腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南2023年版

腸外腸內(nèi)養(yǎng)分臨床指南〔2006版〕〔NRS〕第六局部疾病養(yǎng)分支持一. 解質(zhì)輸液二. 腸外養(yǎng)分三. 腸內(nèi)養(yǎng)分四. 危重病五. 成人燒傷六. 胰腺炎七. 征與胃腸道瘺八. 炎性腸病九. 與肝移植十. 心血管疾病十一.神經(jīng)性疾病十二.糖尿病Ⅱ. 腸外腸內(nèi)養(yǎng)分臨床指南〔2006版〕中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學分會〔ChineseSocietyof ParenteralandEnteralNutrition,CSPEN〕于2004年12月在京成立。作為一個多學科學術(shù)組織，CSPEN的愿景〔vision〕是提倡循證養(yǎng)分實踐，促進我國腸外腸內(nèi)養(yǎng)分的合理應(yīng)用，為患者供給安全、有效和具有良好效價比的養(yǎng)分治療。編寫、制定與推廣臨床指南是實現(xiàn)上述目標的重要途徑。指南定義為：依據(jù)循證醫(yī)學原則，以當前最正確證據(jù)為依據(jù)，依據(jù)系統(tǒng)和標準方法，在多學科專家、大中規(guī)模醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護理人員合作下達成的共識。本指南的宗旨是為臨床醫(yī)師、護理工作者、養(yǎng)分師和患者在特定臨床條件下，制定/或承受腸外腸內(nèi)養(yǎng)分治療方案供給幫助，并為衛(wèi)生政策的制定者供給決策依據(jù)。2005年，CSPEN組織我國臨床養(yǎng)分、兒科、外科、內(nèi)科等多學科專家成立了第一屆《腸外腸內(nèi)養(yǎng)分指南》編寫委員會，于當年制定和公布了第一版《腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學臨床“指南”系列一：住院患者腸外養(yǎng)分支持的適應(yīng)證《中華外科雜志》登載。這是我國首個依據(jù)循證醫(yī)學原則制定的腸外腸內(nèi)養(yǎng)分指南，出版后受到國內(nèi)同行的關(guān)注。2006年版指南制訂過程2005年版的根底上，20061月，CSPEN開頭組織《腸外和腸內(nèi)養(yǎng)分臨床指南》修訂工作。在廣泛聽取和收集國內(nèi)同行意見和建議的根底上，200642006版指2006527CSPEN在武漢召開了其次次“共識工作會議”，爭論養(yǎng)分輸注系統(tǒng)共識。裘法祖院士出席了本次會議，并且就指南編寫的意義和方向做了指導(dǎo)，建議定期修訂和核對，準時開展普及教育工作。來自腸外腸內(nèi)養(yǎng)分、兒科、外科、內(nèi)科、護理、腫瘤科、燒傷科等專業(yè)的52位專家和8個編寫組，分別進展指南草案的制定和修訂工作。48“共識”會議。就本版指南的構(gòu)造、證據(jù)分級和推舉意見分級，以及文獻檢索策略等方法學問題開放爭論，確定了工作方案，并就完成共識編寫的時間表達成全都。各組完成的共識提交至編寫委員會支持小組。由支持小組統(tǒng)稿后，經(jīng)200692日常委審稿會審查后，完成指南〔草案。〔草案提交中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學分會常委2006年9月14日召開CSPEN常委、參謀、指南編委和二級醫(yī)院醫(yī)護人員共同參與常委擴大會議，按議事規(guī)投票表決。06-09-15及16的全國指南會議上，向公眾介紹。1。表1 制定中國《成人患者腸外腸內(nèi)養(yǎng)分臨床指南》的時間進度日20051月-9月2005年9月

“分會”全體常委會爭論通過：組建14個專題協(xié)作組?！皩ｎ}循證共識〔簡稱“共識”〕工作組”進展?！肮沧R工作組”開頭工作。全體委員會議上明確需要開展“共識”的具體工作。“共識”工作組依據(jù)收到的改進意見，對初步報告按循證醫(yī)學理念進展大幅度修正。2005年9-12月3個月的工作，完成總論及局部各論。2005年12月 2005年版《臨床指南》在分會專業(yè)雜志《中國臨床養(yǎng)分雜志》上發(fā)表。2006年2月~ 《《中華外科雜志》轉(zhuǎn)載，廣泛聽取意見。20068月20064月日日日20067月200685日200686日日日日~92日200692日日日

2006“共識工作會議”：重癥患者養(yǎng)分支持適應(yīng)癥共識啟動。2006“共識工作會議”：啟動“導(dǎo)管”、總論和其他各論的編寫工作。裘法祖做報告。委員會主席，做報告。支持小組將全部共識統(tǒng)稿成為指南〔草案〕擴大的常委會審稿會議，審查指南〔草案指南〔草案〕CSPEN“指南工作會議”前一天，擴大的常委會會議審查指南〔草案〕及投票表決CSPEN“指南工作會議”上向全國參與會議的代表報告NutritionSocietiesOrganization,ICNSO〕的代表來介紹歐洲制訂“指南”的閱歷。請國際專家介紹推廣應(yīng)用指南的閱歷，以及應(yīng)用指南的績效2006年版指南的指南〔GuidelinesforCSPENGuidelines〕參照世界衛(wèi)生組織WorldHealthOrganization,WH《WHO指南編寫指南》和AGREE協(xié)作網(wǎng)〔AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation〕進展的臨床指南編寫方法學原則，結(jié)[1-3]AGREE協(xié)作網(wǎng)對全球18個臨床指南工程質(zhì)量評價所得到的方法學結(jié)果根底上，最終確立方法學細節(jié)。文獻檢索策略經(jīng)支持小組爭論打算〔1〕檢索文獻為近十年發(fā)表文獻〔2〕二級數(shù)據(jù)庫為4個：GuidelineCochraneLibrary,SumSearch;4個：Medline，EMBASE，SCI,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫〔3〕統(tǒng)一的推舉分級.以牛津分類〔OxfordEvidence-basedMedicine,OCEBM〕為根底的A,B,C,D四級分類。2。語言數(shù)據(jù)庫篩選工程文獻出版類型

2證據(jù)檢索——數(shù)據(jù)庫和關(guān)鍵詞51日英語，漢語二級文獻數(shù)據(jù)庫：Guideline ClearingHouse, Cochrane Library,SumSearch人類有效性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評價，安全性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評價，隨機比照爭論，不良反響報告，共識意見，主要檢索詞 Parenteralnutrition,enteralnutrition,腸外養(yǎng)分，腸內(nèi)養(yǎng)分，各工作組結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域進一步確定檢索詞證據(jù)級別與推舉意見分級標準2005版指南推舉意見分級標準承受美國腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學會《成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南》[4]三級推舉意見分級，但圓滿的是，ASPEN指南文中沒有具體表達證據(jù)級別和推舉分級的聯(lián)系。