抑郁癥(青少年、孕產(chǎn)婦老年人及職業(yè)高危人群)理論與治療

抑郁癥(Majordepressivedisorder,MDD)青少年Teenagers孕產(chǎn)婦Pregnantandbirth-givingwomen老年人Theelderly目錄CONTENTS04丨老年人02丨青少年03丨孕產(chǎn)婦01丨背景2

抑郁癥抑郁癥&背景3Depression&BackgroundPART01背景追溯--抑郁的由來(lái)4抑郁一詞：為心理或精神病學(xué)術(shù)語(yǔ)，為憂郁情緒、精力下降、

感到絕望等一系列癥狀的總稱。抑郁輕微抑郁嚴(yán)重抑郁可導(dǎo)致長(zhǎng)期的生理、情緒及嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題沒(méi)有長(zhǎng)期影響希波克拉底：2400多年前，將抑郁界定為一種氣質(zhì)類型，稱為“憂郁質(zhì)”

弗洛伊德：將抑郁定義為轉(zhuǎn)向內(nèi)部的憤怒簡(jiǎn)介5什么是抑郁癥及其表現(xiàn)1、抑郁癥：是一種常見(jiàn)的精神疾病，屬于情感障礙的范疇，情感障礙的表現(xiàn)之一就是抑郁發(fā)作。2、情感障礙（心境障礙）：是以情緒及心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊活惥裾系K，可伴有認(rèn)知、行為、生理心理方面的改變。*范疇*情緒低落郁悶、與快感減少興趣減少精力減退容易感到疲勞活動(dòng)減少自信心差，自我評(píng)價(jià)低、悲觀

*抑郁癥主要表現(xiàn)*可以表現(xiàn)為能力減退例如：①學(xué)習(xí)效率下降②工作效率下降*生活中表現(xiàn)*例如：

①失眠②食欲不振③頭痛、頭暈④腰酸背痛等周身不適⑤胃腸功能紊亂

⑥性欲減退⑦便秘*還有患者以軀體癥狀為表現(xiàn)*（1）

抑郁情緒：與我們平時(shí)所說(shuō)不高興、心情不好、郁悶類似，可以

正常人反應(yīng)。面臨壓力、刺激時(shí)容易產(chǎn)生，會(huì)隨時(shí)間及

環(huán)境而改變。（2）抑郁狀態(tài)：對(duì)抑郁情緒做出的癥狀診斷，可以理解為情緒已經(jīng)超出

正常限度、已被看作是一種癥狀。（3）抑郁癥：對(duì)患者做出的?？圃\斷的疾病名稱。（4）隱匿性抑郁：軀體癥狀突出，以致掩蓋了抑郁癥的情緒低落、興趣

減退等癥狀。常反復(fù)就診綜合醫(yī)院，體檢結(jié)果不能或

只能部分解釋其軀體癥狀

*概念區(qū)分*抑郁癥的定義及臨床癥狀6臨床表現(xiàn)：復(fù)雜多樣1、精神障礙；2、軀體功能障礙；分為核心癥狀與周邊癥狀核心癥狀√周邊癥狀

核心癥狀①抑郁心境可從言談舉止、表情、姿勢(shì)反映出來(lái)；詞語(yǔ)：”高興不起來(lái)，壓抑，心情糟糕”描述在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的心境體驗(yàn)②興趣喪失喪失以往生活熱枕和樂(lè)趣，正常工作、生活享受都提不起興趣，體會(huì)不到快樂(lè)③精力減退/喪失無(wú)緣無(wú)故疲乏、無(wú)力④自我評(píng)價(jià)低感到自己能力低下，不如別人，什么事情也干不好⑤精神運(yùn)動(dòng)遲滯思維緩慢、聯(lián)想困難、記憶減退、集中注意力困難⑥自殺觀念與行為最危險(xiǎn)的癥狀，輕度覺(jué)得活著沒(méi)意思，思考自殺時(shí)間、地點(diǎn)方式；甚至付諸實(shí)施⑦晝夜節(jié)律改變晨重夜輕（典型癥狀，發(fā)生率50%），早上低落，下午及晚上逐漸好轉(zhuǎn)，判若兩人，⑧睡眠障礙早醒；入睡困難；多夢(mèng)，噩夢(mèng)；還有一部分患者睡眠過(guò)多→多睡性抑郁⑨食欲缺乏體重減輕⑩性欲減退比較典型的癥狀，對(duì)性生活無(wú)要求，或者快感缺乏周邊癥狀:是伴隨抑郁癥核心癥狀出現(xiàn)的軀體或生物學(xué)癥狀，這些癥狀在不同的抑郁癥患者中表現(xiàn)不一，它們可能并不發(fā)生，也可能相

當(dāng)嚴(yán)重甚至掩蓋核心癥狀，成為患者就診的主訴。有調(diào)查顯示，亞洲的抑郁癥患者６０％以上都以周邊癥狀為第一主訴就診①消化系統(tǒng)消化腺分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減少，食欲缺乏，便秘、惡心、腹瀉、泛酸、消化不良、胃腸脹氣等癥狀②心血管系統(tǒng)心律失常、胸痛、心前區(qū)疼痛等③泌尿系統(tǒng)排尿次數(shù)減少或排尿困難、尿痛④神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、視力模糊、眩暈、手足麻木等⑤呼吸系統(tǒng)胸悶、憋氣，患者常表現(xiàn)出嘆息癥狀⑥生殖系統(tǒng)性欲下降或性冷淡，男性患者可出現(xiàn)陽(yáng)痿現(xiàn)象，女性發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)痛等⑦慢性疼痛在身體的任何部位都可以出現(xiàn)疼痛，性質(zhì)多以酸痛、脹痛、悶痛或無(wú)以名狀性疼痛為主，部位多不固定。抑郁癥狀使各種原因所產(chǎn)生的疼痛癥狀明顯加重，在經(jīng)正規(guī)的抗抑郁治療后癥狀得到明顯改善或痊愈。背景抑郁癥帶來(lái)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年加重7抑郁癥，是一種常見(jiàn)的異質(zhì)性疾病。因具有高發(fā)病率、高致殘致死率，高復(fù)發(fā)率而給各國(guó)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)

RUSHAJetal，2006，AmJPsychiatry；THASEMEetal，2007，AmJPsychiatry；VOSTetal，2004，ArchGenPsychiatry；ORGANIZATIONWH，2008；BROMETEetal，2011，BMCMed；SEEDATSetal，2009，ArchGenPsychiatry；HuangYetal.2019，LancetPsychiatry.200820302010第三第一第二WHO有關(guān)抑郁癥在全球疾病負(fù)擔(dān)中的排名國(guó)外年患病率：6%終生患病率：15-18%高復(fù)發(fā)率50-85%（50%患者在疾病發(fā)生后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)）高自殺率和自傷率：普通人20倍我國(guó)&最新調(diào)查結(jié)果(北六:黃悅勤教授)加權(quán)終身患病率加權(quán)12月患病率MDD3.4%2.1%抑郁障礙（MDD，抑郁障礙未特定、心境惡劣）6.8%3.6%背景抑郁癥的診斷（ＤＳＭ－５）8在２周時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)５個(gè)或者以上的下列癥狀，其中至少１項(xiàng)是心境抑郁或喪失興趣愉悅感

①幾乎每天大部分時(shí)間都是心境抑郁，既可以是主觀報(bào)告（例如感到悲傷、空虛、無(wú)望），也可以是他人觀察（如表現(xiàn)流淚）（注：兒童和青少年，可能表現(xiàn)為心境易激惹）；

②幾乎每天或每天的大部分時(shí)間，對(duì)于所有或幾乎所有的活動(dòng)興趣或樂(lè)趣都明顯減少

（既可以是主觀體驗(yàn)，也可以是觀察所見(jiàn)）；

③體重明顯下降（未節(jié)食）或體重增加

（１個(gè)月內(nèi)體重變化超過(guò)原體重的５％），或幾乎每天食欲都減退或增加（注：兒童則可表現(xiàn)為未達(dá)到應(yīng)增體重）；

