中國(guó)重癥肌無(wú)力專家共識(shí)

中國(guó)重癥肌無(wú)力診療和治療專家共識(shí)【定義】重癥肌無(wú)力（myasthengravis,MG）是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參加，重要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性本身免疫性疾病。【病因】本身免疫、被動(dòng)免疫（臨時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力）、遺傳性（先天性肌無(wú)力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。重癥肌無(wú)力在各個(gè)年紀(jì)階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相稱，在50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）?！九R床體現(xiàn)和分類】1．臨床體現(xiàn)某些特定的橫紋肌群體現(xiàn)出含有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無(wú)力癥狀，普通眼外肌受累最常見(jiàn)，晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩和。眼外肌無(wú)力所致非對(duì)稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是MG最為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀（見(jiàn)于50%以上的MG患者），還可出現(xiàn)交替性上瞼下垂、雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，以近端為著。呼吸肌無(wú)力可致呼吸困難、發(fā)紺等。2．臨床分類：改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，無(wú)其它肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累。ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，普通無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，普通有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。Ⅲ型：重度激進(jìn)型，起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉肌，六個(gè)月內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。Ⅳ型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐步由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。Ⅴ型：肌萎縮型，起病六個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮?！据o助檢查】1．藥理實(shí)驗(yàn)：甲基硫酸新斯的明實(shí)驗(yàn)時(shí)，成人皮下注射1-1.5mg，可同時(shí)皮下注射阿托品0.5mg以消除其M膽堿樣副作用；小朋友可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超出1mg。注射前可參考重癥肌無(wú)力臨床絕對(duì)評(píng)分原則（見(jiàn)表1）。統(tǒng)計(jì)一次單項(xiàng)肌力狀況，注射后每10分鐘統(tǒng)計(jì)一次，持續(xù)統(tǒng)計(jì)60分鐘。以改善最明顯時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)，根據(jù)公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分。相對(duì)評(píng)分=（實(shí)驗(yàn)前該項(xiàng)統(tǒng)計(jì)評(píng)分-注射后每次統(tǒng)計(jì)評(píng)分）/實(shí)驗(yàn)前該項(xiàng)統(tǒng)計(jì)評(píng)分×100%，作為實(shí)驗(yàn)成果鑒定值。其中<25%為陰性，25%-60%為可疑陽(yáng)性，>60%為陽(yáng)性。2．電生理檢查：①低頻重復(fù)電刺激（RNS）：使用低頻重復(fù)電刺激（2-5Hz），常規(guī)檢查面、腋、尺神經(jīng)，持續(xù)時(shí)間為3秒，成果判斷用第4或5波與第1波相比，波幅衰竭50%以上。服用膽堿酯酶克制劑的患者需停藥8-12小時(shí)后做此項(xiàng)檢查。②單纖維肌電圖（SFEMG）：使用特殊的單纖維針電極通過(guò)測(cè)定“顫動(dòng)”（Jitter）研究神經(jīng)-肌肉傳遞功效，“顫動(dòng)”普通15-20微秒；超出55微秒為“顫動(dòng)”增寬，一塊肌肉統(tǒng)計(jì)20個(gè)“顫動(dòng)”中有2個(gè)不不大于55毫秒則為異常。3．血清學(xué)檢查：①乙酰膽堿受體（AChR）抗體：約在30-50%的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到AChR抗體，約在80-90%的全身型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到AChR抗體?？贵w檢測(cè)陰性者不能排除重癥肌無(wú)力的診療。②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體：約在50%的乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到抗-MuSK抗體。其它患者可能存在某些神經(jīng)肌肉接頭未知抗原的抗體或因抗體水平/親和力過(guò)低現(xiàn)有手段無(wú)法檢測(cè)的抗體。③抗橫紋肌抗體：涉及抗titin抗體、抗RyR抗體等。重癥肌無(wú)力患者伴有胸腺瘤或病情較重且對(duì)治療不敏感的患者這類抗體陽(yáng)性率較高。4．胸腺影像學(xué)檢查：約15%左右的重癥肌無(wú)力患者同時(shí)伴有胸腺瘤，約60%重癥肌無(wú)力患者伴有胸腺增生；縱膈CT胸腺瘤檢出率可達(dá)94%；約20-25%胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀?！