2006版ESPEN[5]腸內(nèi)養(yǎng)分指南承受蘇格蘭學院間指南協(xié)作網(wǎng)SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN)分級標準，將證據(jù)分級轉(zhuǎn)化為推舉分級[6]。見表3。表3 SIGN分級體系2006年版指南修訂工作啟動伊始，支持小組即對推舉意見分級作了充分的研討與論證。GRAD工作組〔GRADEworkinggroup)于2004年發(fā)表的一個對六種指南“推舉意見分級”的分析評價。依據(jù)這一爭論的結(jié)果，結(jié)合腸外腸內(nèi)養(yǎng)分領(lǐng)域臨床實際，支持小組覺察牛津循證醫(yī)學中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine,OCEBM)性等方面有優(yōu)勢。與ESPEN所承受的SIGN分級相比較，OCEBM分級包括的證據(jù)類型更完全，在易用性相像的條件下，更準確。例如，對于短腸綜合征，腸外養(yǎng)分是“救命”措施，無法OCEBM分級中，被劃入1c類證據(jù)，從而能夠轉(zhuǎn)化為A級推舉。而依據(jù)SIGN分類，則此類治療措施難以歸類，亦可能被歸入低級證據(jù)。支持小組認為，這樣的分類和證據(jù)本身的強度不相適宜。OCEBMGRADE工作組進展的“推舉意見分級系統(tǒng)評價標準”原則，最終確立了本版指南的推舉意見分級標準，見表4[7,8]。表4 牛津推舉意見分級〔OCEBM〕推舉意見證據(jù)級別描述1a基于RCTsSR(有同質(zhì)性)A1b單個RCT爭論“全或無”證據(jù)〔有治療以前全部患者全都死亡，有治療之后有患者能存活?；?c者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無患者死亡〕2a基于隊列爭論的SR(有同質(zhì)性)2b單個隊列爭論(包括低質(zhì)量RCT；如〔<80%隨訪〕B3a基于病例比照爭論的SR(有同質(zhì)性)3b單個病例比照爭論C4病例報道(低質(zhì)量隊列爭論)D5專家意見或評論撰寫指南的構(gòu)造本指南的構(gòu)造(structure)[4,5]。除總論外，每一章節(jié)均依據(jù)“背景”、“證據(jù)”、“推舉意見”的構(gòu)造進展編撰。背景局部包括該章節(jié)有關(guān)內(nèi)容根本概念、爭論和臨床實踐歷史簡述。證據(jù)局部對檢索文獻進展描述和評價。系統(tǒng)檢索文獻對證據(jù)進展評估和分級證據(jù)數(shù)量證據(jù)的級別證據(jù)的全都性系統(tǒng)檢索文獻對證據(jù)進展評估和分級證據(jù)數(shù)量證據(jù)的級別證據(jù)的全都性有條件時進展Meta-分析推舉意見分級〔依據(jù)OCEBM標準〕編寫委員會的組織編寫組通過會議達成共識總指導(dǎo)(按姓名拼音為序)“共識”〔草案〕〔草案〕形成過程總論及各論均由相應(yīng)編寫組完成。嚴格依據(jù)以上方法學進展編撰工作，通過系統(tǒng)的文獻檢索，收集支持證據(jù)〔檢索數(shù)據(jù)庫見表。依據(jù)表4質(zhì)量以及臨床全都性和有用性的評估，把證據(jù)等級轉(zhuǎn)化成推舉意見分級。最高等〔A〕的推薦至少有一項隨機比照爭論。最低等級〔D〕的推舉以專家觀點為根底，包括無爭論證據(jù)的共“循證共識會議”解決分歧。總論/各論的“共識”〔草案〕〔草案〕形成過程流程圖裘法祖(普外科) 鐘南山〔呼吸科〕參謀委員會主席：樊代明〔消化內(nèi)科〕委員(按姓名拼音為序)：〔內(nèi)分泌〔循證醫(yī)學〔危重癥醫(yī)學〔燒傷〔醫(yī)學統(tǒng)計學，翟所迪〔藥學〕編委會〔以姓名拼音為序〕〔臨床養(yǎng)分〔兒科、曹偉〔腫瘤科〔呼吸科〔普外科、〔腸外腸內(nèi)養(yǎng)分、崔麗英(神經(jīng)病學)〔胃腸外科〔腸外腸內(nèi)養(yǎng)分、江華〔普外科、江志偉〔普外科、劉洋〔護理，馬恩陵〔腸外腸內(nèi)養(yǎng)分、石漢平〔普外科、石俊〔危重病學、陶曄璇〔兒科、王秀榮〔腸外腸內(nèi)養(yǎng)分、韋軍民〔普外科、夏寧〔內(nèi)分泌〕、許媛〔危重病學、張澍田〔消化病學、周業(yè)平〔燒傷，朱明煒〔普外科〕編寫委員會支持小組成員：蔣朱明、江華、陶曄璇、陳偉。功能：負責文獻支持、方法學進展、與各編寫小組溝通和溝通、推動進度、安排有關(guān)共識會議事項。參與“指南”和“標準”撰寫和審稿的二級醫(yī)院醫(yī)護人員代表汪遠碧〔四川省第四人民醫(yī)院護理〕李玉風〔北京市平谷區(qū)醫(yī)院，內(nèi)分泌〕利益沖突聲明以上參與人員均聲明：未與任何利益相關(guān)公司簽訂參謀或詢問合同。未持有任何利益相關(guān)公司的股票。未持有任何與本指南涉及領(lǐng)域的專利。資金來源中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學分會供給爭論費。包括：翻譯英文至中文的費用，網(wǎng)絡(luò)通訊費用，支持小組的辦公用品費用，局部參與會議人員的交通費用?！肮沧R會議”的會場等費用由工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(ILC)成員供給,用于租用會場、參與會工業(yè)聯(lián)絡(luò)組的成員不影響指南制訂的過程，不影響指南的主題或內(nèi)容。.并不從今項工作中領(lǐng)取現(xiàn)金或任何其他形式的酬勞?！爸改稀焙汀皹藴省?006版文本的產(chǎn)生為確保每位編寫成員都能充分、公平地表達個人觀點，同時能有效完成最終文本，指南最終文本確實定遵循多數(shù)決原則。為確保此原則的實施，由支持小組依據(jù)中華醫(yī)學會20054月制定的“議事規(guī)章”，參考《羅伯特議事規(guī)章〔RobertRulesofOrder)表決指南草案的會議由常委會、指南編寫委員會成員、各工作組成員、參謀委員會成員以及二級醫(yī)院代表組成。法定人數(shù)為超過應(yīng)到人數(shù)的1/2，同意票超過半數(shù)〔棄權(quán)票不記入投票人數(shù)〕投票人數(shù)為通過，表決通過后的草案即為本姐的最終文本。最終文本將在”分會”的年會上公開介紹。指南和標準〔草案〕表決會議20062006914日即天津會議的前一天，依據(jù)上述程序進展表決。指南和標準出版與發(fā)行指南和標準的定期更和普及教育工作出版后的每一年，“分會”的審核人員將對該指南的每一章節(jié)進展有效性的再評估，使之適于的科學證據(jù)。同時做普及教育工作。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的原則，指南和標準每兩年更一次，一年審議和后效評估一次。兩年之內(nèi)如指南和標準〔草案〕相關(guān)領(lǐng)域中假設(shè)消滅大量證據(jù)，有轉(zhuǎn)變原有結(jié)論的可能，則指南編寫委員會將隨時對指南進展修正和提前進展更工作。常用名詞定義養(yǎng)分支持〔nutritionsupport〕一般認為包括經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者供給較全面的養(yǎng)分素。目前臨床上包括腸內(nèi)養(yǎng)分〔enteralNutrition,EN〕和腸外養(yǎng)分(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)養(yǎng)分〔EN，enteralnutrition〕是指經(jīng)消化道給以養(yǎng)分素，依據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和氨基酸型EN。