早期訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)源性膀胱的影響

早期訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)源性膀胱的影響

脊柱損傷（cp）引起的膀胱功能障礙是最常見的并發(fā)癥。不同的損傷位置和程度往往決定了膀胱功能恢復(fù)的有效性，但早期積極干預(yù)可以顯著提高功能恢復(fù)的有效性，減少感染和術(shù)后綜合征。有關(guān)早期膀胱功能手法訓(xùn)練的研究的報(bào)道很多,都充分肯定了膀胱功能手法訓(xùn)練的積極作用。為了比較不同訓(xùn)練手法的治療效果,我們把膀胱功能訓(xùn)練手法分為3類:視覺、聲音、想象反饋療法(反饋法);腹部按摩、恥骨扣擊、陰部皮毛刺激(外觸法);經(jīng)肛門直腸膀胱壁觸摸刺激療法(內(nèi)觸法)。所有3種方法都配以腹部加壓(Crede手法)、間歇導(dǎo)尿。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.2方法1.3觀察指標(biāo)1.4統(tǒng)計(jì)分析2結(jié)果2.13兩組排尿時(shí)間的依從性比較2.2腹部壓前排尿量與腹部壓后殘余尿量之比2.4副作用的比較3局部治療的效果SCI患者泌尿系統(tǒng)的管理對(duì)患者的生存質(zhì)量和對(duì)家人的倫理支持有非常重要的意義。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)常見的康復(fù)方法有電刺激療法、神經(jīng)吻合術(shù)、干細(xì)胞治療、磁刺激療法、藥物注射療法、手法訓(xùn)練和傳統(tǒng)電針治療等。其中植入式電刺激、神經(jīng)吻合術(shù)、磁刺激、藥物治療等方法受醫(yī)療條件和醫(yī)療水平限制很難廣泛開展,而且其信度和重復(fù)性受內(nèi)在條件和外源性因素影響很多。無論是植入式骶神經(jīng)電刺激建立人工膀胱反射弧,磁刺激,藥物注射,還是膀胱造瘺,都會(huì)給患者在心理上、經(jīng)濟(jì)上、倫理上帶來很大的成本。而膀胱功能手法訓(xùn)練以其可操作性強(qiáng),低成本和倫理價(jià)值得到了不同層級(jí)醫(yī)院特別是基層和社區(qū)醫(yī)院的廣泛認(rèn)可。脊髓休克期內(nèi)患者的膀胱逼尿肌、尿道括約肌均處于無收縮能力狀態(tài),排尿能力喪失,而休克期過后,不同節(jié)段、不同程度的損傷膀胱尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)不同。曾小勇等運(yùn)用大鼠脊髓不同平面損傷后神經(jīng)源性膀胱模型的尿動(dòng)力學(xué)檢查表明,對(duì)脊髓損傷患者,骶上損傷主要為逼尿肌與尿道外括約肌失調(diào),而骶髓損傷主要為尿道內(nèi)擴(kuò)約肌緊張度增加而出現(xiàn)高阻力,結(jié)果都是排尿困難。不論什么原因,訓(xùn)練的目的都是為了改善逼尿肌與尿道外括約肌的協(xié)調(diào),降低尿道口阻力,促進(jìn)自主膀胱功能的恢復(fù)。脊髓休克期常用留置尿管引流,但留置導(dǎo)尿管超過7d后泌尿系感染將明顯增加,而泌尿系感染是腎功能衰竭最直接的原因。早期的膀胱功能訓(xùn)練和間歇導(dǎo)尿可明顯降低感染機(jī)率和促進(jìn)自主膀胱功能的恢復(fù)。對(duì)于急性期的患者我們持續(xù)導(dǎo)尿間斷放尿和夾閉或者間歇導(dǎo)尿可以維持膀胱的順應(yīng)性,防止小膀胱,為后期康復(fù)訓(xùn)練提供條件。本結(jié)果顯示,內(nèi)觸法并腹部加壓按摩、間歇導(dǎo)尿療效最好,外觸法次之。內(nèi)觸法相對(duì)于外觸法有更強(qiáng)的時(shí)間效度,更容易建立起排尿反射,內(nèi)觸法能較早促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù),因此后期內(nèi)觸法自主排尿多,殘留尿少。腹部按壓是促進(jìn)尿液排出信度最高的方法,但當(dāng)膀胱逼尿肌和尿道外括約肌不能建立協(xié)調(diào)時(shí),單純按壓更容易出現(xiàn)尿路感染和腎功能不良。肛管直腸和膀胱功能的關(guān)系非常密切,脊髓損傷后肛腸的功能狀態(tài)也很復(fù)雜,從支配膀胱和直腸的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)上看,骶神經(jīng)融合了自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)成分,骶神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后,前者匯合成盆神經(jīng)支配逼尿肌,后者匯合成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌、肛門括約肌和盆底肌。所以當(dāng)給予經(jīng)肛門直腸觸模擴(kuò)張時(shí),肛門括約肌和盆底肌會(huì)松弛,從而尿道外括約肌也反射性的松弛,減小尿道出口阻力,如果此時(shí)行膀胱加壓手法,增加膀胱內(nèi)壓,通過自主神經(jīng)感知膀胱壓力的變化促進(jìn)逼尿肌的收縮,從而使尿液容易排出。