④幾乎每天都失眠或睡眠過(guò)多；

⑤幾乎每天都精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯

（由他人觀察所見(jiàn)，而不僅僅是主觀體驗(yàn)到的坐立不安或遲鈍）；

⑥幾乎每天都疲勞或精力不足；

⑦幾乎每天都感到自己毫無(wú)價(jià)值，或過(guò)分的、不適當(dāng)?shù)母械絻?nèi)疚（可以達(dá)到妄想的程度），并不僅僅是因?yàn)榛疾《载?zé)或內(nèi)疚；

⑧幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決（既可以是主觀的體驗(yàn)，也可以是他人觀察）；

⑨

反復(fù)想到死亡

（不只是怕死），反復(fù)出現(xiàn)沒(méi)有特定計(jì)劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實(shí)施自殺的特定計(jì)劃。癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)其他重要功能方面的損害癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病這些重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能更好地用分裂情感性障礙、精神分裂癥、妄想障礙，或其他特征的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來(lái)解釋。從無(wú)躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作（若所有躁狂樣或輕躁狂樣發(fā)作都是由物質(zhì)濫用所致的，或歸因于其他疾病的生理效應(yīng)，則此排除條款不適用）

抑郁癥的鑒別診斷-19軀體疾病所致的抑郁：

①腦卒中、癲癇、甲狀腺功能減退癥、多發(fā)性硬化、帕金森病等疾病，可引起人體的神經(jīng)系統(tǒng)生理功能改變，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

②

患有高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病腎衰竭、腫瘤等疾病的患者，在患病后也易同時(shí)伴發(fā)抑郁癥。③診斷應(yīng)以病史、實(shí)驗(yàn)室檢查或軀體檢查為基礎(chǔ)，如果可以斷定這種器質(zhì)性疾病與抑郁癥的發(fā)生有關(guān)，那么，診斷為軀體疾病所致的精神障礙（器質(zhì)性精神障礙）是最為適當(dāng)?shù)摹?/p>

精神活性物質(zhì)所致的抑郁：

此類鑒別并沒(méi)有太大困難，只需要詳細(xì)的詢問(wèn)病史，并且確定因果關(guān)系即可。

如患者有酗酒或吸毒史，在戒斷期間出現(xiàn)了抑郁癥狀，而在此之前并沒(méi)有抑郁癥的病史就可以診斷為精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。精神分裂癥：二者發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后都有很大差異，但是相當(dāng)一部分精神分裂癥患者具有抑郁的癥狀，臨床上容易造成混淆。二者的鑒別主要在于：

①精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常殘留精神癥狀或人格的缺損，

抑郁癥是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常；

②精神分裂癥是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀，從而出現(xiàn)類似抑郁的癥狀

抑郁癥以情緒低落為原發(fā)癥狀

抑郁癥的鑒別診斷-210與精神分裂癥鑒別：③

精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的，常表現(xiàn)為言語(yǔ)零亂、思維不連貫、情感不協(xié)調(diào)、行為怪異等，

抑郁癥患者也可出現(xiàn)貧窮或自罪妄想等精神癥狀，但是在情緒低落的背景下產(chǎn)生的，其心境改善后，精神病性癥狀也隨之緩解；

④病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等均有助于鑒別。對(duì)于抑郁癥的老年患者應(yīng)與老年期癡呆相鑒別：

癡呆的主要癥狀包括認(rèn)知功能的減退、情感淡漠、視空間障礙、行為被動(dòng)、記憶力明顯減退等，與抑郁癥的癥狀有很多相似之處，因此老年期的抑郁癥又被稱為“假性癡呆”。

對(duì)主要從５個(gè)方面鑒別：①病史：癡呆患者具有漸進(jìn)的認(rèn)知功能減退病史，而

抑郁癥患者的病前認(rèn)知功能可能相對(duì)正常，即使有認(rèn)知功能的減退，也是與抑郁的發(fā)作相關(guān)，且具有突發(fā)性；

②認(rèn)知功能：

檢查時(shí)，應(yīng)給予足夠的耐心，因?yàn)橐钟舭Y患者雖然思維遲緩、聯(lián)想困難，只要給予足夠的反應(yīng)時(shí)間，患者才會(huì)給出

正確的答案，

癡呆是智能的全面減退，患者的反應(yīng)也許會(huì)比較快，但給出的答案是錯(cuò)誤的，或者反應(yīng)遲鈍，即使給予足夠的

時(shí)間也不能作出正確答案

③節(jié)律性：

抑郁癥癥狀多存在晝重夜輕的表現(xiàn)，即早晨認(rèn)知功能減退明顯，而下午至晚上癥狀就有所緩解，而

癡呆患者認(rèn)知功能的減退是持續(xù)性的，沒(méi)有晝重夜輕的變化；

抑郁癥的鑒別診斷-311老年期癡呆：

④從記憶力方面：

癡呆的患者多以短期記憶力下降多見(jiàn)

抑郁癥患者的記憶力下降無(wú)特定時(shí)期，卻對(duì)心理或軀體不適的體驗(yàn)和經(jīng)歷記憶很清楚；

⑤人格：

抑郁癥的患者人格一般不會(huì)發(fā)生變化，而且具有一定的自知力

癡呆患者早期人格與自知力相對(duì)完整，病情進(jìn)展時(shí)可見(jiàn)人格改變，如自私、固執(zhí)、不修邊幅、收集破爛，甚至

隨地大小便等，且癡呆的患者有較明顯的視空間障礙、時(shí)間概念錯(cuò)誤等癥狀，而抑郁癥患者少見(jiàn)。雙相情感障礙：

雙相情感性障礙患者既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。

①躁狂發(fā)作時(shí)：表現(xiàn)為情緒高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多；②抑郁發(fā)作時(shí)：則出現(xiàn)情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)減少等癥狀。

兩者常交替發(fā)生，中間有正常間隔期（至少２個(gè)月）。但也可見(jiàn)在同一病期中兩者混合發(fā)作的患者。

③雙相情感障礙的抑郁發(fā)作相與抑郁癥從癥狀表現(xiàn)上無(wú)法鑒別，

④唯一的鑒別依據(jù)是患者的病史，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者，以確定已往是否曾有躁狂發(fā)作的病史。

抑郁癥的鑒別診斷-412更年期綜合征：

更年期綜合征多見(jiàn)于更年期女性，臨床多表現(xiàn)為激越、焦慮，同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁情緒等癥狀。

雖有情緒抑郁的表現(xiàn)，但主要是焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)、易激惹等癥狀。

同時(shí)伴有潮熱、口干、面部潮紅、耳鳴、頭暈、皮膚麻木感等自主神經(jīng)紊亂癥狀，且血清性激素水平明顯異常。

腸易激綜合征：

（1）腸易激綜合征是指腸道本身無(wú)器質(zhì)性病變而出現(xiàn)腸道功能失調(diào)的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或便秘、癥狀持續(xù)存在或間歇發(fā)作，與情緒刺激有關(guān)。．

（2）而抑郁癥患者中的腹瀉或便秘癥狀也十分多見(jiàn)，

二者鑒別點(diǎn)在于：

腸易激綜合征：腹痛多位于左下腹部，腹痛時(shí)即有便意，腹瀉多為水樣便或糊樣便，常在早、晚餐后發(fā)生，也可以表現(xiàn)為便秘或腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。

抑郁癥：的腹痛部位不固定，腹痛與腹瀉并沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)性，臨床以便秘多見(jiàn)，多表現(xiàn)為單純便秘或腹瀉，很少出現(xiàn)腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。