依據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸內(nèi)養(yǎng)分〔PN，perenteralnutrition〕是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用養(yǎng)分物的患者供給包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的養(yǎng)分素，以抑制催化代謝，促進(totalparenteralnutrition,TPN)。養(yǎng)分不良(Malnutrition)結(jié)局發(fā)生不良影響[10]。養(yǎng)分缺乏〔Undernutrition〕通常指蛋白質(zhì)-能量養(yǎng)分不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸取障礙者，造成特異性的養(yǎng)分缺乏病癥[10]?！睸evereNutritionalRisk〕是因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的養(yǎng)分代謝受損，養(yǎng)分支持對這類患者能帶來更好的臨床結(jié)局〔ESPENNRS2002評分＝>3分〕[11,12]。養(yǎng)分篩查〔NutritionalScreening〕由醫(yī)務(wù)人員實施的快速、簡便方法，打算是否需要制訂養(yǎng)分支持打算[11,12]。Assessment〕由養(yǎng)分專業(yè)人員對患者的養(yǎng)分代謝、機體功能等進展全面檢查和評估，用于制訂養(yǎng)分支持打算，考慮適應(yīng)證和可能的副作用[11,12]。〔SGA,MNA，等且技術(shù)上也存在問題，如多數(shù)方法中均要用到人體測量指標，但目前尚無這些指標在中國人的。因此，編委員全體會議時全都通過如下意見：現(xiàn)階段可以承受NRS重度養(yǎng)分風險作為住院患者需要養(yǎng)分支持的適應(yīng)證。到達NRS有養(yǎng)分風險的患者〔>/=3分，應(yīng)當直接進入制定養(yǎng)分支持方案。需要強調(diào)的是應(yīng)當定期〔每周一次〕對承受養(yǎng)分支持的患者進展再評估，以了解其養(yǎng)分風險的變化趨勢。此外，對初次NRS評分未到達有風險標準的患者，也應(yīng)當進展再評估?！边M展[13]參考文獻WorldHealthOrganization.GuidelinesforWHOguidelines.EIP/GPE/EQC/2003.1,WorldHealthOrganization.Geneva,Switzerland,2003.Bugers JS, Grol R, KlazingaNS, et al. Towardsevidence-based clinical practice: aninternationalsurveyof18clinicalguidelineprograms.InterJQuaHealthCare.2003,15:31-45WebsiteofAGREECollaboration.“:///instrument/“:///instrument/ASPEN.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JPEN,2006,25:1SA-137SAESPEN.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinNutr,2006,25:18186Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines-an introduction to SIGNmethodologyforthedevelopmentofevidence-basedclinicalguidelines,Edinburgh,SIGNPublicationNo.39,SIGNSecretariat,RoyalCollegeofPhysiciansofEdinburgh,1999AtkinsD,EcclesM,FlottorpS,etal.SystemsforgradingthequalityofevidenceandthestrengthofrecommendationI:Criticalappraisalofexistingapproaches.BMCHealthServicesResearch,2004,4:38-44AtkinsD,BrissPA,EcclesM,etal.SystemsforgradingthequalityofevidenceandthestrengthofrecommendationII:Pilotstudyofanewsystem.BMCHealthServicesResearch,2005,5:25-36“:///“LochsH,AllisonSP,MeierR,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics,ClinNutr,2006,25:180-186KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinNutr，2003，22:415-421.SobotkaL 主編. 蔡威主譯.臨床養(yǎng)分根底〔ESPEN教育資料〕.第2版.上海：復(fù)旦大學出版社，2002.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinNutr,2006,25:210–223〔執(zhí)筆：蔣朱明、江華、陶曄璇、張澍田、蔡威、陳偉、李幼平〕其次局部成人養(yǎng)分素需要量背景確定每天的養(yǎng)分素需要量，是養(yǎng)分支持的根本要求。本章節(jié)在《我國居民膳食推舉指南》的根底上，編寫而成。養(yǎng)分支持的養(yǎng)分素需要量根底，是正常人群的每日推舉攝入量〔DRIs,DailyReferenceIntakeDRIs包括一組數(shù)據(jù)：平均需要量EAEstimatedAverageRequirement、推舉需要量RN，Recommendednutrientsintakes、適宜攝入量A，Adequateintakes、可耐受最高攝入量UTolerableupperintakelevel。制定推舉量的依據(jù)，包括人群爭論、臨床隨RNI〔除能量以外：EAR為標準〕EAR的根底上產(chǎn)生的，計算公式為EAR+2SD1.2×EAR；長期到達RNI水平可滿足身體對該養(yǎng)分素的需要，保持安康和維持組織中有適當儲藏。只有人群資料足夠的狀況下，才有該養(yǎng)分素的EAR，并計算出相應(yīng)的RNI值。并不是每一個養(yǎng)分素都有RNI，AI即是在缺乏RNI的時候承受的參考指標。RNIUL對一般人群中幾乎全部個體不引起不利于安康的作用，攝入量超過UL時，損害安康的危急性隨之增大[1]“適宜養(yǎng)分狀況”，處于并能連續(xù)維持其良好的安康狀態(tài)，不會發(fā)生養(yǎng)分相關(guān)性疾病發(fā)生，它是在肯定時期內(nèi)必需平均每天吸取該養(yǎng)分素的最低量，也就是“生理需要量”，受年齡、性別、生理特點、勞動狀況影響，具有個體差異[2]。疾病狀況是影響患者養(yǎng)分素需要的最主要因素之一。攝入缺乏、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降。臥床同樣使消耗降低。