驹\療與鑒別診療】1．診療（1）臨床特性：某些特定的橫紋肌群肌力體現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性，普通以眼外肌最常受累，肌無(wú)力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩和。（2）藥理學(xué)特性：皮下注射膽堿酯酶克制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最明顯時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)計(jì)算相對(duì)評(píng)分，各單項(xiàng)相對(duì)評(píng)分中有一項(xiàng)陽(yáng)性者，即定為新斯的明實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。（3）電生理學(xué)特性：低頻重復(fù)頻率刺激可使波幅衰竭50%以上；單纖維肌電圖測(cè)定的“顫動(dòng)”增寬。（4）血清學(xué)特性：可檢測(cè)到AChR抗體，或抗-MuSK抗體。臨床可能：典型的臨床特性、同時(shí)含有藥理學(xué)特性和/或電生理學(xué)特性，并排除其它可能疾病。臨床確診：在臨床可能的基礎(chǔ)上，同時(shí)含有血清學(xué)特性。2．鑒別診療（1）眼肌型重癥肌無(wú)力的鑒別診療：見(jiàn)表2。（2）全身型重癥肌無(wú)力的鑒別診療：見(jiàn)表3。表1：重癥肌無(wú)力臨床絕對(duì)評(píng)分原則項(xiàng)目絕對(duì)評(píng)分原則0分1分2分3分4分上瞼無(wú)力評(píng)分（左、右眼分別計(jì)分）平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為11-1點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為10-2點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為9-3點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為8-4點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為7-5點(diǎn)上瞼疲勞實(shí)驗(yàn)評(píng)分（左、右眼分別計(jì)分）持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間>60秒（以上瞼遮擋角膜9-3點(diǎn)為原則）持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間為31-60秒持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間為16-30秒持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間為6-15秒持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間≤5秒眼球水平活動(dòng)評(píng)分（左、右眼分別計(jì)分）同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和≤2毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為3-4毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為5-8毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為9-12毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和>12毫米上肢疲勞實(shí)驗(yàn)評(píng)分（左、右側(cè)分別計(jì)分）雙臂側(cè)平舉不不大于120秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉不不大于61-120秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉不不大于31-60秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉不不大于11-30秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉0-10秒，出現(xiàn)上肢疲勞下肢疲勞實(shí)驗(yàn)評(píng)分（左、右側(cè)分別計(jì)分）仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后不不大于120秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后61-120秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后31-60秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后11-30秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后0-10秒出現(xiàn)下肢疲勞面肌無(wú)力評(píng)分正常閉目力稍差，埋睫征不全閉目力差，埋睫征消失閉目不能，鼓腮漏氣撅嘴不能，面具樣面容咀嚼、吞咽功效評(píng)分（×2）正常進(jìn)食進(jìn)普食后疲勞，時(shí)間延長(zhǎng)，不影響每次進(jìn)食量進(jìn)普食后疲勞，時(shí)間延長(zhǎng)，影響每次進(jìn)食量不能進(jìn)普食，只能進(jìn)半流食鼻飼管進(jìn)食呼吸肌功效評(píng)分（×2）正常輕微活動(dòng)時(shí)氣短平地行走時(shí)氣短靜坐時(shí)氣短人工輔助呼吸表2：眼肌型重癥肌無(wú)力的鑒別診療病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明實(shí)驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其它Miller-Fisher綜合征屬于Guillain-Barré綜合征變異型急性眼外肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失陰性陰性可有周邊神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）屬于線粒體腦肌病雙側(cè)無(wú)波動(dòng)性