腸易激綜合征：的全身癥狀以失眠、心律失常、氣短、手足出汗、頭暈、月經(jīng)紊亂等自主神經(jīng)紊亂為主

抑郁癥：則以情緒低落、思維遲滯、興趣低下、自責(zé)自罪、悲觀絕望等為主要表現(xiàn)。

抑郁癥的鑒別診斷-513焦慮癥

1、焦慮癥可與抑郁癥合并存在，有33％-95％的抑郁癥患者同時(shí)合并焦慮癥狀。2、

二者癥狀有重疊，如食欲缺乏，睡眠障礙，心、肺和胃腸方面不適，易激惹，疲勞等。3、且經(jīng)研究表明，三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑及部分5-羥色胺再攝取抑制劑（如帕羅西汀）對(duì)二者均有效。說(shuō)明二者在發(fā)病機(jī)制、癥狀表現(xiàn)等方面確實(shí)具有很多相同之處。

4、二者又必須鑒別原因：因?yàn)橐钟舭Y的自殺率高，危害性較大，

抑郁癥優(yōu)先的原則，即當(dāng)患者既有抑郁癥狀又有焦慮癥狀時(shí)，如抑郁癥狀足夠診斷抑郁癥，應(yīng)先診斷為抑郁癥，而不論其焦慮癥狀有多重，是否符合焦慮癥診斷。只有當(dāng)抑郁癥狀不足診斷抑郁癥時(shí)，可觀察其是否符合焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。遵循這項(xiàng)原則一方面可以避免抑郁癥的漏診，及早對(duì)抑郁癥進(jìn)行治療，防止自殺、自傷等后果發(fā)生。鑒別

①起病年齡：

焦慮癥中的驚恐障礙首發(fā)年齡為18-35歲，平均27歲，一般不超過(guò)35歲，

抑郁癥發(fā)年齡無(wú)任何限制。

②癥狀：抑郁癥患者心境低落，厭煩與人接觸，但不害怕突然發(fā)生的人際接觸；

驚恐障礙患者害怕突然發(fā)生的有關(guān)境遇，怕社交，怕去公共場(chǎng)所；

抑郁癥患者有明顯悲觀厭世、自殺觀念；

焦慮癥患者多以過(guò)度關(guān)心健康、恐懼疾病和死亡為主。

抑郁癥患者對(duì)家屬、朋友冷淡，興趣降低或消失；

焦慮癥患者保持正常。

抑郁癥的藥物治療現(xiàn)狀14目前臨床治療抑郁癥的主要手段仍然是傳統(tǒng)的抗抑郁藥

一、常用的抗抑郁藥

①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs、

②5-羥色胺和去甲腎上腺素能再攝取抑制劑SNRIs、

③去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥NaSSA、

④5-羥色胺受體拮抗藥及5-羥色胺再攝取抑制劑SARIs

二、作用的機(jī)制：

主要通過(guò)調(diào)節(jié)突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)

（如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等）的濃度來(lái)發(fā)揮抗抑郁作用。三、缺陷：①臨床治愈率低、②殘留癥狀突出、③復(fù)燃率和復(fù)發(fā)率高、④功能損害突出等問(wèn)題。

四、療效：①

最初的抗抑郁劑治療僅對(duì)約55%的抑郁癥患者有效，

②絕大多數(shù)抗抑郁劑單藥治療，只有30%的患者達(dá)到臨床治愈。藥物治療研究方向：研究者不斷嘗試突破“單胺能遞質(zhì)”的局限從而探求新的抗抑郁策略

抑郁癥的其他治療151、心理治療2、電抽搐治療3、經(jīng)顱磁治療4、迷走神經(jīng)刺激術(shù)5、深部腦刺激6、完全或部分睡眠剝奪（覺(jué)醒療法）7、光照治療8、運(yùn)動(dòng)9、針灸討論抑郁癥有關(guān)的幾個(gè)小問(wèn)題161、抗抑郁藥是否劑量越高越有效？2、小劑量療效不佳時(shí)，是否該換藥？3、某種藥物足療程、足量使用后仍無(wú)效怎么辦？4、換用作用機(jī)制不同的另一類藥物需要的注意事項(xiàng)是什么？5、是不是兩種藥物一起吃效果更好更快？6、血藥濃度與療效之間是什么關(guān)系？是不是一定要達(dá)到要求的血藥濃度？7、換用單胺氧化酶抑制劑時(shí)需要特別注意什么？氟西汀需要停藥幾周？其他SSRIs需要停藥幾周？8、自殺有哪些征兆？9、抑郁癥與惡劣心境有什么區(qū)別？10、同抑郁相比，焦慮有什么特點(diǎn)？11、更年期抑郁與老年人抑郁有什么特點(diǎn)？12、為什么要警惕抑郁癥病人的絕望感、無(wú)助感、無(wú)用感和自責(zé)？13、抑郁癥不用藥也可以緩解嗎？14、抑郁癥能夠治愈嗎？15、是不是抑郁癥發(fā)病前都有誘發(fā)因素？16、西酞普蘭和艾司西酞普蘭有區(qū)別嗎？17、感覺(jué)過(guò)敏是抑郁癥的癥狀嗎？會(huì)出現(xiàn)幻聽(tīng)嗎？會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀嗎，例如幻覺(jué)、妄想？青少年是祖國(guó)的花朵17TeenagersaretheflowersofourmotherlandPART021805Suggestion丨性功能障礙青少年抑郁1、有學(xué)者認(rèn)為青少年抑郁是其發(fā)育過(guò)程中的一種

表現(xiàn)，視為“青春期騷動(dòng)”2、隨著研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)抑郁是兒童青少年中

較常見(jiàn)的情緒問(wèn)題，3、對(duì)成年人抑郁癥的回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者

首發(fā)抑郁是在青少年期性別差異：A、兒童期，男孩和女孩患抑郁的比率大體相同B、青春期，女孩患病率是男孩的2倍

C、同一年齡/年級(jí)→學(xué)生抑郁程度男生普遍重于女生不同的年齡階段也有差異：青春初期為易發(fā)年齡，抑郁發(fā)生關(guān)鍵年級(jí)為初二，且表現(xiàn)出男女差異美國(guó)/澳大利亞/意大利：兒童中的發(fā)生率為0.4%～2.5%青少年可能上升至5%～10%，我國(guó)中學(xué)生抑郁發(fā)病率為42.3%（2006，馮正直）輕度抑郁為14.6%，中、重度抑郁分別占15.3%和12.4%，重點(diǎn)中學(xué)學(xué)生抑郁癥流行率為40.4%，普通中學(xué)為39.5%對(duì)青少年抑郁的認(rèn)識(shí)19青少年抑郁影響因素-1-易感因素一、易感因素1、遺傳因素2、人格因素①異卵雙生子同病率為19.7%，②同卵雙生子后期同病率高達(dá)66.7%③女孩比男孩抑郁更易受遺傳影響,青少年>兒童①高依賴型人格②自我批評(píng)型人格、③自主型及自我獎(jiǎng)賞型人格④抑郁水平：雙性化人格特質(zhì)的大學(xué)生<男性化及女性化特質(zhì)<未分化人格特質(zhì)20青少年抑郁影響因素-2-維持因素二、維持因素1、歸因方式3、家庭因素2、自我效能4、社會(huì)支持傾向于把壞事件的原因歸結(jié)為自身的、持久的和整體的

把好事件的原因歸結(jié)為他人的、暫時(shí)的和局部的低自我效能感（如過(guò)分注重個(gè)人失敗、負(fù)性認(rèn)知和情感以及低學(xué)業(yè)效能母親的心理控制力、對(duì)兒童的低接納度及以兒童事件為中心的歸因方式父母嚴(yán)厲懲罰、過(guò)度干涉和保護(hù)父母離異