按摩加壓前的訓(xùn)練可以增加膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)調(diào)性,其中內(nèi)觸法是最行之有效的方法,其在減小訓(xùn)練難度、防止因腹部過度按壓尿液反流出現(xiàn)感染和影響腎功能上有可能更積極的意義。同時(shí),內(nèi)觸法訓(xùn)練對(duì)便秘或大便失禁患者均能起到良好的訓(xùn)練和調(diào)節(jié)作用。Crede法手法訓(xùn)練作為3種方法的共有影響因子,神經(jīng)源性膀胱因受損傷的部位和程度不同,選擇的對(duì)象條件差異很大,很難給予很高信度的試驗(yàn)結(jié)論。但膀胱功能手法排尿訓(xùn)練作為最基礎(chǔ)的訓(xùn)練方法,對(duì)脊髓損傷特別是不完全損傷患者,在實(shí)際處理中還是有很好的操作性和重復(fù)性,并可盡可能避免因尿潴留導(dǎo)致感染及腎功能損害而進(jìn)行膀胱造瘺,這對(duì)患者在生理、精神及倫理上有積極的意義。根據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(第6版)(2006)ASIA殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),選取自2008年以來康復(fù)科、骨科住院的脊髓不全損傷伴排尿障礙處于脊髓恢復(fù)早期的男性患者48例,均無認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重心腦血管疾病。年齡15~59歲,平均年齡37.6歲。損傷病因:外傷44例,脊髓良性占位性病變術(shù)后3例,脊髓內(nèi)血管瘤破裂出血1例。48例患者中,頸髓損傷(C3~7)12例,胸髓損傷(T7~10)4例,腰髓損傷(L1~4)23例,骶髓圓椎損傷9例,患者均為CT、MR、手術(shù)證實(shí)。上述患者均未進(jìn)行藥物和電刺激等其他措施干預(yù)。所有患者隨機(jī)分為3組,每組16例,一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練3周,反饋療法:利用流水,口哨,觀看錄相等方法;外觸法:具體方法為恥骨上區(qū)叩擊、摩擦刺激大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖龜頭,牽拉陰毛等;采取內(nèi)觸法:雙手戴無菌手套,即在潤(rùn)滑油下用手指反復(fù)環(huán)形擴(kuò)張肛門并經(jīng)肛門直腸環(huán)形按摩間接刺激尿道內(nèi)口、前列腺周圍及膀胱壁。根據(jù)患者的實(shí)際情況安排早、中、晚3次訓(xùn)練,每次間隔4h,具體以殘留尿量、叩診膀胱充盈程度和自我感知為準(zhǔn)。每種方法訓(xùn)練時(shí)間不超過10min,時(shí)間過長(zhǎng)容易疲勞反而不容易喚起興奮。3組每次訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行1minCrede法手法,操作者由外向內(nèi)、由輕而重,均勻按摩患者下腹部,然后用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng),如此反復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作,力求排出更多的尿液。訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行導(dǎo)尿,患者每天攝入液量控制在1500~1800ml,一般早、中、晚餐各400ml,10、16及20時(shí)各200ml,從晚8∶00至次日6∶00不飲水,輸液患者飲水量可酌情減少,在間歇導(dǎo)尿開始階段,每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)。記錄3種不同方法刺激后每次的腹部加壓前的尿量、腹部加壓后的排尿量,及間歇導(dǎo)尿殘留尿量測(cè)定,3周后3組間尿動(dòng)力學(xué)的測(cè)定(殘余尿、最大尿道閉合壓力、最大膀胱容量、膀胱壓力、最大尿流率),以及不同方法訓(xùn)練后有尿排出對(duì)應(yīng)時(shí)間依從性關(guān)系,同時(shí)記錄訓(xùn)練期間尿路感染及腎功能情況。應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以u(píng)e0af±s表示,計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn),采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。反饋法與外觸法在腹部加壓前第一次排尿差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),內(nèi)觸法和前二者比較有顯著差異(P<0.05),腹部加壓后第一次有尿排出與加壓前比較,三種訓(xùn)練方法均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中內(nèi)觸法前后比較(P<0.01)。見表2。見表3。2.33p>0.05表達(dá)對(duì)應(yīng)物的2.5內(nèi)觸法與反饋法或外觸法進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)比較,除膀胱壓力變化不明顯外(P>0.05),其余均有明顯差異(P<0.0