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無(wú)力陰性陰性可有肌源性損害，部分可伴周邊神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診療眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良（OPMD）屬于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥可伴無(wú)波動(dòng)性的瞼下垂，斜視明顯但無(wú)復(fù)視陰性陰性可有肌源性損害肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診療眶內(nèi)占位病變眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等眼外肌麻痹，可伴有結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫陰性陰性正常眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診療腦干病變?nèi)缁嚒⑼庹购筒糠謩?dòng)眼神經(jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一種半綜合征等眼外肌麻痹，可伴有對(duì)應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征陰性陰性腦干誘發(fā)電位可有異常頭顱MRI檢查有助于診療Graves眼病屬于本身免疫性甲狀腺病限制性眼外肌無(wú)力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀陰性陰性正常眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功效亢進(jìn)或減退表3：全身型重癥肌無(wú)力的鑒別診療病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明實(shí)驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其它Guillain-Barré綜合征免疫介導(dǎo)的急性炎性周邊神經(jīng)病弛緩性肢體肌肉無(wú)力，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)、速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（CIDP）免疫介導(dǎo)的慢性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)周邊神經(jīng)病弛緩性肢體肌肉無(wú)力，套式感覺(jué)減退，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象Lambert-Eaton綜合征免疫介導(dǎo)的累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道的疾病肢體近端無(wú)力、易疲勞，患肌短暫用力后肌力有所增強(qiáng)，持續(xù)收縮后又成病態(tài)疲勞部分有陽(yáng)性反映陰性低頻重復(fù)電刺激使波幅減低，高頻重復(fù)電刺激可使波幅增高多繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤進(jìn)行性脊肌萎縮（PSMA）屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的亞型弛緩性肢體肌肉無(wú)力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性呈神經(jīng)源性損害，可有明顯的纖顫電位、運(yùn)動(dòng)單位減少和巨大電位可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經(jīng)源性損害進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（PMD）原發(fā)于肌肉組織的遺傳病進(jìn)行性加重的弛緩性肢體肌肉無(wú)力和萎縮，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性呈肌源性損害肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診療（續(xù)上表）病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明實(shí)驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其它多發(fā)性肌炎多個(gè)因素造成的骨骼肌間質(zhì)性炎性病變進(jìn)行性加重的弛緩性肢體肌肉無(wú)力和疼痛，無(wú)病理反射陰性陰性呈肌源性損害肌酶明顯升高、肌肉活檢有助于診療肉毒中毒肉毒桿菌毒素累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜所致疾病病前有進(jìn)食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔擴(kuò)大和對(duì)光反射遲鈍，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無(wú)力，肢體對(duì)稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌部分有陽(yáng)性反映陰性低頻重復(fù)電刺激無(wú)明顯遞減，高頻重復(fù)電刺激可使波幅增高或無(wú)反映，取決于中毒程度對(duì)食物進(jìn)行肉毒桿菌分離肌毒素鑒定有機(jī)磷中毒（中間期肌無(wú)力綜合征IMS）有機(jī)磷類化合物克制乙酰膽堿酯酶所致疾病病前有明確的毒物接觸史，可出現(xiàn)膽堿能危象，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無(wú)力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌，腱反射減低或消失部分有陽(yáng)性反映陰性高頻重復(fù)電刺激可出現(xiàn)類重癥肌無(wú)力樣波幅遞減現(xiàn)象多于有機(jī)磷類化合物急性中毒后1-7天出現(xiàn)蛇咬傷神經(jīng)毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜，產(chǎn)生肉毒桿菌毒素樣作用，或作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，產(chǎn)生箭毒樣作用病前有明確的蛇咬傷史，可出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音、咀嚼無(wú)力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌部分有陽(yáng)性反映陰性重復(fù)頻率刺激可出現(xiàn)類肉毒中毒或類重癥肌無(wú)力樣變化通過(guò)齒痕早期判斷，通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)早期確診【治療】1．