缺少朋友、社會(huì)退縮、孤獨(dú)感、在學(xué)校里缺少愉快感等21青少年抑郁影響因素-3-促發(fā)因素三、促發(fā)因素1、健康狀況

變化2、生活環(huán)境

轉(zhuǎn)變①個(gè)體疾病的心理應(yīng)激與反應(yīng)，別人對(duì)其健康的評(píng)價(jià)，例如得不到尊重嘲笑；身體狀況越差時(shí)，個(gè)體越容易關(guān)注自我，而忽視生活的其他方面，進(jìn)一步惡化其心態(tài)①臨時(shí)接受寄養(yǎng)服務(wù)②離開(kāi)了原來(lái)的家庭、朋友、學(xué)校與熟悉環(huán)境分離，產(chǎn)生自卑感、不知所措，焦慮，孤立，敏感，

歸屬感受到威脅。③住院青少年抑郁22青少年抑郁常用篩查量表(1)兒童青少年抑郁自評(píng)工具，如:①兒童抑郁問(wèn)卷(CDI)，是國(guó)內(nèi)外最常用的評(píng)估兒童青少年抑郁癥狀的量表，被證明有較好的信效度，適用于7～17歲;

②Reynolds青少年抑郁量表(ＲADS)，適用于11～20歲;

③兒童抑郁障礙自評(píng)表(DSＲSC)，適用于7～13歲;

④Kutcher青少年抑郁量表(KADS)。(2)其他抑郁自評(píng)工具，如:

①貝克抑郁問(wèn)卷(BDI)，主要用于評(píng)估成年群體抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，目前國(guó)內(nèi)兒童青少年使用的是BDI－Ⅱ;

②流調(diào)中心用抑郁量表(CES－D)、世界衛(wèi)生組織5項(xiàng)身心健康指標(biāo)(WHO－5)、患者健康問(wèn)卷(PHQ)等。在以上篩查工具中，國(guó)內(nèi)以CDI和DSＲSC的應(yīng)用最為廣泛①PHQ－A的研究具有最高的正預(yù)測(cè)值②PHQ－2－C、CES－D、BDI－Ⅱ－C均具有較高可靠性和穩(wěn)定性，③PHQ－2－C的靈敏度和特異度較低，更適合作為初期篩查;④CES－D、BDI－Ⅱ－C的靈敏度和特異度相似，更適合作為初篩后的進(jìn)一步檢查

青少年抑郁23青少年抑郁常用篩查量表一、流調(diào)用抑郁量表（CES-D）（TheCenterforEpidemiologicalStudiesDepressionScale）

主要評(píng)定一周內(nèi)抑郁相應(yīng)癥狀或感覺(jué)出現(xiàn)的頻度，

共20個(gè)條目，0～3級(jí)評(píng)分，總分0-60分。

①總分≥16/20分為有--------抑郁癥狀

②≥24分/28為有-------------重度抑郁癥狀

二、貝克抑郁量表第2版中文版（BDI-II-C)(BeckDepressionInventoryIIinChineseVersion）評(píng)估過(guò)去兩周內(nèi)抑郁癥狀嚴(yán)重程度，

由21個(gè)條目組成，為0～3級(jí)評(píng)分，總分范圍0-63分①0~13分為------------無(wú)抑郁②14~19分為----------------輕度抑郁，③20~28分為----------------中度抑郁，④29~63分為-----------------重度抑郁

上述量表：在我國(guó)青少年中均顯示出良好的

①一致性信度

②重測(cè)信度

③結(jié)構(gòu)效度：指一個(gè)測(cè)驗(yàn)實(shí)際測(cè)到所要測(cè)量的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度

④同時(shí)效度：指研究工具與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)

青少年抑郁癥病恥感及求助意向因患病而表現(xiàn)出恐懼、逃避，對(duì)工作、生活和心理健康等產(chǎn)生負(fù)面影響，這種與抑郁患病相關(guān)的病態(tài)

表現(xiàn)稱為抑郁癥病恥感，并將其分為2個(gè)維度：①個(gè)人抑郁癥病恥感通常指對(duì)抑郁癥的個(gè)人想法和態(tài)度②感知抑郁癥病恥感則是指感受到的其他人對(duì)于抑郁癥的想法和感覺(jué)抑郁與青年人群的求助意向負(fù)相關(guān)，尤其降低青年人群向師長(zhǎng)親戚求助的意向。因此，在采取相關(guān)措施治療和幫助抑郁患者時(shí)要注意抑郁癥病恥感對(duì)病人的影響。青少年抑郁25診斷與鑒別診斷診斷最新版的DSM-5已于2013年發(fā)布

，但仍存在部分爭(zhēng)議ICD－11也在最近發(fā)布，將于2022年正式生效DSM－5中特別提到兒童青少年抑郁癥可能存在的特殊癥狀:心境方面，兒童青少年可能表現(xiàn)為心境易激惹，而非悲傷

體質(zhì)量方面，兒童可表現(xiàn)為未達(dá)到應(yīng)增加的體質(zhì)量?jī)和钟舭Y患者可能表現(xiàn)出與成人不同的癥狀，如有更多的軀體不適，但隨著年齡增長(zhǎng)，其癥狀會(huì)與成人抑郁癥狀逐漸接近

鑒別診斷由于兒童青少年抑郁癥狀不典型應(yīng)特別注意與①注意缺陷/多動(dòng)障礙(ADHD)②雙相情感障礙③惡劣心境④破壞性心境失調(diào)障礙等疾病的鑒別

青少年抑郁26藥物治療12歲以下的抑郁癥患者是一個(gè)特殊群體，因受制于語(yǔ)言、認(rèn)知能力等因素，常規(guī)的心理治療并不能充分發(fā)揮治療效果，所以藥物治療成為重要治療手段。美國(guó):對(duì)于初發(fā)急性期或癥狀輕的兒童青少年抑郁患者應(yīng)首選心理治療，

但如在4～6周的心理治療后病情無(wú)明顯改善，或診斷為重度抑郁癥，則有必要進(jìn)行藥物干預(yù)

。兒童青少年的抗抑郁藥物主要有5類:①選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSＲIs)，如氟西汀、依他普侖、舍曲林、帕羅西汀等，

舍曲林對(duì)兒童青少年抑郁癥具有良好的治療效果，且起效迅速;②去甲腎上腺素和特異性5羥色胺能抗抑郁藥物(NaSSAs)，如米氮平;③5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNＲIs)

，如文拉法辛;④去甲腎上腺素多巴胺回收抑制劑，如丁胺苯丙酮;⑤三環(huán)類藥物(TCAs)，如丙咪嗪

。FDA僅批準(zhǔn)了氟西汀和依他普侖用于兒童青少年抑郁癥的臨床治療，與用于成人抑郁癥相比，這些抗抑郁藥物的治療效果較差

。英國(guó):氟西汀可聯(lián)合特定心理療法治療青少年(12～18歲)中重度抑郁癥;

5～11歲的兒童，僅在4～6次心理治療后再謹(jǐn)慎考慮聯(lián)合應(yīng)用氟西汀。

氟西汀的起始劑量為10mg/d，持續(xù)治療4～6周后可增加到20mg/d。服用抗抑郁藥物會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的是頭痛、腹痛、頭暈和惡心

如帕羅西汀、氟西汀和舍曲林易引發(fā)情緒失常，

米氮平會(huì)增加代謝副作用(如食欲增加、體質(zhì)量增加和高脂血癥).青少年抑郁27藥物治療2003年，F(xiàn)DA、英國(guó)相繼發(fā)布了有關(guān)SSＲIs增加未成年人自殺風(fēng)險(xiǎn)的警告，建議氟西汀是兒童重度抑郁癥的一線治療藥物，但臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意平衡自殺風(fēng)險(xiǎn)和臨床需求。研究顯示:針對(duì)兒童青少年急性期抑郁，14種抗抑郁藥中僅氟西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑，而丙咪嗪、文拉法辛及杜洛西汀因不良反應(yīng)停藥的比例顯著高于安慰劑。最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明:靜脈注射低劑量氯胺酮可緩解兒童青少年難治性抑郁急性期發(fā)作，這可能與其潛在的增強(qiáng)神經(jīng)可塑性有關(guān)，這是首次將氯胺酮用于未成年人難治性抑郁的治療，初步結(jié)果可行，但還需要進(jìn)一步試驗(yàn)，以確定氯胺酮是否為一種安全有效的未成年人難治性抑郁的治療藥物及治療的安全有效劑量

