腹膜透析現(xiàn)狀及腎衰一體化治療

腹膜透析的現(xiàn)狀及腎衰一體化治療

19世紀人們認識到腹膜具有半通透性1965年Tenckhoff管問世1972年IPD技術(shù)趨于成熟1978年CAPD技術(shù)引起世界的關(guān)注袋裝透析液使透析病人更為方便“O”型管的問世腹膜炎顯著降低雙聯(lián)系統(tǒng)更方便，腹膜炎發(fā)生率更低腹膜透析的發(fā)展歷程中國腹膜透析的發(fā)展歷史

60年代率先開展PD治療70年代成功開展CAPD80年代PD得到了廣泛應(yīng)用90年代以后各項技術(shù)日益成熟透析的質(zhì)量更加得到重視2002年底全國尚存活5000例中國腹膜透析的概況中國血液透析的概況中國PD病人和PD中心的狀況PDPts/Center亞洲各國和地區(qū)腹透患者分布情況PeritDialInt

1999;19(Suppl.2):S423-S426亞洲國家透析病人一覽(每百萬人口)PeritDialInt

1999;19(Suppl.2):S423-S426對PD的挑戰(zhàn)PD是否能與HD具有平等的地位?PD能否成為腎臟替代治療的首選？如何評價PD在一體化治療中的地位？80年代CAPD病人及技術(shù)存活情況早期PD的結(jié)果并不理想

●高技術(shù)失敗率

●高退出率

●HD的高速發(fā)展腹膜透析療法被形容為

●第二選擇CAPD病人技術(shù)失敗的原因分析腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率次數(shù)/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)Y型管路

死亡相對危險性:CAPD與HD比較認為危險性無增加的研究

Maiorcaetal 1988 allpatients BurtonandWall 1989 allpatients Wolfeetal 1990 allpatients

Serkesetal 1990 non-diabetics

Gentiletal 1991 allpatients

Lundeetal 1994 allpatients Heldetal 1994 allpatients

Maillouxetal 1994 allpatients CanadianRegistry 1995 diabetics,65+years認為CAPD降低死亡危險性的研究

Nelsonetal 1992 diabetics<60 Fentonetal 1994 allpatients CanadianRegistry 1995 all,nondiabetics,<65認為CAPD增加死亡危險性的研究

Heldetal 1994 diabetics Disney 1994 allpatients

Locatellietal 1994 allpatients(NolphPDI1996;16:15-18)FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997隨訪時間-月生存率(%)CAPD與HD患者生存率的比較(90-94)p<.001n=10,633ESRD患者(n=417)腹透(n=194)血透(n=223)腎移植(n=53)改為HD(n=32)腎移植(n=44)改為PD(n=35)VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125ESRD綜合治療方案的評估一體化治療與單純HD治療生存率的對比

HDPDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125

PatientsstartedonHD(withouttransfer)

PatientsstartedonPDandtransferredtoHD不同透析模式病人長期存活率的變化直接影響顯著減緩ESRD病人殘余腎功能下降的速度提供持續(xù)超濾，有利于血壓控制與液體平衡使病人更獨立，利于就業(yè)

間接影響減少與丙型肝炎和其它病毒接觸感染的機會延緩血管通路的使用延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)性淀粉樣變的發(fā)生PD作為一體化治療初始首選的好處殘余腎功能的作用降低死亡率促進總體溶質(zhì)清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于體液控制允許更自由的進食與飲水內(nèi)分泌功能產(chǎn)生促紅細胞生成素

Ca++,磷與維生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量透析方式選擇的問題-RRF治療時間(月)殘腎肌酐清除率(ml/min)0123450612182430364248CAPD(n=58)HD(n=57)Lysaghtetal,ASAIOTrans,1991;37:598-604多變量分析初始透析患者RRF下降的相關(guān)因素糖尿病女性

非白種人

CrCl達PD

使用使用(作為合并癥)(相對于男性)(相對于白種人)ESRD標準(vsHD)ACEICCB (ml/min)高危因素低危因素****±±P=0.01*P<0.001**P=0.0001???

