內(nèi)鏡室質(zhì)量管理制度

內(nèi)鏡室質(zhì)量管理制度1、內(nèi)鏡室應(yīng)實(shí)施在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)護(hù)人員都必須在有關(guān)規(guī)章制度下，有條不紊地進(jìn)行工作。2、內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)負(fù)責(zé)醫(yī)師(或主任)及護(hù)士長(zhǎng)(或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人)，共同管理好內(nèi)鏡室的日常工作。3、內(nèi)鏡室工作應(yīng)嚴(yán)格按“診療護(hù)理常規(guī)”及衛(wèi)生部、上海市衛(wèi)生局頒布的有關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，制定出符合各醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、科學(xué)化。4、內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)醫(yī)生的職責(zé)(1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷與治療工作。(2)與護(hù)士(或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人)一起，組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度。(3)對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)師的帶教工作。(4)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制;嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡檢查的預(yù)約登記和消毒制度。(5)制定各類人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。(6)交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢問(wèn)。(7)檢查及治療后做好隨訪工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平。5、內(nèi)鏡室護(hù)士的職責(zé)(1)協(xié)助做好內(nèi)鏡檢查操作前患者與器械準(zhǔn)備工作。(2)配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師處理病人。(3)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作。(4)收發(fā)內(nèi)鏡申請(qǐng)報(bào)告、檢查報(bào)告及有關(guān)資料的登記和歸檔工作。(5)內(nèi)鏡室環(huán)境應(yīng)保持整齊、清潔;工作期間，嚴(yán)禁家屬及無(wú)關(guān)人員入室觀看;醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí)間應(yīng)集中精力作好本職工作，不做、不講與工作無(wú)關(guān)的事情。(6)全部檢查結(jié)束后將各種物品歸位，用含氯消毒液擦拭各平面，清洗彎盤、活檢鉗，并打包消毒。6、內(nèi)鏡室應(yīng)每周安排一次例會(huì)，布置、總結(jié)工作。7、內(nèi)鏡室應(yīng)保持好各類資料，如:病人的申請(qǐng)單、內(nèi)鏡報(bào)告、內(nèi)鏡圖像;消毒檢測(cè)報(bào)告、器械維護(hù)記錄、檢查人數(shù)、疾病分類等，并輸入電腦予以保存。門診病人簽字的知情同意書(shū)應(yīng)與申請(qǐng)單一起保存;病房病人簽字的知情同意書(shū)應(yīng)保存于病案中，將復(fù)印件留存于胃鏡室。8、內(nèi)鏡室應(yīng)制定設(shè)備、儀器維修制度，每月月底例行檢查內(nèi)鏡室所有登記設(shè)備;列出需報(bào)廢、更換、購(gòu)置的清單;及時(shí)報(bào)廢陳舊器械，不斷補(bǔ)充新器械，以保證日常工作正常進(jìn)行。9、內(nèi)鏡檢查的申請(qǐng)制度(1)內(nèi)鏡檢查必須嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)、預(yù)約制度(急診除外)。申請(qǐng)單必須寫明病史、體檢(必須測(cè)量血壓)與相關(guān)輔助檢查結(jié)果、申請(qǐng)檢查的目的與要求，及病人有關(guān)的資料，并按《市內(nèi)窺鏡消毒管理實(shí)用手冊(cè)》要求送相關(guān)化驗(yàn)。(2)內(nèi)鏡室在接受申請(qǐng)時(shí)，必須按“診療常規(guī)”要求審查有否該項(xiàng)目檢查的禁忌癥，從源頭上杜絕發(fā)生事故的隱患。10、內(nèi)鏡檢查的“告知”制度(1)必須告知病人為什么要做內(nèi)鏡檢查，在診斷上能解決什么問(wèn)題以及它的局限性。(2)告知病人內(nèi)鏡檢查及治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及醫(yī)生會(huì)采取得措施。(3)支氣管鏡檢查必須由本人(或委托人)簽寫“內(nèi)鏡檢查同意書(shū)”。(4)胃鏡檢查的高危人群、腸鏡檢查者、喉鏡檢查者以及合并其他臟器病變的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，必須由本人(或受委托人)簽寫“內(nèi)鏡檢查告知書(shū)”。下列為內(nèi)鏡手術(shù)的高危人群，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn):年齡≥65歲重癥病人伴有糖尿病、高血壓、心、肝、腎疾病患者有凝血機(jī)制障礙者疑難、復(fù)雜的內(nèi)鏡手術(shù)有神經(jīng)精神疾病者11、內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備(1)內(nèi)鏡檢查必須作局部或靜脈麻醉，麻醉前應(yīng)詢問(wèn)有否藥物過(guò)敏史，靜脈麻醉必須由麻醉醫(yī)師進(jìn)行，且必須在配備監(jiān)護(hù)和搶救治療設(shè)備的情況下進(jìn)行。(2)術(shù)者在檢查前核對(duì)檢查者的姓名，了解檢查目的，閱讀有關(guān)化驗(yàn)及其它影像資料，必要時(shí)可再次詢問(wèn)病情。(3)每一檢查臺(tái)必須配備一名護(hù)士，檢查前確保各種設(shè)備、器械性能良好。內(nèi)鏡檢查前病人的準(zhǔn)備病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查前必須由臨床醫(yī)師進(jìn)行診察并完成相關(guān)的化驗(yàn)檢查(如血清學(xué)肝炎指標(biāo)的檢查:如乙肝三抗、ALT等)，對(duì)疑有結(jié)核的病人進(jìn)行支氣管鏡、喉鏡檢查時(shí)，應(yīng)作痰抗酸桿菌檢查，血液學(xué)病原菌檢測(cè)的有效期為六個(gè)月，超過(guò)此期限，應(yīng)重行檢測(cè)。