藥品治療（1）膽堿酯酶克制劑治療溴化吡啶斯地明是最慣用的膽堿酯酶克制劑，用于改善臨床癥狀，是全部類型重癥肌無(wú)力的一線用藥，特別是新近診療患者的初始治療，并可作為單藥長(zhǎng)久治療輕型患者（C級(jí)推薦，Ⅲ類證據(jù)）。其使用劑量應(yīng)個(gè)體化，不適宜單獨(dú)長(zhǎng)久使用，普通應(yīng)配合其它免疫克制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。藥名慣用量持續(xù)時(shí)間等效劑量（mg）使用方法甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg/次0.5-1小時(shí)1.0注射溴化吡啶斯地明90-720mg/天2-8小時(shí)120.0口服溴化新斯的明22.5-180mg/天3-6小時(shí)30.0口服美斯的明60mg/天4-6小時(shí)10.0口服（2）免疫克制和調(diào)節(jié)藥品①糖皮質(zhì)激素：需要使用免疫克制劑治療的重癥肌無(wú)力患者，口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等是一線選擇藥品，能夠使70-80%的患者得到緩和或明顯改善（D級(jí)推薦，Ⅳ類證據(jù)）。聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥品或抗酸藥品能夠減少骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類證據(jù)）?？诜?qiáng)的松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開(kāi)始，視病情變化狀況調(diào)節(jié)。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐步減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。如病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊，期間須嚴(yán)密觀察病情變化，因糖皮質(zhì)激素可使肌無(wú)力癥狀在4-10天內(nèi)一過(guò)性加重并有可能促發(fā)肌無(wú)力危象。甲基強(qiáng)的松龍使用辦法為1000mg/天，持續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，持續(xù)靜脈注射1周后改為強(qiáng)的松1mg/kg/d晨頓服。癥狀緩和后，維持4-16周后逐步減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。藥名相稱抗炎作用（mg）潴鈉作用等效劑量（mg）氫化考的松1.0++30.0考的松0.8++25.0強(qiáng)的松4.0+5.0甲基強(qiáng)的松龍5.0-5.0地塞米松30.0-0.75②硫唑嘌呤：硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更加好（A級(jí)推薦，Ⅰ類證據(jù)），單獨(dú)使用硫唑嘌呤時(shí)雖有免疫克制作用但不及糖皮質(zhì)激素（Ⅲ類證據(jù)）。多于使用后4-12個(gè)月起效，6-24個(gè)月后達(dá)成最大療效。其使用辦法為：小朋友1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長(zhǎng)久使用。③甲氨蝶呤：重要用于一線免疫克制藥品無(wú)效的患者，但現(xiàn)在缺少在重癥肌無(wú)力患者中使用的證據(jù)。其使用辦法為：20-50mg靜脈滴注，每4天1次，連用2-4周。④環(huán)磷酰胺：重要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)孢菌素聯(lián)合使用不能耐受或無(wú)效的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用能夠明顯改善肌無(wú)力癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素使用劑量（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）。其使用辦法為：成人1000mg靜脈滴注每5天1次，200mg靜脈滴注每七天2-3次，或100mg/d口服，直至總量10g；小朋友3-5mg/kg/d（不不不大于100mg）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，用2mg/kg/d維持（不不不大于50mg）。⑤環(huán)孢菌素：重要用于硫唑嘌呤不能耐受或無(wú)效的患者。能夠明顯改善肌無(wú)力癥狀，并減少血中乙酰膽堿受體抗體的濃度（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）。其使用辦法為：6mg/kg/d口服12個(gè)月。⑥霉酚酸酯：能夠試用于硫唑嘌呤不能耐受或無(wú)效的患者，但其在重癥肌無(wú)力患者中的治療作用未經(jīng)明確證明（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）。⑦FK506：病例報(bào)道和小的開(kāi)放性研究表明能夠改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RyR抗體陽(yáng)性患者（C級(jí)推薦，Ⅲ類證據(jù)）。⑧針對(duì)白細(xì)胞抗原的抗體治療：病例報(bào)道使用針對(duì)不同淋巴細(xì)胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，能夠改善難治性重癥肌無(wú)力患者的癥狀（Ⅳ類證據(jù)），但在推薦之前仍需更多的證據(jù)。在使用上述免疫克制劑時(shí)定時(shí)檢查肝、腎功效和血常規(guī)。如果免疫克制劑對(duì)肝、腎功效和血常規(guī)影響較大，如轉(zhuǎn)氨酶升高或白細(xì)胞、血小板減少較明顯，則應(yīng)停用或者選用其它藥品。