嚴峻創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個重要的因素是，針對一般人群的每日膳食需要量，其養(yǎng)分素來自于各種自然食物，在制定需要量時，均考慮了食物儲存、烹調(diào)、消化吸取率等各方面的影響因素，其推舉量往往高于人體最終的實際攝入量，尤其是維生素和微量礦物質(zhì)[1,3]。而作為特別養(yǎng)分支持制劑，不存在烹調(diào)加工過程，養(yǎng)分素可完全被人體吸取，尤其是腸外養(yǎng)分，更缺乏人體自身調(diào)整的過程，因此，使用不當?shù)脑?，很可能造成養(yǎng)分素過量。但補充過少的話，又可能導(dǎo)致養(yǎng)分狀況的進一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和養(yǎng)分配方組成，在體內(nèi)代謝過程完全不同，導(dǎo)致不同的生物效應(yīng)，因此對養(yǎng)分素需要量的影響很大?？傊?，養(yǎng)分狀況、疾病狀況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時間等，都是影響?zhàn)B分素需要量的重要因素。個體化養(yǎng)分評估對于打算養(yǎng)分素供給量最具有價值。但是，迄今為止，有關(guān)養(yǎng)分素需要量的爭論較少，且多屬于基于生理學變化的爭論，缺乏臨床結(jié)局終點指標。證據(jù)爭論能量需要量，需同時考慮總能量攝入〔供給多少千卡或焦耳〕和供能三大養(yǎng)分素比例。養(yǎng)分篩查具有重要作用。WHO于1985年的報告建議以Schofield公式計算根底代謝值〔BM。經(jīng)國內(nèi)有限資料驗證，我國人群的BMR約為Schofield公式計算值的95[1。但[1]。但是，臨床上能夠常規(guī)進展個體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀看具有重要意義。對于承受養(yǎng)分支持的患者來說，能量的補充目的是維持體重，而不是增加體重；供給量過高可能因過度喂養(yǎng)〔overfeeding〕增加臟器負荷[4]。從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻報告來看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或格外嚴峻的敗血癥病人的能量消耗〔在一段時間內(nèi)〕會增加20%~40%[4]。早期“靜脈高養(yǎng)分”的概念，帶來一系列嚴峻的代謝性、感染性并發(fā)癥。ESPEN于2005年出版的第三版《臨床養(yǎng)分根底〔連續(xù)教育教材〕提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常2000kcal[4]。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見相應(yīng)適應(yīng)證局部。此外，還需要提一下允許性低攝入(permissiveunderfeeding)5個高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價[5]結(jié)果提示圍手術(shù)期相對低熱卡〔15~20kcal/kg.d〕有利于削減感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間。有關(guān)三大供能養(yǎng)分素比例，腸內(nèi)養(yǎng)分的商品化制劑為固定配方，不同配方比例適用于不同人群，將在腸內(nèi)養(yǎng)分制劑章節(jié)中爭論，本章節(jié)不予詳述。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機體大局部細胞利用。也是目前唯一在腸外養(yǎng)分中應(yīng)用的碳水化合物。雖然在應(yīng)激狀況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以一樣比例增加。大量葡萄糖負荷可是導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)積存，引[4,6]。因此，腸外養(yǎng)分須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必需由糖和脂肪一起供給，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%[4]。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是供給必需脂肪酸，在每日膳食推舉量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推0.5~1%、3~5%[1]100ml20%的長鏈脂肪乳劑，亞麻酸與亞油酸含量分別為10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全禁食0.2g/kg.d。假設(shè)是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍?！舶被岵皇侵饕┠芪镔|(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。因此，每天必需補充肯定量的蛋白質(zhì)〔氨基酸〕。成人的氨基酸最低攝入量為0.75g/kg.d1.2~1.5g/kg.d，高于西方國家推舉量[1]。緣由是我國制定推舉量時，考慮到中國居民的食物構(gòu)造特點，以植物性蛋白質(zhì)為主，全價蛋白質(zhì)含量相對較低，因此需要更多的蛋白質(zhì)總量才能保證機體需要[1]。對于腸外養(yǎng)分來說，0.8~1g/kg.d可能即可，但個體差異大，有些患者須到達2g/kg.d[4]。水、電解質(zhì)根本需要量是維持生命所必需。人體的水分來源可分為兩局部，大局部為直接通過食物補充的水〔包括液態(tài)水和食物所含的水分，另有一小局部為內(nèi)生水，及體內(nèi)養(yǎng)分物代謝后產(chǎn)生的水分，依據(jù)人體每天的水消耗與內(nèi)生水差值，可估算出成人人體水分生理需要量約2000~2500ml。電解質(zhì)生理需要量可參考膳食推舉量。但是，除了生理需要量，臨床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水、電解質(zhì)額外喪失，因此，無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準時調(diào)整補充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)養(yǎng)分制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營2000ml50%[4]。維生素與微量元素是人體必需養(yǎng)分素，雖然總量很少，但卻參與多項代謝與功能，且人體無法自身合成，需要每天補充?，F(xiàn)階段的推舉劑量主要來源于一般人群的爭論，大多維生素與微量元素均有RNI值〔證據(jù)未到達制定RNI值強度時，則承受AI值，目前腸內(nèi)養(yǎng)分配方、腸外養(yǎng)分復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標準為正常人的RNI值。此外，很多維生素與微量元素存在UL值，超過該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危急性顯著上升。對于臨床病人而言，當患者消滅微量養(yǎng)分素嚴峻缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機體已經(jīng)受一系幾乎都存在。