凡開(kāi)放性結(jié)核、傳染性肝炎、艾滋病等傳染性疾病患者及病原攜帶者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，無(wú)條件使用專用內(nèi)窺鏡的，可安排專門時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，檢查結(jié)束后，須對(duì)內(nèi)窺鏡及其附件按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行特殊的消毒滅菌處理。12、檢查過(guò)程中的質(zhì)控要點(diǎn)(1)插入內(nèi)鏡后，必須先環(huán)掃整個(gè)檢查區(qū)域，對(duì)每個(gè)解剖位置應(yīng)確認(rèn)無(wú)疑，不要遺漏檢查部位。(2)對(duì)病變區(qū)域應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病變，及黏膜色澤的改變，并對(duì)可疑病變處做活組織檢查(四塊)。(3)檢查時(shí)護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助操作，并配合操作醫(yī)師觀察病人情況的變化。13、治療性內(nèi)鏡質(zhì)控要求通過(guò)內(nèi)鏡作止血、息肉摘除或安放支架等手術(shù)稱為治療性內(nèi)鏡，又稱內(nèi)鏡下介入治療。(1)內(nèi)鏡治療前討論制度除急診內(nèi)鏡外，內(nèi)鏡下的介入治療均需按外科手術(shù)的要求，由科主任(或負(fù)責(zé)人)組織操作前討論。操作前討論資料準(zhǔn)備:病史、目的與要求、有關(guān)化驗(yàn)檢查或影像檢查的資料，必要時(shí)準(zhǔn)備有關(guān)的文獻(xiàn)資料。討論的主要內(nèi)容為:治療的適應(yīng)癥及禁忌癥、介入治療方式、風(fēng)險(xiǎn)及療效估計(jì)、操作人員的組成等。對(duì)重大、疑難操作，操作小組須制定操作方案。(2)治療內(nèi)鏡術(shù)前告知制度操作前操作者應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行查視，且必須由主治醫(yī)師以上的人員向病人或家屬告知手術(shù)討論情況。告知書(shū)主要內(nèi)容為:內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案、主要操作者，可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人及家屬所提出的問(wèn)題與疑慮應(yīng)耐心解釋，直至完全同意并在告知書(shū)上簽字后方可進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療。(3)內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備按操作的要求備血，查血型并檢查有關(guān)出、凝血機(jī)制(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等)。檢查治療器械、設(shè)備是否俱全，性能是否良好。新開(kāi)展的項(xiàng)目如須批報(bào)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定批報(bào)后方可開(kāi)展。(4)內(nèi)鏡治療中質(zhì)量控制操作者與助手(1~2名)應(yīng)按分工與職責(zé)，互相配合，各盡其職。應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行操作，術(shù)中如發(fā)生“意外”情況，應(yīng)迅速請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助處理。治療結(jié)束后，檢查治療效果以及有否出血、穿孔等并發(fā)癥，并做好記錄。護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助手術(shù)者操作，并嚴(yán)密觀察病人的病情變化。對(duì)高危人群，須做心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。(5)內(nèi)鏡治療后的要求書(shū)寫規(guī)范的內(nèi)鏡報(bào)告。按內(nèi)鏡治療要求開(kāi)好內(nèi)鏡治療后醫(yī)囑。內(nèi)鏡治療后嚴(yán)密觀察是否出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。住院者由床位醫(yī)生觀察，非住院者應(yīng)告知病人家屬進(jìn)行觀察。作病理檢查者，須見(jiàn)到病理報(bào)告后再出院。14、操作結(jié)束后注意事項(xiàng)(1)攙扶病人下檢查臺(tái)，并送至休息室，防止發(fā)生摔床事件;靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止，并由家屬陪伴離院。(2)向病人或家屬說(shuō)明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)。(3)術(shù)者應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或建議做其它檢查以明確診斷。提倡首檢負(fù)責(zé)制。15、并發(fā)癥的處理無(wú)論是診斷性內(nèi)鏡，還是治療性內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，盡可能使病人的損害減少到最小的程度，并真實(shí)保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進(jìn)行。(1)并發(fā)癥的嚴(yán)重度是否構(gòu)成醫(yī)療事故，視有否違反醫(yī)療常規(guī)、操作規(guī)范等。構(gòu)成醫(yī)療事故者可參照中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條的標(biāo)準(zhǔn)、及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)令第32號(hào)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》規(guī)定分級(jí)，另按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)令第30號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條規(guī)定分為完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任四類。(2)并發(fā)癥的預(yù)防下列為內(nèi)鏡手術(shù)的高危人群，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn):年齡≥65歲；重癥病人;伴有糖尿病、高血壓、心、肝、腎疾病患者;有凝血機(jī)制障礙者;疑難、復(fù)雜的內(nèi)鏡