病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)原則衛(wèi)生部醫(yī)政司十月病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)原則一、入院統(tǒng)計(jì)25分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值普通項(xiàng)目1普通項(xiàng)目寫齊全、精確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21、簡要扼要，不超出20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診療主訴超出20個(gè)字、未能導(dǎo)出第一診療22、重要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診療名稱替代主訴不規(guī)范或用診療替代，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81、現(xiàn)病史與主訴有關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不有關(guān)、不相符22、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描述不精確或未寫有無誘因13、重要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、描述程度，隨著癥狀與體征描述。部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及隨著癥狀描述不清晰1/項(xiàng)4、有鑒別診療意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診療意義的陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演變狀況，入院前診治通過及效果疾病演變狀況或入院前診治通過，未描述或描述有缺點(diǎn)1/項(xiàng)6、普通狀況（飲食、睡眠、二便等）普通狀況不描述或描述不全1既往史31、既往普通健康狀況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，特別與鑒別診療有關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3、藥品過敏史缺藥品過敏史、藥品過敏史描述有缺點(diǎn)、或與首頁不一致1個(gè)人史11、統(tǒng)計(jì)與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)病、地方病接觸史及不潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏與診治有關(guān)的個(gè)人史0.52、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家族史11、統(tǒng)計(jì)與疾病有關(guān)的遺傳或含有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭組員52、直系家族組員的健康、疾病及死亡狀況家族中有死亡者，死因未描述；或未統(tǒng)計(jì)父母狀況0.5體格檢查51、項(xiàng)目齊全，填寫完整、正常，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表達(dá)頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表達(dá)1/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史有關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診療有關(guān)的體檢項(xiàng)目充足與本次住院疾病有關(guān)查體項(xiàng)目不充足，腫瘤或診療需鑒別者未查有關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3、?？茩z查狀況全方面、對(duì)的（限有?？埔?guī)定的病史）專科檢查不全方面，應(yīng)有的鑒別診療體征未記或統(tǒng)計(jì)不全2/項(xiàng)輔助檢查11、統(tǒng)計(jì)與本次疾病有關(guān)的重要檢查極其成果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查成果未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)1診療31、初步診療合理，診療疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診療2僅以癥狀或體征待1查替代診療；診療不合理、不規(guī)范、排序有缺點(diǎn)2、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名23、入院統(tǒng)計(jì)（或再次入院統(tǒng)計(jì)）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢無入院統(tǒng)計(jì)，或入院統(tǒng)計(jì)未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)扣分病程統(tǒng)計(jì)40分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值初次病程統(tǒng)計(jì)51、初次病程統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢無初次病程統(tǒng)計(jì)或患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢單項(xiàng)扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點(diǎn)，規(guī)定重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊緊圍繞病歷特點(diǎn)，寫出對(duì)診療的分析思考過程，敘述診療根據(jù)及鑒別診療，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診療4分析討論不夠、鑒別診療不夠24、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容2上級(jí)醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)51、*上級(jí)醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)在入院后48小時(shí)內(nèi)完畢無上級(jí)醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完畢單項(xiàng)扣分2、統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13、統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診療根據(jù)及鑒別診療的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診療4分析討論不夠，或于初次病程統(tǒng)計(jì)中的內(nèi)容雷同3日常上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)51、主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)涉及對(duì)病情演變的分析，明確診療方法，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無解決意見或其它缺點(diǎn)1-32、副主任以上醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見1-33、對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡樸，或統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有明顯缺點(diǎn)1-34、上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)每七天2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)每七天1次以上加1分日常病程統(tǒng)計(jì)151、統(tǒng)計(jì)患者自覺癥狀、體征、分析其因素，有針對(duì)性地觀察并統(tǒng)計(jì)所采用的解決方法及效果未及時(shí)統(tǒng)計(jì)患者病情變化、觀察統(tǒng)計(jì)無針對(duì)性、對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及解決方法等，1/次1/次2、按規(guī)定書寫病程統(tǒng)計(jì)（病危隨時(shí)記最少每天一次，病重最少每兩天一次，病情穩(wěn)定最少每三天一次）未按規(guī)定統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)1/次3、統(tǒng)計(jì)異常的輔助檢查成果及臨床意義，有分析、解決意見及效果未統(tǒng)計(jì)異常的檢查成果，或無分析、判斷、解決的統(tǒng)計(jì)1/次4、統(tǒng)計(jì)所采用的重要診療方法與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未統(tǒng)計(jì)所采用的重要診療方法；未對(duì)更改的藥品、治療方式進(jìn)行闡明1/次5、統(tǒng)計(jì)住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名對(duì)病情危重患者，病程中未統(tǒng)計(jì)向患者近親屬告知的狀況26、普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢無會(huì)診意見后在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完畢2/次7、會(huì)診統(tǒng)計(jì)單填寫應(yīng)完整并統(tǒng)計(jì)會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見要具體會(huì)診統(tǒng)計(jì)單未陳說會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無會(huì)診意見、會(huì)診統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)1/次8、病程中應(yīng)統(tǒng)計(jì)會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行狀況未在病程中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見及執(zhí)行狀況1/次9、*有創(chuàng)檢查（治療）操作統(tǒng)計(jì)應(yīng)由操作者在操作統(tǒng)計(jì)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完畢無有創(chuàng)檢查（治療）操作統(tǒng)計(jì)或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完畢單項(xiàng)扣分10、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）統(tǒng)計(jì)應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、環(huán)節(jié)、成果及患者普通狀況，統(tǒng)計(jì)過程與否順利、患者有無不良反映及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）統(tǒng)計(jì)未統(tǒng)計(jì)操作過程、有無不良反映、注意事項(xiàng)及操作者姓名1/次11、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容涉及輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