一方面由于疾病因素導(dǎo)致攝入量降低，另一方面疾病導(dǎo)致消耗增加，此時即使攝入量到達正常需要量，同樣可能引起相對缺乏。例如，有爭論覺察危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補充微量養(yǎng)分素，尤其是抗氧化養(yǎng)分素[7]。有爭論顯示，即使承受腸內(nèi)養(yǎng)分的ARDS患者，血漿β-胡蘿卜素、α-生育酚等抗氧化養(yǎng)分素水平仍有顯著下降[8]。雖然TPN配方中含有微量養(yǎng)分素，但測定長期腸外營1 養(yǎng)患者的維生素E和硒水平，覺察有顯著降低[9]。但是，雖然有爭論提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反響，提高免疫功能，進而影響重癥患者的臨床結(jié)局證據(jù)，且假設(shè)補充過多的話〔尤其是經(jīng)腸道外補充，可能因到達UL量，而發(fā)生相應(yīng)維生素和微量元素中毒，因此，迄今未明確制定危重患者需要2003年美國FD[10調(diào)整了腸外養(yǎng)分中維生素制劑的標準劑量，其中維生素B、B、C、葉酸標準有所提高，相當于膳食推舉量的2倍，并要求腸外養(yǎng)分維生素制劑中添加維生素K1 推舉意見確定養(yǎng)分素需要量應(yīng)當依據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進展個體化評估，制定合理化配方〔B〕大局部住院病人實際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值?！睤〕在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主見承受高熱卡養(yǎng)分支持獲得正氮平衡或氮平衡。C〕允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局〔A〕水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需〔A〕無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準時調(diào)整補充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充〔A〕重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推舉劑量，依據(jù)醫(yī)生的推斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整局部維生〔D〕參考文獻中國養(yǎng)分學會.中國居民膳食養(yǎng)分素參考攝入量.中國輕工業(yè)出版社.北京.2000.葛可佑.中國養(yǎng)分科學全書.人民衛(wèi)生出版社.北京.2004中國居民膳食指南專家委員會.中國居民膳食指南文集——論《中國居民膳食指南》的科學依據(jù).中國檢查出版社.北京.1999Sobotka L. Nutritional support in neonatology.Basics in ClinicalNutrition.3rd edition.Galen.Semily(CzechRepiblic).2004.425-439JiangH,JiangZM.DoesHypocaloricParenteralNutritionBetterforPost-operativePatient：ASystematicReviewoftheevidencewithavailableclinicaltrials.JPENsupplement2006VinnarsE,WilmoreD.Historyofparenteralnutrition.JPEN,2003,27(3):225-232AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.Guidelinefortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JPENJParenterEnteralNutr2002;26(1Suppl):1SA-138SA.SchorahCJ,DowningC,PiripitsiA,etal.TotalvitaminC,ascorbicacid,anddehydroascorbicacidconcentrationsinplasmaofcriticallyillpatients.AmJClinNutr.1996May;63(5):760-5.NelsonJF,DeMicheleSJ,PachtER,etal.Effectofenteralfeedingwitheicosapentaenoicacid,[gamma]-linolenicacid,r-linolenicacid,andantioxidantsonantioxidantstatusinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.JPEN200327(2):98-104MetnitzPG,BartensC,FischerM,etal.Antioxidantstatusinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.IntenCareMed.1999Feb;25(2):180-5.HelphingstineCJ,BistrianBR.NewFoodandDrugAdministrationrequirementsforinclusionofvitaminKinadultparenteralmultivitamins.JPEN.2003May-Jun;27(3):220〔執(zhí)筆：陶曄璇，湯慶婭，王秀榮，蔡威〕背景雖然1976年美國哈佛醫(yī)學院Bistrin等報道局部住院患者養(yǎng)分不良發(fā)生率可高達70％，但近年來的報告各?？萍膊○B(yǎng)分不良的發(fā)生率明顯變化[1,2]。2002年英國的報道外科腹部手術(shù)患者養(yǎng)分不良的發(fā)生率僅為9％[3]。國外學者的爭論說明[4-7]，對已有養(yǎng)分不良(Malnutrition)或有養(yǎng)分風險(NutritionRisk)的患者進展臨床養(yǎng)分支持大局部可以改善其臨床結(jié)局，如削減并發(fā)1991年NewEngJMed有報告強調(diào)指出沒有養(yǎng)分不良患者,在圍手術(shù)期承受完全腸外養(yǎng)分(TotalparenteralNutrition,TPN)可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加[4]。2006年Lochs等在ClinicalNutrition以“證據(jù)支持的養(yǎng)分支持”為題，報道7－11個RCT爭論中經(jīng)口補充養(yǎng)分劑能比不支持者削減病死率(26%vs17%),削減并發(fā)癥發(fā)生(27%vs12%)，以及縮短住院日(28d,(20%vs19%),但仍在3個RCT中可見并發(fā)癥削減(27%vs12%),以及縮短住院日(16dvs12d)[8]。證據(jù)2002年ESPEN大會上，推出用于成年住院患者的養(yǎng)分風險篩查〔NutritionalRiskScreenin。對于總評分大于等于3分的住院患者要求制定養(yǎng)分支持打算。對評分臨時低于分者，可以定時進展再次養(yǎng)分風險篩查[9]。養(yǎng)分風險篩查需要用體質(zhì)指數(shù)bodymassindex,BM2002年中國肥胖問題工作組根199013BMI正常值〔18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2〕[10]。