TIA中西醫(yī)結(jié)合防治策略進(jìn)展

山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家，山東省應(yīng)急事件中醫(yī)專家，山東省中醫(yī)保健專家，山東中醫(yī)學(xué)會(huì)腦病專業(yè)(zhuānyè)委員會(huì)副主委，山東醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)常委，山東醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)常委，山東醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員。

第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。目錄前言(qiányán)

概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療決策第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。目前(mùqián)TIA認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA后發(fā)生卒中的機(jī)率低于腦梗死復(fù)發(fā)研究表明：TIA出現(xiàn)(chūxiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。目前(mùqián)TIA認(rèn)識(shí)TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)(jiāqiáng)重視。第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。我國(guó)TIA認(rèn)識(shí)(rènshi)現(xiàn)狀目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問(wèn)題突出鑒于此，國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成TIA概念(gàiniàn)、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估與治療決策的專家共識(shí)。

第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。目錄前言概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療(zhìliáo)決策第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA的概念—傳統(tǒng)(chuántǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因(yuányīn)，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA的概念—現(xiàn)代(xiàndài)的

2002年以后TIA新定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害(sǔnhài)”24h內(nèi)的TIA大部分患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小，部分臨床癥狀完全緩解者影像學(xué)已提示存在梗死。第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA新概念(gàiniàn)的意義把TIA的時(shí)間界限縮短為1h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念(gàiniàn)也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。新舊TIA概念(gàiniàn)的比較基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過(guò)性缺血性癥狀是良性的提示一過(guò)性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過(guò)性過(guò)程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無(wú)腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無(wú)缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。專家共識(shí)(ɡònɡshí)建議TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用(cǎiyòng)新概念—即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。目錄前言(qiányán)

概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)與治療決策第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制TIA主要(zhǔyào)病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制(jīzhì)TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓（灌注壓）波動(dòng)(bōdòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓（灌注壓）的治療最重要第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。微栓塞型機(jī)制(jīzhì)-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致(suǒzhì)，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶或移動(dòng)，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。微栓塞(shuānsè)型機(jī)制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)(jīchǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞(shuānsè)型鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。專家共識(shí)(ɡònɡshí)建議TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷(zhěnduàn)。建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。目錄前言概念發(fā)病機(jī)制臨床評(píng)價(jià)(píngjià)與治療決策

第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。臨床(línchuánɡ)評(píng)價(jià)積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層（TIA的評(píng)估）高危患者盡早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估TIA后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8%,其中的50%發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)臨床快速對(duì)TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層并積極(jījí)進(jìn)行干預(yù)來(lái)防止腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。及時(shí)干預(yù)可使TIA或小卒中后近期腦卒中的發(fā)生率減少80%以上。ABCD評(píng)分ABCD2評(píng)分ABCDI評(píng)分第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。ABCD評(píng)分(píngfēn)TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1最終(zuìzhōnɡ)評(píng)分0-6ReutersHealth2005.6.24第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。ABCD評(píng)分(píngfēn)的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。ABCD2評(píng)分(píngfēn)

TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分(píngfēn)

0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。ABCD2評(píng)分(píngfēn)的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。住院指征

下列TIA在發(fā)病(fābìng)24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者(huànzhě)進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD評(píng)分或ABCD2評(píng)分高危者第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。新發(fā)TIA患者(huànzhě)處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(如果沒(méi)有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。盡早(jìnzǎo)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為T(mén)IA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)(shìdàng)延長(zhǎng)直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。全面的檢查(jiǎnchá)及評(píng)估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟(xīnzàng)評(píng)估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。一般(yībān)檢查心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測(cè)定第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。血管(xuèguǎn)檢查應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動(dòng)脈影像腦血管造影(zàoyǐng)（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備(chǔbèi)評(píng)估通過(guò)下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于(duìyú)鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。不穩(wěn)定(wěndìng)斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈(dòngmài)栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測(cè)上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。心臟(xīnzàng)評(píng)估心臟評(píng)估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子(shuānzǐ)的來(lái)源。第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。特殊病史可疑TIA患者(huànzhě)的評(píng)價(jià)病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外細(xì)菌性動(dòng)脈瘤第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。特殊病史可疑TIA患者(huànzhě)的評(píng)價(jià)病史提示檢查意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血壓腦病血壓監(jiān)測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。特殊病史可疑(kěyí)TIA患者的評(píng)價(jià)病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血（PCI）考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。特殊病史可疑TIA患者(huànzhě)的評(píng)價(jià)病史提示檢查

腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽(yáng)性，急診手術(shù)無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。治療(zhìliáo)決策治療原則：針對(duì)不同病因進(jìn)行分層，采用(cǎiyòng)不同的治療決策治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA–PAS血流動(dòng)力學(xué)性TIA–管理血壓+PAS中醫(yī)藥干預(yù)—調(diào)整陰陽(yáng)，調(diào)和氣血（疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平）外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA病因(bìngyīn)分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險(xiǎn)因素評(píng)估，具體干預(yù)與目標(biāo)見(jiàn)2006ASA指南否是心臟評(píng)估確定心房顫動(dòng)或心源性栓子抗凝禁忌癥陽(yáng)性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評(píng)估ASA或氯吡格雷無(wú)無(wú)有口服華法令有無(wú)狹窄第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA病因分層與臨床(línchuánɡ)決策流程圖顱內(nèi)外血管評(píng)估→有狹窄血流儲(chǔ)備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)/栓子監(jiān)測(cè)/血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時(shí)擴(kuò)容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險(xiǎn)因素控制低血流動(dòng)力性外科及血管內(nèi)治療動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性PAS療法第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA病因分層與臨床(línchuánɡ)決策流程圖顱外頸動(dòng)脈狹窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)<6%/預(yù)期壽命>5年最佳藥物治療無(wú)效最佳藥物治療最佳藥物治療無(wú)效CEA或CASCAS是是是第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。心源性栓塞(shuānsè)性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令(fǎlìng)抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病[EF<20%]第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。非心源性栓塞(shuānsè)性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議(jiànyì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。動(dòng)脈(dòngmài)-動(dòng)脈(dòngmài)栓塞性TIA抗血小板聚集(jùjí)穩(wěn)定斑塊強(qiáng)化降脂治療化濁通絡(luò)和血建議對(duì)于無(wú)禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（不設(shè)立目標(biāo)值）普羅布考（0.25-0.5gbid）第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要(bìyào)時(shí)給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。其他(qítā)血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血(chūxiě)的風(fēng)險(xiǎn)較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對(duì)于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件(shìjiàn)發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳(zuìjiā)內(nèi)科治療無(wú)效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)或頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)孰優(yōu)孰劣？第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)(shǒushù)治療TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者(huànzhě)，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時(shí)不適合行CEA第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈

粥樣硬化性狹窄(xiázhǎi)的手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險(xiǎn)因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)性嚴(yán)重（狹窄(xiázhǎi)率>70%）：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或椎基底動(dòng)脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA與缺血性腦卒中不同部位的TIA患者預(yù)后不同：1、大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70%預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率(jīlǜ)是40%。2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)生腦梗死的比例相對(duì)較少。第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間與后繼(hòujì)腦梗死預(yù)后有一定關(guān)系TIA持續(xù)時(shí)間在10-20分鐘的腦梗死患者與無(wú)TIA的腦梗死患者的預(yù)后有顯著性差異；在每一機(jī)制的范疇內(nèi)，TIA的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)示再發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越大TIA患者潛在的發(fā)病(fābìng)機(jī)制是比癥狀的持續(xù)時(shí)間更關(guān)鍵的預(yù)后決定因素，第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。TIA具有神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)作用TIA具有神經(jīng)保護(hù)作用，可改善后繼腦梗死患者預(yù)后，表現(xiàn)為后繼腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度輕，恢復(fù)易，死亡率低。TIA發(fā)作次數(shù)(cìshù)與神經(jīng)保護(hù)作用具有一定關(guān)系，有過(guò)2次或3次TIA發(fā)作史的患者較只有1次或超過(guò)3次TIA的預(yù)后要好。TIA的神經(jīng)保護(hù)作用可以通過(guò)調(diào)和陰陽(yáng)，疏滌氣血，化瘀通絡(luò)的中藥來(lái)調(diào)控。第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。55中醫(yī)認(rèn)識(shí)(rènshi)血管病變與絡(luò)病一致氣候變化異常-外感六淫社會(huì)(shèhuì)心理應(yīng)激-內(nèi)傷七情環(huán)境污染影響-毒損脈絡(luò)生活起居異常-勞逸失度代謝產(chǎn)物蓄積-痰濁瘀毒

絡(luò)氣郁滯(yùzhì)（或虛滯）脈絡(luò)瘀阻脈絡(luò)絀急脈絡(luò)瘀塞絡(luò)息成積熱毒滯絡(luò)脈絡(luò)損傷絡(luò)虛不榮基