癌痛病例分享-雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤二科

癌痛治療病例分享雞西礦業(yè)集團(tuán)腫瘤二科孫鳳龍醫(yī)生病例介紹李某某，女性，38歲，因“確診宮頸癌近1年，腰骶部疼痛3個(gè)月”入院。2015年4月曾因“接觸性陰道流血3個(gè)月”就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院。HPV測定結(jié)果陽性。宮頸病理活檢診斷：（宮頸）鱗狀細(xì)胞癌盆腔MR（平掃+增強(qiáng)）：宮頸見不規(guī)則軟組織腫塊（41.8x40.9x39.2mm），雙側(cè)附病變待排，盆腔多發(fā)增大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受TP方案化療6周期，體外適形放療45Gy，腔內(nèi)治療A點(diǎn)32Gy，放化療過程順利。2016年02月04日因“確診宮頸癌近1年，腰骶部疼痛3個(gè)月”就診于我院。查體：一般狀態(tài)尚可，神清言明，表情痛苦，皮膚及鞏膜黃染，無皮膚及粘膜出血點(diǎn)，心肺聽診正常，腹平軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩診移動(dòng)性濁音（-）。腰骶部叩擊痛*腫瘤標(biāo)志物：CA12541.88u/mlCEA11.42ng/ml*盆腔增強(qiáng)CT：盆腔軟組織密度影，伴鄰近骨質(zhì)破壞；宮頸右旁區(qū)結(jié)節(jié)；部分腰骶骨質(zhì)密度增高。*腰椎MR：骶1椎體變扁，伴軟組織信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移；腰4、5椎體脂肪化，考慮：放療后改變*肺CT：未見明確轉(zhuǎn)移灶。*ECT：于骶椎可見異常放射性濃聚及缺失；診斷意見：骨轉(zhuǎn)移征象。診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療：姑息對(duì)癥治療疼痛及用藥情況

2015年11月起，患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈持續(xù)性、鈍痛，伴雙下肢放射痛，變換體位時(shí)加重，嚴(yán)重影響睡眠，NRS評(píng)分：7分。既往曾應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、洛索洛芬鈉膠囊、氯芬待因片等止痛治療，但疼痛控制效果差，并呈進(jìn)行性加重。2016年02月04日入院時(shí)患者一般狀態(tài)尚可，食欲差，排便、排尿可，無惡心、嘔吐、呼吸困難及頭暈。初始評(píng)估患者主訴：

—疼痛部位：腰骶部

—疼痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛

—疼痛減輕及加重因素：體位改變時(shí)疼痛加重

—疼痛對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：嚴(yán)重影響睡眠，呈抑郁狀態(tài)，食欲差。*

強(qiáng)度評(píng)分：NRS評(píng)分：7分，重度疼痛。*爆發(fā)痛情況：近三個(gè)月來呈持續(xù)痛。

數(shù)字分級(jí)法（NRS）013245678910無痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字治療原則WHO癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分低于4分隨時(shí)監(jiān)控，定時(shí)評(píng)估，調(diào)整劑量WHO.AchievingBalanceinNationalOpioidsControlPolicy:GuidelinesforAssessmnet.Geneva,20002023/10/13目標(biāo)制定患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)疼痛頻率≤3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi)

控制疼痛目標(biāo)1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版2023/10/13NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量10藥物劑量滴定的方法疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%口服給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分降至1~3最初2