一些簡單的檢查，耗時、消耗，難以在臨床廣泛大規(guī)模應(yīng)用，沒有包括在養(yǎng)分風險篩查中。2002〔Nutritionalrisk〕的概念,是基于機體本身的養(yǎng)分狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成養(yǎng)分功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態(tài)地評估患者有無養(yǎng)分風險并易用、有用[11-14]128個臨床的RCT4方面問題來評定住院患者是否處于養(yǎng)分風險、程度如何，是否需要進展養(yǎng)分支持以及預(yù)后如何。這4〔近3近一周飲食攝入量的變化〔4〕體質(zhì)指數(shù)〔身高、體重。通過床旁問診和簡潔人體測量即可評定。同時將年齡作為養(yǎng)分風險因素之一，701分[11]。(具體評價方法見本章節(jié)附錄)。NSR2002KondrupJ[1]128個臨床RCT，共8944例承受養(yǎng)分支持的患者進展評估，評價養(yǎng)分支持對某些疾病臨床結(jié)局〔包括降低病死率、死亡率，削減嚴峻并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，減少經(jīng)濟消耗RCT3分作為養(yǎng)分風險標準，RCTNRS總評分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分繪制ROC曲線，結(jié)果≥3.0時敏感度和特異度高。將是否≥3分推斷為是否有養(yǎng)分風險來將患者分成兩類。統(tǒng)計分析覺察，NRS20023分的患者，應(yīng)用臨床養(yǎng)分支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高〔圖1。以不同疾病為亞組時，≥3為有養(yǎng)分風險的循證根底灰色柱：養(yǎng)分支持有效；黑色柱：養(yǎng)分支持無效1養(yǎng)分風險評分與臨床結(jié)局[11]2002年以后發(fā)表的多中心臨床爭論〔有212個中心參與〕說明，NRS2002在推測養(yǎng)分不Kyle等以主觀綜合評定法〔Subjectiveglobalassessment,SG995名患者同時應(yīng)用養(yǎng)分風險指NutritionriskindeNR、養(yǎng)分不良篩查工具MalnutritionuniversalscreeningtooMUS〕和NRS2002方法進展調(diào)查養(yǎng)分風險狀況，結(jié)果顯示NRS2002有更高的敏感度6％〕和特異度9％，以及陽性結(jié)果〔85％〕和陰性結(jié)果〔79％〕推測力。此結(jié)果在泰國Putwatana430名患者的調(diào)查中也可見相像結(jié)論[15-17]。因此，NRS2002被歐洲推舉為住院患者養(yǎng)分風險評定的首選工具[9,18。但在不能精準測量身高體重的一小局部患者〔如嚴峻水腫等小局部患者，無法得到牢靠的BMI數(shù)據(jù)。歐洲ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/l，無嚴峻肝腎功能障礙者)來評估這一小局部患者是否有養(yǎng)分不良)[19,20]。國外對于不同科室、不同疾病的住院患者養(yǎng)分不良/養(yǎng)分風險發(fā)生率調(diào)查覺察，不同科室的差異較大[21-26]。2005年，在我國應(yīng)用NRS2000方法，開展的一項納入病例1201411.3%，具有33.9%。推舉意見NRS2002RCT的支持〔A〕在臨床上，醫(yī)生/養(yǎng)分師/護士都可以進展操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持適應(yīng)〔A〕參考文獻BistrinB,BlackburnG,VitaleJ,etal.Prevalenceofmalnutritioningeneralmedicalpatients.JAMA,1976,235(4):1567-1570McWhirterJP,PenningtonCR.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BMJ,1994,308:945-948SheilaB.Fettes,H.IsobelM.Davidson,RosemaryA.Richardsonetal.Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operatively.ClinicalNutrition,2002,21(3):249-25TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325:525.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21:133-156.HeylandTK，MacDonaldS，KeefeL，etal.Totalparenteralnutrititoninthecriticallyillpatient.AMeta-analysis.JAmMedAssoc,1998,280:2013-2019.H.Lochs,C.Pichard,S.P.Allison,etal.Evidencesupportsnutritionalsupport,ClinicalNutrition2006(25),17179KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinNutr，2003，22:415-421.中國肥胖問題工作組.中國成人體重指數(shù)分類的推舉意見.中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2001，35:349-350.KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr，2003，22:321-336.KondrupJ,JohansenN,PlumLM,etal.Incidenceofnutritionalriskandcausesofinadequatenutritionalcareinhospitals.ClinNutr，2002，21:461-468.CompanB,diCastriA,PlazeJM,etal.Epidemiologicalstudyofmalnutritioni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張澍田，蔡威〕一、氨基酸背景氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補充。因此，每天必需補充肯定量的外源性氮。安康成人的氨基酸根本需要此外，在有些特別狀況下，一些氨基酸成為條件必需氨基酸〔精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸。證據(jù)目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20種氨基酸，包括全部必需氨基酸。目前缺乏有效證據(jù)確定最正確氨基酸組成配方。盡管如此，由于需要腸外養(yǎng)分支持的患者無法通過其他途徑獲得必需氨基酸用于機體功能性蛋白的合成，以維持生命機能。因此，假設(shè)沒有特別代謝限制的話，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%。