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文檔簡介

新生兒轉(zhuǎn)院簽字委托書范本新生兒轉(zhuǎn)院簽字委托書范本委托人（父母/監(jiān)護(hù)人）信息：姓名：性別：出生日期：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：受托人信息：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)院原因：請簡要說明轉(zhuǎn)院的原因，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備不全、?？漆t(yī)生建議等。轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息：目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：委托事項(xiàng)：請簡要說明委托事項(xiàng)，例如接受目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、手術(shù)等。簽字聲明：本人確認(rèn)并同意將新生兒轉(zhuǎn)院至目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)的醫(yī)療治療，并委托受托人代表本人在轉(zhuǎn)院過程中處理相關(guān)事宜。本人明白轉(zhuǎn)院可能涉及風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，并同意承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。本人聲明所提供的所有信息真實(shí)有效，并同意受托人根據(jù)需要聯(lián)系本人或新生兒的其他監(jiān)護(hù)人以獲取更多信息或協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。本人保證在轉(zhuǎn)院過程中提供必要的支持和配合，確保新生兒的安全和順利轉(zhuǎn)院。本委托書自簽字之日起生效，并在轉(zhuǎn)院完成后自動失效。委托人簽字：日期：受托人簽字：日期：注意事項(xiàng)：1.請務(wù)必填寫所有必要信息，并確保信息的準(zhǔn)確性。2.本委托書必須由委托人本人親筆簽字，不得代簽。3.如有其他監(jiān)護(hù)人，請確保其同意并在委托書上簽字。4.如有需要，請保留復(fù)印件以備存檔。以上是新生兒轉(zhuǎn)院簽字委托書的范本，根據(jù)具體情況可以進(jìn)行適當(dāng)修改和調(diào)整。請注意，本文僅供參考，具體的法律效力以當(dāng)?shù)胤?/p>

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