總的來(lái)說(shuō)，目前兒童青少年抑郁癥的診斷體系還不完善，主要依靠量表及主觀診斷，存在診斷準(zhǔn)確率較低、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題。未來(lái)的研究應(yīng)致力于生物標(biāo)志物的研究，完善兒童青少年抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于兒童青少年抑郁癥的治療，目前首選哪種具體療法仍存在爭(zhēng)議。

多數(shù)臨床指南指出:對(duì)于輕度抑郁癥患者，應(yīng)首選心理治療;對(duì)于中重度抑郁癥患者，藥物治療也是一種重要手段，但大多數(shù)藥物不良反應(yīng)明顯，且效果不佳。未來(lái)的研究應(yīng)致力于兒童青少年抑郁癥發(fā)病機(jī)制的研究，尋找兒童青少年抑郁癥的治療新靶點(diǎn)，從而研發(fā)安全且有效的新型抗抑郁藥物，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療。

青少年抑郁28抗抑郁藥物治療兒童青少年抑郁癥的相關(guān)問(wèn)題抑郁癥是兒童青少年常見(jiàn)的精神疾病，病程長(zhǎng)、

復(fù)發(fā)率高，終生患病率可達(dá)11%～20%嚴(yán)重影響患者學(xué)業(yè)、人際關(guān)系和社會(huì)功能重度抑郁是兒童青少年自殺的重要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致青少年死亡的主要原因兒童青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，對(duì)抗抑郁藥物的反應(yīng)與成人有所差異，許多適用于成人的抗抑郁藥物對(duì)兒童青少年患者的有效性及安全性欠佳，并不適用于治療截止2008年，在各類抗抑郁藥物中，僅選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSＲIs)類藥物氟西汀對(duì)兒童青少年抑郁癥的效果和安全性較好，被推薦作為治療兒童青少年抑郁癥的一線藥物舍曲林和西酞普蘭對(duì)兒童青少年抑郁癥具有一定的療效、安全性尚可，可作為二線治療藥物根據(jù)近年新藥的研究成果，可增加艾司西酞普蘭作為青少年抑郁癥的二線治療藥物，但不得用于兒童患者。其他抗抑郁藥物，如三環(huán)類藥物、SSＲIs類藥物帕羅西汀以及選擇性5羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNＲIs)類藥物，由于對(duì)兒童青少年抑郁癥的療效不佳或存在明顯的不良反應(yīng)而未被推薦使用青少年抑郁29干預(yù)治療藥物治療心理治療綜合治療（1）三環(huán)抗抑郁藥，如丙咪嗪、氯丙咪嗪（2）5-羥色胺再攝取抑制劑（3）其他新型抗抑郁藥，如氟西汀、萬(wàn)拉法新①后兩類藥物的療效優(yōu)于第一類

②其中氟西汀和米氮平的治療效果更加佳，

③且副作用小，較安全

（4）些抗抑郁藥物對(duì)兒童青少年會(huì)有不良影響，應(yīng)謹(jǐn)慎使用

（1）心理教育、（2）心理社會(huì)干預(yù)（3）支持性干預(yù)（4）家庭系統(tǒng)支持干預(yù)（5）藝術(shù)體育干預(yù)（6）認(rèn)知-行為干預(yù)是較好目的：糾正歪曲的信念，幫助家庭理解抑郁致病因素，消除過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)，建立與家人的良好親子關(guān)系及與他人的人際交往，重新建立一種更適當(dāng)?shù)墓δ?/p>

（1）藥物-心理干預(yù)5-羥色胺再攝取抑制類藥物與認(rèn)知-行為結(jié)合的方法（降低率為71%）單純服用藥物及認(rèn)知-行為干預(yù)（降低率為43%）（2）生態(tài)干預(yù)-心理干預(yù)的綜合主要關(guān)注①個(gè)體：②個(gè)體生存的微觀系統(tǒng)：③宏觀系統(tǒng)：

青少年抑郁30綜合治療綜生態(tài)干預(yù)-心理干預(yù)的綜合治療主要關(guān)注：①個(gè)體：

主要從增加個(gè)體在學(xué)校主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，改善睡眠習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉運(yùn)動(dòng)。②個(gè)體生存的微觀系統(tǒng)：

主要從改善家庭系統(tǒng)功能，學(xué)校提供更多支持（如教授社交技巧，課堂中設(shè)置游戲場(chǎng)景或藝術(shù)

課程讓學(xué)生有機(jī)會(huì)表現(xiàn)自己的才能），更多

利用社區(qū)資源等方面減輕兒童少年的抑郁癥狀。③宏觀系統(tǒng)：

要關(guān)注社會(huì)文化價(jià)值因素的影響，評(píng)估兒童青少年學(xué)習(xí)節(jié)奏是否較快，生活環(huán)境是否喧鬧，父母的各

種要求，隨后采用傾聽(tīng)的方法，讓兒童青少年用感興趣的方法表達(dá)心聲，或者帶兒童少年走進(jìn)自然，

呼吸新鮮空氣，欣賞花卉，享受陽(yáng)光等。

合治療PART03孕產(chǎn)婦31Pregnantandlying-inwomen世界衛(wèi)生組織指出，抑郁癥是世界上最常見(jiàn)的致殘疾病，約有3.5億人群受此病影響受影響的大部分為女性，尤其是育齡期婦女產(chǎn)后抑郁癥是一項(xiàng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，它能造成婦女自殺和兒童生長(zhǎng)發(fā)育不良。產(chǎn)后抑郁癥婦女基于母乳喂養(yǎng)等考慮，往往對(duì)治療依從性差。孕產(chǎn)婦32產(chǎn)后抑郁癥婦女在懷孕和生產(chǎn)期間,常常伴一系列生理/心理變化,產(chǎn)后精神衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)引起婦產(chǎn)科/精神科極大關(guān)注產(chǎn)后抑郁：是指孕婦分娩后出現(xiàn)的伴精神癥狀的抑郁狀態(tài),主要表現(xiàn)為易怒、煩躁、消極、悲觀哭泣、喜怒不定，甚至有自傷或傷害嬰兒的行為，給社會(huì)及家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。常發(fā)生在產(chǎn)后2-6周。孕期存在焦慮、抑郁情緒與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率呈正相關(guān)：國(guó)外-產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率,報(bào)道不一：低者6%，高者54.5%，且有逐年增高的趨勢(shì)

因①文化背景②生活狀態(tài)③衛(wèi)生條件④診斷標(biāo)準(zhǔn)而不同

中國(guó)：有研究表明：

①孕婦焦慮、抑郁情緒發(fā)生率為7.69%；

②產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率約為4.0%～15.0%；隨著我國(guó)“全面二胎”政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦可能會(huì)有大幅增加，年齡和特殊的心理特點(diǎn)會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦33抑郁-相關(guān)量表產(chǎn)前調(diào)查：孕期常采用醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)定量表（thehospitalanxietyanddepressionscale,HAD）

按HAD自評(píng)量表14項(xiàng)計(jì)分，A(anxiety)代表焦慮；D（depression）代表抑郁；A、D值各項(xiàng)之和≤7分為-----------------------正常；

8-10分------------------------可疑；

≥11--------------------------分別可以確診存在明確焦慮和抑郁情緒；產(chǎn)后調(diào)查：產(chǎn)后六周內(nèi)采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburghpostnataldepressinonscale，EPDS）

（1）EPDS總分≥13分------可確診為產(chǎn)后抑郁。中國(guó)現(xiàn)在進(jìn)入了高速發(fā)展階段，流動(dòng)人口為經(jīng)濟(jì)及社會(huì)發(fā)展做出了杰出貢獻(xiàn)。流動(dòng)人口在城市分娩后抑郁癥發(fā)病率明顯高于常駐人口?？赡芘c流動(dòng)人口離開(kāi)了熟悉的環(huán)境，缺少家人照顧和陪伴等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)健康教育和人文關(guān)懷是降低孕產(chǎn)婦抑郁癥的一個(gè)重要因素?？傊鲃?dòng)人口孕產(chǎn)婦的心理及生理情況應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。孕產(chǎn)婦34產(chǎn)后抑郁相關(guān)影響因素1、隨著A/D值分?jǐn)?shù)的增加，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率上升2、產(chǎn)前焦慮、抑郁，產(chǎn)后抑郁癥與分娩方式的關(guān)系：

自然分娩產(chǎn)前焦慮、抑郁，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率明顯低于非自然分娩（剖宮產(chǎn)及手術(shù)助產(chǎn)）3、產(chǎn)后抑郁癥影響因素相關(guān)分析：密切相關(guān)因素如下：

①產(chǎn)前、產(chǎn)后夫妻關(guān)系②居住條件、

③異常孕產(chǎn)史

④產(chǎn)前并發(fā)癥、

⑤孕期接受宣教

⑥周圍人的關(guān)心

⑦產(chǎn)后泌乳量

VSVS孕產(chǎn)婦35高齡孕產(chǎn)婦焦慮抑郁的影響因素一、自身因素：包括年齡與身體健康狀況，由于卵子質(zhì)量與年齡密切相關(guān)，卵子質(zhì)量下降會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成直接影響。孕產(chǎn)婦會(huì)擔(dān)憂胎兒發(fā)生畸形、過(guò)早流產(chǎn)等問(wèn)題；擔(dān)心生產(chǎn)對(duì)自身健康的影響，發(fā)生各種合并癥，如妊娠期合并高血壓疾病、糖尿病等二、環(huán)境因素家庭環(huán)境對(duì)高齡孕產(chǎn)婦情緒的影響顯著，孕產(chǎn)婦焦慮抑郁很有可能與家庭氛圍、親人情感及生活狀況等有關(guān)；此外若孕產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到不適，會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)、心慌、擔(dān)憂等心理狀態(tài)。三、家庭因素若高齡孕產(chǎn)婦缺乏家屬陪護(hù)或交流，極易產(chǎn)生被冷落的情緒；部分二孩再生育高齡孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)二孩性別有著特定期待，孕產(chǎn)婦也會(huì)擔(dān)心胎兒性別事與愿違。四、經(jīng)濟(jì)因素孕產(chǎn)婦會(huì)較多地考慮經(jīng)濟(jì)條件對(duì)嬰兒喂養(yǎng)、自身營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及恢復(fù)的影響，擔(dān)心目前經(jīng)濟(jì)狀況不足以解決二孩喂養(yǎng)、教育等問(wèn)題。五、疼痛因素孕產(chǎn)婦生產(chǎn)承受極大的身體疼痛與心理煎熬，自然分娩會(huì)有陰部撕裂或側(cè)切的可能、剖腹產(chǎn)孕產(chǎn)婦術(shù)后需面對(duì)傷口疼痛、子宮收縮痛等問(wèn)題，這都會(huì)影響高齡孕產(chǎn)婦的情緒六、社會(huì)支持孕產(chǎn)婦分娩后，體內(nèi)雌孕激素水平改變，此時(shí)的孕產(chǎn)婦大多心理敏感、情感脆弱，面對(duì)刺激往往會(huì)情緒過(guò)激；產(chǎn)后夫妻關(guān)系緊張，公婆不能給予家務(wù)、經(jīng)濟(jì)等支持，都會(huì)令孕產(chǎn)婦產(chǎn)生沮喪、壓抑情緒。孕產(chǎn)婦36產(chǎn)前焦慮、抑郁

是產(chǎn)后抑郁的高危因素，且可以減少自然分娩率，進(jìn)一步增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人工助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎頭吸引器）或剖宮產(chǎn)

產(chǎn)婦可能過(guò)度緊張、待產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、擔(dān)心產(chǎn)鉗或者助產(chǎn)器可能對(duì)嬰兒有損害影響產(chǎn)后抑郁的多因素分析一、軀體因素（1）內(nèi)分泌因素（2）軀體疾?。?）家族遺傳因素

①妊娠、分娩、產(chǎn)后,體內(nèi)女性激素水平急劇變化是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，致使神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)不佳，內(nèi)分泌狀態(tài)機(jī)能不穩(wěn)定。

②

其次是產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)癥、產(chǎn)前心理狀態(tài)不良、分娩知識(shí)缺乏、心理準(zhǔn)備不足，家庭不和諧，③產(chǎn)后激素水平改變與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有一定關(guān)系，可能會(huì)增加其發(fā)生率。二、其他因素

①目前孕婦多為獨(dú)生子女-年輕-初產(chǎn)婦，無(wú)生育經(jīng)驗(yàn)，往往擔(dān)心妊娠、分娩會(huì)影響容貌和體形美觀、產(chǎn)后夫妻關(guān)系發(fā)生不良變化，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、失眠、激惹等癥狀，不良情緒影響體內(nèi)代謝，反過(guò)來(lái)加重情緒變化，形成惡性循環(huán)，增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，加強(qiáng)心理干預(yù)是非常有效的方法。

產(chǎn)后抑郁相關(guān)影響因素-----解析孕產(chǎn)婦37產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防（綜合干預(yù)）一、加強(qiáng)孕期檢查和宣教工作做好孕婦/家屬圍產(chǎn)保健心理衛(wèi)生知識(shí)宣傳定期指導(dǎo)正確認(rèn)識(shí)孕產(chǎn)期出現(xiàn)

的不適二、分娩時(shí)高超接生技術(shù)注意心理疏導(dǎo)三、注重產(chǎn)褥期心理狀態(tài)產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦變成母親的心理轉(zhuǎn)換期也是產(chǎn)后抑郁多發(fā)期做好母嬰各方面健康指導(dǎo)強(qiáng)化親屬尤其丈夫?qū)Ξa(chǎn)婦的良好態(tài)度有抑郁傾向，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)（扼殺住）

產(chǎn)后抑郁癥不僅影響產(chǎn)婦健康，對(duì)嬰兒也有影響（攜嬰自殺，傷害嬰兒）所以對(duì)產(chǎn)后抑郁癥應(yīng)給予重視：首先加強(qiáng)對(duì)孕婦圍產(chǎn)期保健，幫助她們?cè)谏砗托睦砩献龊脺?zhǔn)備。

接受妊娠、分娩、哺乳和育嬰知識(shí)的培訓(xùn),減輕對(duì)妊娠、分娩和養(yǎng)育嬰兒的緊張恐懼心理。

適度鍛煉身體、保持營(yíng)養(yǎng)豐富飲食、多吃谷物、蔬菜、水果，創(chuàng)造安靜、閑適健康的的休養(yǎng)環(huán)境

孕產(chǎn)婦38產(chǎn)后抑郁癥的治療二、維生素D低水平維生素D與孕產(chǎn)婦抑郁有一定的相關(guān)性。定期測(cè)量血清維生素D水平，并根據(jù)測(cè)量值、孕周及戶外活動(dòng)情況進(jìn)行適量的維生素D營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善抑郁癥狀具有積極作用維生素D補(bǔ)充對(duì)抑郁癥的支持治療也曾一度成為國(guó)外關(guān)注的焦點(diǎn)一、目前，抗抑郁治療是主要治療方案其中以選擇性5-HT再攝取抑制劑的應(yīng)用最為廣泛舍曲林及帕羅西汀均是選擇性5-HT再攝取抑制劑，在抗抑郁治療中均有較好療效通過(guò)選擇性抑制5-羥色胺受體，刺激多巴胺神經(jīng)元突觸前膜上的5-羥色胺2A受體，阻斷5-羥色胺的重吸收，抑制多巴胺的釋放，降低突觸前膜5-羥色胺濃度，延長(zhǎng)并增加5-羥色胺的作用，發(fā)揮抗抑郁效果三、其他聯(lián)合用藥認(rèn)知行為療法音樂(lè)療法中西醫(yī)結(jié)合新藥研究，例如brexanolone是一種γ-氨基丁酸A受體變構(gòu)調(diào)節(jié)劑,其結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性神經(jīng)活性甾體別孕烯醇酮相同等等……………….當(dāng)前產(chǎn)后抑郁癥和非產(chǎn)后抑郁癥的治療方式大致相同