從分子構(gòu)造上看它有兩個氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸粘膜上皮細胞、免疫細胞等格外重要的燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中它是一種養(yǎng)分必需氨基酸。幾乎體內(nèi)全部的細胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾種組織能產(chǎn)生谷氨酰胺供給肌體的其他器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織。大量人體和動物爭論證明白谷氨酰胺對于免疫、胃腸道功能的重要性。對外科術(shù)后患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項系統(tǒng)評價，共納入10項隨機比照爭論，結(jié)果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外養(yǎng)分是安全的，能夠有效降低外科患者感染風險，縮短住院時間。這一用于腸外養(yǎng)分的治0.5g/kg.d〔谷氨酰胺0.35g/kg.〔按谷氨酰胺計，最大劑量可達0.57g/kg.d〕可能有更好效果。雖然由于爭論有限，目前證據(jù)還不能充分確定谷氨酰胺的經(jīng)濟學價值，但初步分析說明，由于對不良預(yù)后大事的預(yù)防作用，其在應(yīng)用中削減衛(wèi)生花費的趨勢是存在的，更多的爭論將有可能證明其在經(jīng)濟上的價值。2002年Novak推舉意見對于有重度養(yǎng)分風險，需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液C。對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)PN支PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽。參考文獻SobotkaL.Nutritionalsupportinneonatology.BasicsinClinicalNutrition.3rdedition.Galen.Semily(CzechRepiblic).2005.Specificguidelinesfordisease-adults.JPENJParenterEnteralNutr2002Jan-Feb;26(1Suppl):61SA-96SAJiangZM,JiangH,Theclinicalefficacyofglutaminedipeptidesonpostoperativepatients:anupdatedsystematicreviewofrandomizedcontrolledtrialsfromEuropeandAsia(1997-2005).ZhonghuaYiXueZaZhi.2006Jun13;86(23):1610-4.GriffithsRDetal.Sixmonthoutcomeofcriticallyillpatientsgivenglutaminesupplementedparenteralnutrition.Nutr1997;13:295-302.蔣朱明，曹金鐸，祝學光，等。丙氨-谷氨酰胺雙肽對承受腸外養(yǎng)分的外科患者氮平衡、腸粘膜通透性和預(yù)后的影響。中國臨床養(yǎng)分雜志。1999，7：145-149。曲軍，祝學光，顧晉，等。腹部外科手術(shù)患者應(yīng)用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽的臨床意義。中華一般外科雜志，1999，14：213-215周業(yè)平，蔣朱明，孫永華，等。谷氨酰胺雙肽改善燒傷患者切痂術(shù)后腸粘膜通透性、內(nèi)毒素血癥和預(yù)后的爭論,中國臨床養(yǎng)分雜志，2003，11：14-18。梁存河，蔣朱明，唐偉松，等。谷氨酰胺對術(shù)后患者腸源性細菌移位及預(yù)后的影響的隨機比照爭論。中國臨床養(yǎng)分雜志，2001，9：147-150。JiangZM,WangLJ,QiY,etal.ComparisonofparenteralnutritionsupplementedwithL-glutamineorglutaminedipeptides.JPEN,1993,17:134-141.〔執(zhí)筆：王秀榮，唐云，周業(yè)平，陶曄璇，江華〕二、脂肪乳背景2060年月開頭在臨床，近50年以來，從最初的長鏈脂肪乳到最近消滅的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可供給必需脂肪酸。證據(jù)20世紀90年月以前，對于腸外養(yǎng)分中是否必需包含脂肪乳，尚存在肯定爭議。2001年美國胃腸病學會(AmericanGastroenterologyAssociation,AGA) 下設(shè)的臨床實踐與有用經(jīng)濟學委員會對腸外養(yǎng)分應(yīng)用做了系統(tǒng)評價(systematicreview)。該爭論承受Meta-分析方法，比較了PN中是否含有脂肪乳對患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個隨機比照爭論后覺察，使用含脂肪乳的PN，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，確定風險差-7%[1]。2001年以后的隨機比照爭論也一再證明白1990年月中后期的脂肪乳安全性爭論的結(jié)論，并進一步探討了應(yīng)用脂肪乳對急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydysfunctionsyndrome,ARDS)、膿毒癥等危重癥的影響[2-4]。其中2003年Garca-de-Lorenzo等的RCT在90例創(chuàng)傷和膿毒癥患者對20％及30％兩種不同濃度的長鏈脂肪乳進展了安全性評價[2]。結(jié)果說明，兩類危重癥患者對這兩種濃度的長鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30％濃度的脂肪磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全，因此較之20％濃度的脂肪乳對患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對穩(wěn)定。腸外養(yǎng)分是為無法經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分的患者供給一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負氮平衡是改善臨床結(jié)局的機制之一。碳水化合物和脂肪乳作為腸外養(yǎng)分的兩個能量來源，其節(jié)氮效/長鏈脂肪ICU患者，結(jié)果說明，等氮等熱量條件下，〔20％〕的患者有更好的節(jié)氮效應(yīng)[5]長鏈脂肪亞油酸介導(dǎo)的炎性反響與蛋白質(zhì)分解增加相關(guān)[6]。因此，降低長鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導(dǎo)的過度炎性反響，從而促進了氮平衡的改善。然而，削減脂肪乳供給，勢必增加葡萄糖的攝入量。在危重癥患者，過高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖，前述Boultreau爭論中已覺察，低脂肪乳高葡萄糖配方組患者消滅了明顯的高血糖。