（3）靜脈注射用丙種球蛋白：使用適應(yīng)癥與血漿交換相似，重要用于病情急性進(jìn)展患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相似但副作用更小（A級(jí)推薦，Ⅰ類證據(jù)）。在穩(wěn)定的中、重度患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量（Ⅰ類證據(jù)）。多于使用后10-15天起效，作用可持續(xù)約60天或更長(zhǎng)。其使用辦法為400mg/kg/d，持續(xù)靜脈注射5天。（4）血漿交換：合用于短期治療，重要用于病情急性進(jìn)展患者、肌無(wú)力危象患者、肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期解決、以及免疫克制治療初始階段（B級(jí)推薦，Ⅳ類證據(jù)）；長(zhǎng)久重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效（B級(jí)推薦，Ⅰ類證據(jù)）。普通1周內(nèi)起效，持續(xù)1-3個(gè)月。血漿交換第一周隔日1次，共3次，其后每七天1次。交換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。需要注意的是在丙種球蛋白使用后三周內(nèi)不進(jìn)行血漿交換。（5）胸腺摘除手術(shù)治療：確診胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無(wú)力的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療能夠減少腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)推薦）。對(duì)于不伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能從手術(shù)中獲益，而相對(duì)較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩和（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）；對(duì)于MuSK抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力患者，胸腺摘除手術(shù)對(duì)肌無(wú)力的療效不佳；而對(duì)于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者，也應(yīng)早期行胸腺摘除手術(shù)治療。未成年重癥肌無(wú)力患者胸腺摘除手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。（6）放射治療：①胸腺放射治療：其作用機(jī)制與胸腺摘除相似，但其療效并不必定，并可能造成胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國(guó)際上已棄用，國(guó)內(nèi)仍有部分單位使用。②全身放射治療：合用于嚴(yán)重耐藥而行胸腺摘除的重癥肌無(wú)力患者，照射量0.1Gy，每七天3次，總量1.8-2.3Gy。（7）其它：呼吸肌訓(xùn)練和在輕型重癥肌無(wú)力患者中進(jìn)行力量鍛煉，能夠改善肌力（C級(jí)推薦，Ⅲ類證據(jù)）。建議患者控制體重、限制日?；顒?dòng)、注射季節(jié)性流感疫苗等。2．治療辦法的選擇確診為重癥肌無(wú)力的患者，應(yīng)予以乙酰膽堿酯酶克制劑治療；如患者合并有胸腺瘤應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)；乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性且對(duì)乙酰膽堿酯酶克制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù)。對(duì)于肌無(wú)力癥狀進(jìn)行性加重的重癥肌無(wú)力患者，應(yīng)使用免疫克制劑，推薦聯(lián)合使用強(qiáng)的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥品或抗酸藥品減少骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對(duì)于這一方案無(wú)效或不能耐受的患者，能夠使用其它的免疫克制劑。（1）不同類型重癥肌無(wú)力患者的藥品選擇。①單純眼肌型重癥肌無(wú)力：任何年紀(jì)均可起病，相對(duì)的發(fā)病高峰是十歲之前的小朋友和四十歲之后的男性，超出50%的重癥肌無(wú)力患者以單純眼肌型起病，患者病初可使用膽堿酯酶克制劑治療，劑量應(yīng)個(gè)體化，如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。近年來(lái)回想性研究表明，口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等，治療新發(fā)的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥品或沒(méi)有治療者，能夠明顯改善眼部癥狀，并有效地防止向全身型重癥肌無(wú)力轉(zhuǎn)化，但現(xiàn)在仍然缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究成果。②全身型重癥肌無(wú)力：只用膽堿酯酶克制劑局限性以完全改善癥狀，需要在應(yīng)用膽堿酯酶克制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫克制劑治療。部分全身型重癥肌無(wú)力患者需要甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，其中有部分患者在沖擊過(guò)程中病情出現(xiàn)一過(guò)性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開(kāi)，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化。經(jīng)甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療。③重癥肌無(wú)力危象：呼吸肌功效受累造成嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，危及生命，應(yīng)予以主動(dòng)急救治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋醒躏柡投群投趸挤謮籂顩r，并判斷是肌無(wú)力危象還是膽堿能危象（見(jiàn)表4）。