39產(chǎn)后抑郁的治療及有關(guān)問(wèn)題抗拒藥物治療，與母乳喂養(yǎng)相關(guān)①世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)完全母乳喂養(yǎng)，并在之后補(bǔ)充母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒有諸多好處，包括免疫系統(tǒng)的支持、認(rèn)知能力提高、增加母嬰聯(lián)系。②母乳喂養(yǎng)潛在的成本：包括疲勞、睡眠不足和通過(guò)母乳使嬰兒接觸藥物的風(fēng)險(xiǎn)。③帕羅西汀也被認(rèn)為是母乳喂養(yǎng)婦女的一線治療藥物④母親服用安非他酮可能導(dǎo)致其母乳喂養(yǎng)兒癲癇發(fā)作心境穩(wěn)定劑治療：

①一部分產(chǎn)后抑郁癥患者表現(xiàn)：雙相抑郁發(fā)作，或重度抑郁發(fā)作伴混合特征。此時(shí)需要用到情感穩(wěn)定劑或抗精神病藥物治療，②情感穩(wěn)定劑包括：丙戊酸鹽、鋰鹽、卡馬西平和拉莫三嗪等③鋰可在母乳中積累，但臨床中母親服用鋰鹽后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒少有不良后果發(fā)生，如果缺乏替代治療，可以考慮使用鋰鹽；

④拉莫三嗪會(huì)在母乳中積聚成更高的濃度，可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸暫停以及皮疹等不良反應(yīng)記錄，但發(fā)生率低，總體來(lái)說(shuō)，它仍是相對(duì)安全的一項(xiàng)選擇。⑤奧氮平具有良好的母乳喂養(yǎng)安全性，總的來(lái)說(shuō)短期應(yīng)用SGAs相對(duì)安全

⑥

氯氮平需要謹(jǐn)慎考慮，因?yàn)槠湓谀溉橹械膭┝勘绕渌鸖GAs高，可能有更高的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

⑦嬰兒暴露于SGAS后可能遭遇的不良反應(yīng)包括：失眠、嗜睡、震顫、運(yùn)動(dòng)異常、易怒、食欲變化、體溫變化等

⑧母乳喂養(yǎng)的母親在用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢相關(guān)不良反應(yīng)，在服藥的前幾周，需對(duì)嬰兒進(jìn)行密切的醫(yī)療監(jiān)護(hù)40產(chǎn)后抑郁的治療激素治療：

一、雌激素和孕激素的劇烈變化被認(rèn)為是誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥的因素之一，雌二醇治療產(chǎn)后抑郁癥是一項(xiàng)研究熱門經(jīng)皮雌激素治療對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。

雌激素主要通過(guò)雌激素受體α抑制產(chǎn)后大鼠的焦慮（曠場(chǎng)測(cè)試）和抑郁行為(很多)。

但是長(zhǎng)期使用雌激素治療會(huì)引起子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，可能提高罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，且有可能形成血栓

盡管早期數(shù)據(jù)表明合成孕酮對(duì)產(chǎn)后抑郁癥有一定效果，但這一觀點(diǎn)已受到質(zhì)疑，目前不建議使用孕酮二、催產(chǎn)素具有抗抑郁作用，長(zhǎng)期的催產(chǎn)素治療對(duì)哺乳并不造成影響，

近來(lái)關(guān)于催產(chǎn)素與產(chǎn)后抑郁癥治療的研究備受關(guān)注

不是所有產(chǎn)后抑郁癥患者服用催產(chǎn)素均能有效減少抑郁癥狀，

催產(chǎn)素基因型、性別、早年經(jīng)歷與抑郁癥之間似乎存在著復(fù)雜的關(guān)系，

關(guān)于催產(chǎn)素治療產(chǎn)后抑郁癥還需進(jìn)一步研究，未來(lái)催產(chǎn)素并不一定能對(duì)整個(gè)產(chǎn)后抑郁群體有抗抑郁作用，但可能被個(gè)體化應(yīng)用。

41產(chǎn)后抑郁的其他治療心理干預(yù)

①產(chǎn)婦往往傾向于接受心理治療，而非藥物治療，尤其在母乳喂養(yǎng)時(shí)②包括認(rèn)知行為療法、行為激活、人際關(guān)系療法、短程動(dòng)力治療等③心理治療往往是短期的，從6~20次不等，多在10~12次認(rèn)知行為治療（Cognitivebehaviortherapy，CBT）①目前并沒(méi)有統(tǒng)一的CBT治療方法。②多數(shù)情況下，焦點(diǎn)放在母親和孩子的關(guān)系上，從注重母親在新角色管理

時(shí)可能得到的實(shí)際幫助到明確的育兒技能培訓(xùn)。另一種CBT方法通常是在為期12周的小組內(nèi)進(jìn)行，討論的問(wèn)題包括：

理解愉快的活動(dòng)與情緒之間的聯(lián)系，

找出有益于母親和嬰兒的愉快活動(dòng)，

找出對(duì)母親和嬰兒健康不良的觀念

學(xué)習(xí)如何獲得社會(huì)支持，

利用這一課程為母親和嬰兒創(chuàng)造更美好的生活。④Meta分析發(fā)現(xiàn)，CBT不同的實(shí)施方案中均有顯著的效果。

CBT聯(lián)合藥物治療往往能取得更好的療效

行為激活治療（Behavioralactivation，BA）

①BA干預(yù)的核心部分旨在監(jiān)控情緒和活動(dòng)，學(xué)習(xí)行為避免，規(guī)劃有意義的替代者，分解任務(wù)和解決問(wèn)題，以及重視自我護(hù)理和嬰兒護(hù)理。②產(chǎn)婦可以選擇幾個(gè)模塊，包括：

專注于“做一個(gè)足夠好的母親”，

更有效的支持和溝通，

處理角色轉(zhuǎn)換，

睡眠、沉思、產(chǎn)后焦慮和恐懼。③產(chǎn)婦選擇其中的2個(gè)模塊，每個(gè)模塊均與3個(gè)療程相關(guān)聯(lián)。④與一般的治療相比，基于互聯(lián)網(wǎng)的BA干預(yù)治療對(duì)抑郁、焦慮、工作和社會(huì)適應(yīng)有顯著影響，可以幫助一般情況下無(wú)法得到治療的人群

42產(chǎn)后抑郁的其他治療人際關(guān)系療法（InterpersonalPsychotherapy，IPT）①IPT不強(qiáng)調(diào)病因?qū)W和因果關(guān)系，而是讓患者學(xué)會(huì)把情緒與人際交往聯(lián)系②IPT的基本原則是：在抑郁癥的背景下，患者有社會(huì)問(wèn)題，可能表現(xiàn)為：

人際沖突的形式（與配偶、家庭或朋友）

角色轉(zhuǎn)換的問(wèn)題（如成為母親，離開(kāi)勞動(dòng)力）

應(yīng)付殞命事件（如愛(ài)人的死亡）③IPT首先評(píng)估患者抑郁的人際關(guān)系情況，并最終將注意力集中在1個(gè)問(wèn)題上，

作為治療的初始焦點(diǎn)。在產(chǎn)后抑郁癥的背景下，經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題是與女性

伴侶的人際沖突。女性家庭和朋友缺乏社會(huì)支持可能會(huì)加劇這個(gè)問(wèn)題。④目的是讓患者認(rèn)識(shí)到人際沖突的根源，尋找解決方案，尋求社會(huì)支持。

短程動(dòng)力治療（Briefdynamictherapy，BDT）①BDT基于精神分析理論，但它是一種限制時(shí)間的干預(yù)，主要目的是幫助患者識(shí)別、理解和處理與抑郁癥相關(guān)的潛在核心無(wú)意識(shí)沖突。②精神動(dòng)力療法強(qiáng)調(diào)患者的情緒和情感表達(dá)，處理患者的防御，識(shí)別行為中的重復(fù)模式，過(guò)去的影響，人際交往的經(jīng)驗(yàn)，以及治療關(guān)系。

③在整個(gè)治療研究中，BDT的會(huì)談次數(shù)從8個(gè)到30個(gè)不等。

④研究顯示，這幾種心理治療方法在治療同等程度的產(chǎn)后抑郁癥狀沒(méi)有顯著的差異，不同類型的心理干預(yù)手段似乎治療PPD同樣有效。關(guān)鍵在于針對(duì)患者特點(diǎn)，采取合適的心理治療方法進(jìn)行個(gè)體化治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）rTMS主要通過(guò)不同的頻率來(lái)刺激大腦，高頻（＞1Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1Hz）則是抑制的作用，通過(guò)雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來(lái)調(diào)節(jié)大腦分泌，改善抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)和激素分泌，緩解抑郁情緒。

光照療法①光照療法最開(kāi)始是用來(lái)治療季節(jié)性情緒失調(diào)，有研究表明光照療法也是用來(lái)

作為治療非季節(jié)性抑郁的一個(gè)有效方法。②光照療法治療產(chǎn)后抑郁癥最吸引人的地方在于它對(duì)嬰兒沒(méi)有任何的副作用。③佩戴家用可穿戴光治療設(shè)備（光療眼鏡），每日晨光治療60min進(jìn)行5周，發(fā)現(xiàn)其抑郁癥狀有了顯著改善，晝夜變化不大。④光療眼鏡對(duì)產(chǎn)后婦女是可行的，未來(lái)可能幫助更多的產(chǎn)后抑郁癥婦女43產(chǎn)后抑郁的其他治療電休克治療

①建議用于治療產(chǎn)后郁癥重癥患者以及產(chǎn)后精神病患者，研究顯示，

相對(duì)于其他時(shí)期，電休克治療似乎對(duì)產(chǎn)后這個(gè)階段更有效但是電休克治療產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神病仍是有爭(zhēng)議的，電休克可能造成治療后幾日內(nèi)的認(rèn)知功能受損在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)優(yōu)選研究所（NICE）發(fā)布的指南中，產(chǎn)后抑郁癥的治療并不包括電休克

中醫(yī)藥治療①包括中藥和針灸治療②中醫(yī)藥治療不影響乳汁分泌，有利于嬰幼喂養(yǎng)，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。③運(yùn)用腹針治療產(chǎn)后抑郁，得到了較好的療效，且治療中未發(fā)現(xiàn)明顯不

良反應(yīng)。但目前針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的確切機(jī)制尚不明確。

PART04照顧好*老年人44Everyonewillgrowold你我皆會(huì)變老Takenicecareoftheoldpeople背景老齡化日益嚴(yán)重&老年人抑郁癥&關(guān)系451、①2018年，中國(guó)≥60歲老年人口數(shù)達(dá)24949萬(wàn)，占總?cè)丝诒壤?7.9%。②預(yù)測(cè)2050年，中國(guó)≥60歲老年人口比例將達(dá)到35.1%2、高因此齡相關(guān)的心理疾病被日益重視。抑郁是老年人最常見(jiàn)的心理疾病之一3、在中國(guó)，大約有7400萬(wàn)中老年人有抑郁癥狀抑郁癥狀不僅增加認(rèn)知功能障礙和老年癡呆等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更是常見(jiàn)的自殺危險(xiǎn)因素，自殺風(fēng)險(xiǎn)比常人高156%4、有預(yù)測(cè)顯示到2020年抑郁將成為全球老年人群第二大致殘?jiān)蚶夏耆艘钟舭Y老年人抑郁癥患病率近年逐步升高的可能原因&

差異46

原因1中國(guó)老年人自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)主要源于在家庭和社區(qū)中的社會(huì)角色，但由于城市化和工業(yè)化的迅速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，更小型的家庭結(jié)構(gòu)削弱了中國(guó)傳統(tǒng)文化中老年人對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)可

原因2社會(huì)經(jīng)濟(jì)的急劇轉(zhuǎn)變，削弱了中國(guó)家庭價(jià)值觀和傳統(tǒng)孝道對(duì)于老年人心理的保護(hù)長(zhǎng)期缺乏家庭支持和精神慰藉可能增加老年人患抑郁的可能性性別差異①老年女性抑郁癥患病率（26.40%）>老年男性（20.47%）；②原因：女性壽命長(zhǎng)，失去配偶后不能及時(shí)調(diào)整情緒，

同時(shí)由于年齡的增長(zhǎng)逐漸失去傳統(tǒng)家庭主婦角色，與孩子們交流減少由于傳統(tǒng)文化因素，女性社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入及文化程度較低地區(qū)差異①北方抑郁癥患病率（27.39%）>南方（19.7%）②原因：經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平不同相關(guān)老年人抑郁癥差異/量表/保護(hù)因素/健康老齡化47

居住地差異①農(nóng)村抑郁癥患病率（31.02%）>城市（22.34%）②農(nóng)村青年勞動(dòng)力涌向城市，農(nóng)村老年人比例急速上升

削弱物質(zhì)支持以及精神上的慰藉

農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)水平普遍低于城市測(cè)量工具①CES-D量表抑郁癥患病率測(cè)量結(jié)果（33.52%）>GDS-30量表（23.12%）②可能原因：GDS-30量表排除了軀體疾病的特殊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，適用于測(cè)量一

般人群的抑郁癥患病率③量表的診斷效用還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)保護(hù)因素①良好的家庭價(jià)值觀②人際關(guān)系③傳統(tǒng)文化中的“孝道”相關(guān)部門重視老年抑郁的防治工作，建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，預(yù)防抑郁的發(fā)生或加重把開(kāi)展老年抑郁的預(yù)防和保健工作納入到“健康中國(guó)2030”工作規(guī)劃中，實(shí)現(xiàn)健康老齡化老年人抑郁癥老年人軀體疾病與抑郁癥關(guān)系密切48中風(fēng)/身體部分偏癱

①是老年抑郁癥的重要危險(xiǎn)因素

②軀體疾病的數(shù)目與抑郁癥之間顯著相關(guān)③有學(xué)者表明，中風(fēng)導(dǎo)致腦損傷可能對(duì)抑郁癥發(fā)生的病理過(guò)程產(chǎn)生直接影響自主性需要

①是人類3種基本心理需要之一（另外兩種：能力需要及歸屬需要）

②慢性疾病、疼痛、活動(dòng)限制意味著老人日常生活、活動(dòng)需更多依賴周圍人；嚴(yán)重威脅自主性需要老年人抑郁癥情感受創(chuàng)事件和健康經(jīng)濟(jì)不利事件與抑郁癥關(guān)系密切49一、經(jīng)歷情感受創(chuàng)事件的城區(qū)老年人抑郁癥患病的風(fēng)險(xiǎn)是未經(jīng)歷該類事件的1.419倍①關(guān)系需要是個(gè)體需要來(lái)自周圍環(huán)境或他人的關(guān)愛(ài)、理解、支持，體驗(yàn)到歸屬感。

②與親密朋友、鄰居、親人發(fā)生不愉快事情或親密的人去世，意味親友依附感或社會(huì)支持功能的部分喪失，

可使老人產(chǎn)生緊張、焦慮、悲傷等負(fù)性情緒。

③老年人抑郁水平與不良的家庭功能、更少的社會(huì)支持顯著正相關(guān)，

與自己兒子之間