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān)[5]由于已有的比照不同長鏈脂肪乳供能比例的隨機比照爭論均未報告臨床結(jié)局。因此，對于長鏈脂肪乳在危重癥患者腸外養(yǎng)分中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論。綜合考慮一般長鏈脂肪乳與炎性反響、血糖與臨床不良結(jié)局等關(guān)聯(lián)后，可能的選擇是總脂肪供能的比例不宜過低，可用魚油脂肪乳替代局部一般長鏈脂肪乳及使用中長鏈脂肪乳，或可避開過多由葡萄糖供能導(dǎo)致的不良結(jié)局。中鏈脂脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8~12，相對的，長鏈脂肪甘油三酯的碳原14以上。中長鏈脂肪乳〔LCT/MCT〕50％的一類脂肪乳制劑。中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其進入線粒體氧化的過程無需載體且不需額外耗能。所以中鏈脂肪酸的的血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸。蔣朱明等1993年的一PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高于承受等氮等熱卡長鏈脂肪乳的比照組[7]對前臂肌肉動－靜脈脂肪攝取率的爭論說明，LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時，承受中長鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也顯著高于LCT比照組〔兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)。上述結(jié)果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的促進氮合成的機制之一。此后的一些臨床爭論相繼覺察，LCT/MCT在削減炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT[8,9]2006年，目前已有的隨機比照爭論均未報告使用中長鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳對患者臨床結(jié)局是否有影響，全部此類爭論的有效性度量均承受替代指標?！瞤olyunsaturatedfattyacids,PUFA〕22個以上雙鍵的不飽和脂肪酸。依據(jù)不飽和鍵的位置，哺乳動物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即ω-3，6，7，9。由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點的脫氫酶系，不能合成ω-3α-亞麻酸〔C18:3n-3,α-linolenicacid〕和ω-6族的亞油酸(C18:2n-6,α－linoleicacid)。這兩種脂肪酸必需由食物中供給，稱為“必需脂肪酸”[10]。通過轉(zhuǎn)變飽和度和延長碳鏈，亞油酸和亞麻酸可以氧20-碳衍生物，它們被稱為“類花生酸”〔eicosanoid，或稱為二十烷酸。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸C20:4n-6,arachidoni，它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素prostaglandin,P的重要促炎介質(zhì)[11]。C20:5n-5,eicosapentaenoicacid,EP烯酸C22:6n-3,docosahexaenoicacid,DHEPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類花生酸物質(zhì)。但EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于ω-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等與來自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。ω-3脂肪酸缺乏長期未得到關(guān)注。缺乏ω-3脂肪酸的狀態(tài)是否會對患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響，也始終未有答案。到2090年月后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳上市后，開頭消滅腸外補充ω-3脂肪酸的根底和臨床爭論。根底爭論覺察，魚油脂肪乳在調(diào)整脂肪代2005年前已發(fā)表的9個RCT爭論中，僅有局部覺察魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用[12-20]。2006年，蔣朱明等發(fā)表一個204例影響臨床結(jié)局[21]7天-3SIRS發(fā)生率和術(shù)后住院日方面魚油強化的爭論組明顯優(yōu)于單用大豆油的比照組。編寫組依據(jù)所檢索到的隨機比照爭論進展了Meta-分析，結(jié)果覺察，魚油脂肪乳治療組感染率有削減趨勢，RR0.57，95％可信區(qū)間〔95％CI〕[0.29,1.12]，但差異尚不顯著，P=0.10。臨床常用的中長鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長鏈〔如：大豆油〕和中鏈甘油三酯〔如：椰子油〕水解后，再重經(jīng)一系列化學加工與甘油分子經(jīng)化學結(jié)合后得到的就是構(gòu)造脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時包含長鏈和中鏈脂肪酸。有動物試驗的結(jié)果覺察構(gòu)造脂肪乳較之物理混合的中長鏈脂肪乳在促進氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機比照爭論對構(gòu)造脂肪乳在臨床應(yīng)用的有效性做了評價。2001年發(fā)表的一個小樣本隨機比照爭論中，構(gòu)造脂肪乳與中長鏈脂肪乳比照，并無臨床結(jié)局的差異[22]推舉意見應(yīng)用腸外養(yǎng)分的成人患者其腸外養(yǎng)分配方中常規(guī)推舉使用脂肪乳A。但對于有嚴峻高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)依據(jù)患者的代謝狀況打算是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風險與獲益。脂肪乳在腸外養(yǎng)分中的供能比例應(yīng)依據(jù)患者的脂代謝狀況打算，一般為20％~50％。無脂魚油脂肪乳替代局部長鏈脂肪乳D。對于外科及危重癥患者，推舉使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成〔B級推舉，可能對臨床結(jié)局有促進D。魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后患者，對臨床結(jié)局有改善A乳作為腸外養(yǎng)分脂肪乳配方的一局部加以考慮〔B〕目前缺乏構(gòu)造脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機比照爭論，應(yīng)用可能有益參考文獻Koretz 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