反映輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)1/次12、*急救統(tǒng)計(jì)、急救醫(yī)囑應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完畢，急救統(tǒng)計(jì)應(yīng)書寫統(tǒng)計(jì)時(shí)間、病情變化狀況、急救時(shí)間及方法，參加急救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具急救醫(yī)囑與急救統(tǒng)計(jì)相一致無急救統(tǒng)計(jì)，或急救統(tǒng)計(jì)、急救醫(yī)囑未在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完畢3急救內(nèi)容有缺點(diǎn)1/次開具急救醫(yī)囑與急救統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不一致213、交、接班統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完畢無交、接班統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完畢2交班與接班統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)雷同214、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程統(tǒng)計(jì)缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的統(tǒng)計(jì)115、其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)101、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。涉及簡要病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、*擇期中檔以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)擇期中檔以上手術(shù)無術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)扣分3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的統(tǒng)計(jì)無手術(shù)者術(shù)前查看患者的統(tǒng)計(jì)34、有手術(shù)前一天病程統(tǒng)計(jì)無手術(shù)前一天病程統(tǒng)計(jì)25、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的統(tǒng)計(jì)無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程統(tǒng)計(jì)26、*手術(shù)統(tǒng)計(jì)于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢，內(nèi)容涉及普通項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉辦法、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及解決，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等狀況無手術(shù)統(tǒng)計(jì)或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢單項(xiàng)扣分非手術(shù)者或一助手書寫的手術(shù)統(tǒng)計(jì)5缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字（涉及由一助手書寫的）27、麻醉統(tǒng)計(jì)由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完畢。涉及患者普通及特殊狀況、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)狀況及解決、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)扣分未統(tǒng)計(jì)麻醉中的病情變化和解決方法1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)8、術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完畢，內(nèi)容涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后解決方法、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)不規(guī)范1/次缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)9、應(yīng)有術(shù)后持續(xù)3天，每天最少一次的病程統(tǒng)計(jì)；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的統(tǒng)計(jì)缺術(shù)后三天中某一天的病程統(tǒng)計(jì)1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的統(tǒng)計(jì)1三、出院（死亡）統(tǒng)計(jì)10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值出院（死亡）統(tǒng)計(jì)101、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完畢，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及：主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、出院狀況、出院（死亡）診療、出院醫(yī)囑。死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)容同上述規(guī)定外，應(yīng)統(tǒng)計(jì)病情演變、急救通過、死亡因素、死亡時(shí)間具體到分缺出院（或死亡）統(tǒng)計(jì)或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完畢單項(xiàng)扣分缺某一部分內(nèi)容或統(tǒng)計(jì)有缺點(diǎn)1/項(xiàng)出院統(tǒng)計(jì)缺醫(yī)師簽名2死亡統(tǒng)計(jì)無死亡因素、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2、出院診療根據(jù)充足、診療明確、全方面出院診療根據(jù)不充足、診療不全方面，有缺點(diǎn)1-23、住院期間診療、治療方案合理，符合診療規(guī)范規(guī)定診療、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范規(guī)定3-104、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等缺死亡病例討論統(tǒng)計(jì)2死亡病例討論統(tǒng)計(jì)不規(guī)范1四、病案首頁5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、對(duì)的、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)五、知情同意書10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值知情同意書101、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者訂立意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng)扣分2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情同意統(tǒng)計(jì)規(guī)范，內(nèi)容涉及項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者訂立意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書14、選擇或放棄急救方法應(yīng)有患者近親屬訂立意見并簽名的醫(yī)療文書放棄急救無患者法定代理人訂立意見并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應(yīng)訂立授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人訂立知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值醫(yī)囑單輔助檢查(一）21、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰、完整、規(guī)范、嚴(yán)禁有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助檢查(二）31、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)成果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)成果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)成果12、*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)成果統(tǒng)計(jì)已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)成果統(tǒng)計(jì)23、手術(shù)病例術(shù)前完畢常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完畢術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整潔規(guī)范，成果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常成果無標(biāo)記15、化驗(yàn)單粘貼精確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16、住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏缺對(duì)診療、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2七、基本書寫原則5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查規(guī)定扣分原則扣分分值書寫基本原則51、嚴(yán)禁涂改、偽造病例統(tǒng)計(jì)有涂改或偽造行為單項(xiàng)扣分2、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)記，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3、多個(gè)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并筆跡清晰，不得摹仿或替代別人簽名統(tǒng)計(jì)缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/處4、病例中多個(gè)統(tǒng)計(jì)單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者普通信息統(tǒng)計(jì)精確無誤統(tǒng)計(jì)單普通項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息統(tǒng)計(jì)有誤15、筆跡清晰，頁面整潔，病歷排序?qū)Φ?，不缺頁、少頁筆跡潦草不易識(shí)別、頁面欠缺整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁1-26、病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