如為肌無(wú)力危象，應(yīng)酌情適量增加膽堿酯酶克制劑劑量，直到安全劑量范疇內(nèi)肌無(wú)力癥狀改善滿意為止；如不能獲得滿意療效時(shí)考慮甲基強(qiáng)的松龍沖擊；部分患者還可考慮同時(shí)應(yīng)用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊。如為膽堿能危象，應(yīng)盡快減少或者停用膽堿酯酶克制劑，普通5-7天后再次使用，從小劑量逐步加量，并可酌情使用阿托品。經(jīng)以上藥品治療后仍有肌無(wú)力危象或膽堿能危象，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅躏柡投群投趸挤謮簾o(wú)明顯改善的患者，應(yīng)主動(dòng)行人工輔助呼吸，涉及氣管插管和氣管切開(kāi)、正壓呼吸。近年來(lái)，肌無(wú)力危象或膽堿能危象患者在藥品治療期間，同時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸，獲得滿意療效，可使部分患者避免氣管插管或者氣管切開(kāi)。氣管插管或氣管切開(kāi)后人工輔助呼吸的重癥肌無(wú)力患者為盡快改善呼吸肌無(wú)力可繼續(xù)使用藥品治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)霧化、拍背、吸痰，防治肺部感染，通過(guò)輔助呼吸模式的逐步調(diào)節(jié)盡早脫離呼吸機(jī)。表4：肌無(wú)力危象和膽堿能危象的鑒別診療

肌無(wú)力危象膽堿能危象心率心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩肌肉肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力和肌束震顫瞳孔正常或變大縮小皮膚蒼白、可伴發(fā)涼潮紅、溫暖腺體分泌正常增強(qiáng)新斯的明實(shí)驗(yàn)肌無(wú)力癥狀改善肌無(wú)力癥狀加重（2）特殊人群的重癥肌無(wú)力患者藥品選擇①老年重癥肌無(wú)力患者：多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生。在藥品治療時(shí)應(yīng)注意患者與否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及心動(dòng)過(guò)緩等狀況。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可加重糖尿病和高血壓病情；使用大劑量丙種球蛋白時(shí)則可能變化患者血液動(dòng)力學(xué)，影響心腦血液循環(huán)、注意避免血栓形成；膽堿酯酶克制劑可致心定過(guò)緩或原有的心動(dòng)過(guò)緩加重。②育齡和妊娠重癥肌無(wú)力患者：育齡期重癥肌無(wú)力患者懷孕后對(duì)癥狀有何影響現(xiàn)在尚無(wú)明擬定論。部分育齡期重癥肌無(wú)力患者懷孕后癥狀緩和，也有報(bào)道懷孕后重癥肌無(wú)力癥狀加重。重癥肌無(wú)力患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶克制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫克制劑等藥品，這些藥品有可能會(huì)影響胚胎的正常發(fā)育。③嬰幼兒重癥肌無(wú)力患者：中國(guó)嬰幼兒重癥肌無(wú)力患者多數(shù)是單純眼肌型，全身型較為少見(jiàn)。約25%的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患兒通過(guò)適宜治療后可完全治愈，無(wú)需長(zhǎng)久服藥。單純眼肌型重癥肌無(wú)力患兒普通單獨(dú)使用膽堿酯酶克制劑能夠控制癥狀，若療效不滿意時(shí)可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。因考慮對(duì)血象及骨髓的克制作用，普通不主張使用免疫克制劑。嬰幼兒重癥肌無(wú)力患者經(jīng)藥品治療療效不滿意時(shí)，可考慮行胸腺摘除手術(shù)，普通選擇手術(shù)的年紀(jì)為18周歲以上。④臨時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力：是由重癥肌無(wú)力母親所產(chǎn)新生兒發(fā)生的重癥肌無(wú)力，因母體內(nèi)乙酰膽堿受體抗體經(jīng)母嬰垂直傳輸致病，患兒出生后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀，其臨床體現(xiàn)和電生理檢查與普通重癥肌無(wú)力相似。疾病含有自限性，病程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，普通無(wú)需特殊解決，如癥狀不嚴(yán)重可使用膽堿酯酶克制劑治療，必要時(shí)可進(jìn)行血漿交換治療⑤先天性重癥肌無(wú)力患者：由非重癥肌無(wú)力母親所生孩子患有重癥肌無(wú)力，較為罕見(jiàn)，約占重癥肌無(wú)力患者1%，多有家族史，呈常染色體隱性遺傳，2歲以前起病，進(jìn)行性加重。涉及家族性嬰兒重癥肌無(wú)力、先天性終板乙酰膽堿脂酶克制劑缺少、先天性終板乙酰膽堿受體缺少和慢通道綜合癥。解決原則與普通重癥肌無(wú)力患者相似。⑥重癥肌無(wú)力患者合并胸腺瘤或胸腺增生：合并胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者應(yīng)早期行胸腺摘除治療，合并胸腺增生的重癥肌無(wú)力患者應(yīng)根據(jù)臨床分型和有關(guān)檢查判斷與否選擇胸腺摘除治療。術(shù)前應(yīng)做好充足的內(nèi)科治療準(zhǔn)備，規(guī)定重癥肌無(wú)力臨床癥狀相對(duì)穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無(wú)力危象。維持原有膽堿酯酶克制劑使用劑量，盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素，以免傷口感染和不易愈合。對(duì)于病情較重?zé)o法手術(shù)或長(zhǎng)久使用免疫克制藥品且不能減量患者，術(shù)前必要時(shí)可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療，以利于病情快速緩和和改善藥品使用狀況。⑦重癥肌無(wú)力患者合并其它疾?。褐匕Y肌無(wú)力患者能夠合并Graves病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain