＯＶ研究成果卻未能證明阿昔單抗能夠減少ＳＴＥＭＩ死亡率。盡管ＡＤＭＩＲＡＬ研究顯示，在高危患者中早期應(yīng)用阿昔單抗可能明顯改善冠脈開(kāi)通率和臨床預(yù)后，但當(dāng)支架用于直接ＰＣＩ時(shí)，ＣＡＤＩＬＬＡＣ顯示聯(lián)用阿昔單抗僅提供較少或非劑量依賴的效益。因此，阿昔單抗在治療ＳＴＥＭＩ患者中的地位尚不明確?尚需更多更大規(guī)模臨床研究證明。（二）AMI溶栓前后的抗凝治療涉及：普通肝素、低分子肝素及凝血酶直接克制劑1.普通肝素ACCP7對(duì)普通肝素的推薦以下：o對(duì)于接受鏈激酶溶栓的患者，建議予以靜脈普通肝素5000Ubolus,隨即不大于80kg者予以1000U/h，不不大于80kg者予以800U/h抗凝治療，監(jiān)測(cè)aPTT在50到75秒之間(Grade2C)；或皮下注射普通肝素12500Uq12h48小時(shí)(Grade2A)o對(duì)于有系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞高危因素（前壁心梗、泵衰竭、既往栓塞史、房顫及左室血栓）的患者，推薦在接受鏈激酶溶栓的同時(shí)予以靜脈普通肝素抗凝治療(Grade1C＋)o對(duì)于接受rt-PA、TNK-tPA及r-PA溶栓治療的急性心?；颊?，推薦予以靜脈普通肝素抗凝治療48小時(shí)（60U/kgbolus，最大4000U；隨即12U/kg/h，最大1000U/h），將aPTT維持于50到75秒(Grade1C)在ISIS-3和GISSI-2研究中，普通肝素作為溶栓的后續(xù)治療，能夠減少肝素治療期間AMI患者的死亡率，但這一效果在30天時(shí)消失。但在GUSTO-I研究中，普通肝素作為t-PA溶栓的后續(xù)治療，成果表明普通肝素能夠增加溶栓后梗塞有關(guān)動(dòng)脈的開(kāi)通率，并能減少30天內(nèi)AMI患者的死亡率及再梗率。2.低分子肝素ACCP7對(duì)低分子肝素的推薦以下：o對(duì)于接受TNK-tPA溶栓、年紀(jì)不大于75歲、腎功效代償期（男性Cr<2.5mg/dL；女性<2.0mg/dL）的患者，建議予以依諾肝素（靜脈30mgbolus；隨即皮下注射1mg/kgq12h）抗凝治療至溶栓后7日(Grade2B)近期的某些實(shí)驗(yàn)為我們對(duì)的理解如何治療ＳＴＥＭＩ患者提供了有益的協(xié)助。ＡＳＳＥＮＴ－ＰＬＵＳ，ＨＡＲＴＩＩ等已經(jīng)證明，用ｒｔ－ＰＡ、ＴＮＫ－ｔＰＡ或鏈激酶進(jìn)行溶栓治療，低分子肝素鈉（法安明和依諾肝素鈉）作為輔助的抗凝血酶制劑效果最少等同或優(yōu)于ＵＦＨ。正在進(jìn)行的ExtractTIMI-25研究比較依諾肝素和普通肝素在ＳＴＥＭＩ患者溶栓治療中的安全性和有效性。重要觀察終點(diǎn)是評(píng)價(jià)隨機(jī)分組后３０天內(nèi)，使用依諾肝素對(duì)照于普通肝素與否減少聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率，其它評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及需要緊急血運(yùn)重建的心肌缺血和卒中。該研究的成果可能會(huì)最后奠定LMWH在STEMI治療中的地位。3.凝血酶直接克制劑ACCP7對(duì)凝血酶直接克制劑的推薦以下：o對(duì)于接受鏈激酶溶栓治療的急性ST段抬高心?；颊?，建議不要常規(guī)使用比伐蘆丁（bivalirudin）抗凝治療(Grade2A)o對(duì)于接受溶栓治療的已知或可能患有肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜的患者