?

P=0.006下降65%MoistLM,etal,JAmSocNephrol,2000,11:556-564

??

P=0.09*PD存活率和RRF的關(guān)系CANUSA研究顯示：RRF下降是導致總Kt/V改變的唯一原因Cox多變量分析死亡相對危險度： -殘腎GFR5升/周=死亡的相對危險度下降5% -作為一個隨時間變化的協(xié)變量，殘腎GFR5升/周相當

于相對危險度下降10%腎臟的腎小球濾過率至少與血漿白蛋白一樣重要

CANUSAPDStudyGroup.JASN1997;8:185A

DGF發(fā)生率*移植后一直需透析治療如發(fā)生DGF,到脫離透析所需時間（天）**

*p<0.05**p<0.025Font

MP,etal,PeritDialInt,

1996,16:48-51

透析方式對移植腎功能延遲的影響

移植腎功能恢復(fù)延遲和急性排異反應(yīng)對移植腎存活率的影響IF/NoREJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/NoREJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months01020304050607080901000612182430364248移植腎存活率(%)NicholsonML,etal,TransplInt,1996;9:415-419多變量分析提示：DGF是最重要的損害移植腎存活率的因素PereiraBJG,LeveyAS.KidneyInt,1997;51:981-999不同透析方式患者抗-HCV發(fā)生率NKF心血管疾病工作組的報告：

不同透析方式對血壓控制的比較高血壓在病人中的發(fā)生率HD約為80%，PD約為50%HD和PD都不能很好的控制高血壓，但是PD對高血壓的控制比HD好PD病人的血壓較低歸功于較緩慢的超濾更易達到干體重標準MaillouxLU.LeveyAS.AJKD.1998;32(Supp13.)S120-S141不同透析方法生活滿意度的結(jié)果比較PD病人有較高的社會回歸率及雇用率腹透在腎衰患者一體化治療中的地位?與血透相比更好地延緩

RRF的下降血紅蛋白維持在較高的水平移植腎功能恢復(fù)延遲發(fā)生率低，預(yù)后較好獲得血源傳播性病毒(HCV)感染的危險性較小可以享有更靈活的假期和旅游，就業(yè)率較高在資源與政府投入有限的情況下病人增長的余地較大與HD相比，醫(yī)護人員：病人的比率較低比中心HD的治療費用低，效益也較好腹透的可能優(yōu)勢ColesGA,WilliamJD.KidneyInt,1998;54:2234PD是否應(yīng)成為ESRD透析治療的首選?-其治療預(yù)后已顯著改善，并與HD相當，某些方面甚至具有更多的優(yōu)于HD的優(yōu)勢-

PD作為ESRD初始治療第一選擇已有初步共識對新發(fā)ESRD患者的推薦治療方案ColesGA,WilliamJD,KidneyInt.1998較早將患者轉(zhuǎn)到腎科中心

病人宣教PDHD移植做好替代治療前的準備慢性腎衰竭一體化治療殘余腎功能血透肌酐清除率(ml/min)20151050透析時間開始時機腹膜透析移植PD優(yōu)化利用PD有必要認識目前PD的治療預(yù)后和優(yōu)勢所在 -認識其缺點與局限性 -實事求是、科學的態(tài)度(求證醫(yī)學)ESRD患者的一體化治療理念，其中強調(diào)PD的應(yīng)用不應(yīng)受限制 -賦予患者自由選擇的權(quán)利 -醫(yī)生應(yīng)將RRT的所有三種形式提供給患者 -每一種方式都將在患者的治療過程中起一定的作用與同事之間進行更好的交流（HD和PD優(yōu)勢互補）慢性腎衰竭一體化治療的初步結(jié)論

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