話案例共分享之一例壓瘡患者的護理

壓瘡的預(yù)防及護理臨沂市精神衛(wèi)生中心兒科匯報人：杜紅羽匯報時間：2021年03月CHILDCAREGMPPTTEMPLATE案例背景及意義1案例導(dǎo)入2案例發(fā)生的過程3案例發(fā)生原因分析4目錄CONTENTS解決方法與實施56總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)案例背景及意義世界壓瘡預(yù)防日歐洲壓瘡預(yù)防咨詢委員會（EPUAP）將每年11月的第三個周四定義為“世界壓瘡預(yù)防日”（StopPIDay），這一活動的目的在于提高人們對壓瘡的認識，并思索如何預(yù)防壓瘡。案例背景及意義

壓瘡，是由于身體局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏等原因，而引起的組織破損和壞死。壓瘡它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且消耗了極多的醫(yī)藥、護理費用。美國和歐洲分別設(shè)有壓瘡的防控組織體系，并在此領(lǐng)域展開了系列的相關(guān)研究，這對壓瘡的防控起到了積極作用。國內(nèi)護理領(lǐng)域?qū)τ趬函彽恼J識還相對滯后，近年來國內(nèi)許多護理工作者已經(jīng)意識到壓瘡的防控對于護理工作的重要性，相關(guān)知識、技能的學(xué)習(xí)需求越來越大。壓瘡的流行病學(xué)壓瘡的發(fā)生率已成為衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的一項主要指標。目前，從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)生率與15年前相比并無下降趨勢。壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題。壓瘡已成為全球普遍關(guān)注的健康問題。壓瘡呈進行性發(fā)展，當淺部皮膚受到損害，皮下組織失去屏障，抗感染能力差，加速壞死；發(fā)生滲液，局部有感染，感染擴散會引起更多的組織壞死；局部感染，滲液量大，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴重低蛋白血癥；進一步發(fā)展到骨骼，可能引起骨壞死；常常會加重患者原有疾病。案例背景及意義壓瘡的危害預(yù)防壓瘡的重要性控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵在與預(yù)防，良好的護理，合理用藥，是促進壓瘡愈合的前提。作為醫(yī)務(wù)人員，如何在工作中預(yù)防及減輕患者的痛苦，是我們的責任，顯然護理不能光看表面清潔，要盡量注意防止壓瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生壓瘡，一定要做好壓瘡的護理，做好各個護理環(huán)節(jié)，盡自己最大的本能減輕患者的痛苦，因此在臨床中有著重要的護理性。案例導(dǎo)入一般資料病例特點：

1、患者沈方雅、4歲1月，系棄嬰，兒童福利院收養(yǎng)兒，既往有腦癱病史，因“反復(fù)咳嗽伴喉中痰鳴1周，精神差、納差3天。”入院。

2、周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非痙攣性，喉中痰鳴明顯，時有輕微喘息，無聲音嘶啞，無犬吠樣咳嗽，無呼吸困難，無發(fā)熱，近3天吃奶差，無嘔吐，反應(yīng)差，精神差，陣發(fā)性哭鬧，未抽搐，無腹脹、腹瀉，在社會福利中心予吸痰等治療，效果差，為進一步診療，遂來我院，患兒自發(fā)病以來，飲食差，睡眠欠平穩(wěn)，二便未見明顯異常。

3、入院查體：T：37.0℃P110次/分R25次/分發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神反應(yīng)差，皮膚松弛、蒼白，左頂枕部出現(xiàn)一約3*3cm腫塊，中間破潰，皮下可見少許膿性分泌物。頭頂有一長約10X4cm疤痕，左側(cè)耳部可見一長約3cm皮膚破損，鼻尖部可見皮膚破損，伴少許滲出，左側(cè)中指皮膚破損，咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音及少許喘鳴音。心率110次/分，節(jié)律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，脊柱側(cè)彎，骶尾部皮膚輕微壓紅，指間可見少許皮膚破損，伴少許滲出，四肢肌張力稍高，雙下肢僵硬變形，雙足懸垂，右側(cè)小足趾跟約3*3cm二期壓瘡，右側(cè)足背可見一約10*8cm疤痕，能抬頭，翻身，不能獨坐，不會爬，不會走。初步診斷：.支氣管肺炎2.胃腸功能紊亂3.腦癱4.重度營養(yǎng)不良5.壓瘡案例發(fā)生的過程患兒為腦癱患兒，不能抬頭，不能翻身，不能獨坐，不會爬，不會走，長期住院輸液治療。為院外帶入壓瘡，皮膚松弛、蒼白1、左頂枕部一約3*3cm腫塊，中間破潰，皮下可見少許膿性分泌物。2、頭頂有一長約10X4cm疤痕。3、左側(cè)耳部可見一長約3cm皮膚破損。4、鼻尖部可見皮膚破損，伴少許滲出。5、左側(cè)中指皮膚破損。6、右側(cè)小足趾跟約3*3cm二期壓瘡。7、右側(cè)足背可見一約10*8cm疤痕。壓瘡的原因分析摩擦力剪切力壓力壓瘡發(fā)生的原因長期臥床病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能！翻身間隔時間不得大于2小時！當皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。患兒長期臥床，護士翻身不及時，護理不到位，導(dǎo)致皮膚長時間受壓。當外在壓力大于毛細血管壓時，毛細血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。231壓瘡的原因分析形成因素---壓力摩擦力的影響：患兒頭皮靜脈留置針輸液，剔除了頭發(fā)，長期的營養(yǎng)不良，皮膚外層的保護性角化層受損，增加了皮膚對壓力的敏感性，將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死。TEMPLATETEMPLATE患兒皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。壓瘡的原因分析形成因素---摩擦力剪切力是與組織表面平行的外力?；純簜?cè)臥位時剪切力使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！壓瘡的原因分析形成因素---剪切力壓瘡的促成因素感覺受損活動受限營養(yǎng)不良123潮濕溫度45感覺受損患兒為腦性癱瘓，機體對傷害性刺激無反應(yīng)。感覺受損合并移動度下降?；顒邮芟藁純荷L發(fā)育落后，自主改變體位的能力受損?；顒踊蛞苿邮芟奘够蓟純壕植渴軌簳r間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。溫度患兒發(fā)燒，體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。營養(yǎng)不良患兒重度營養(yǎng)不良，皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。潮濕患兒流涎過多，導(dǎo)致頭部被服經(jīng)常浸濕，浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。壓瘡的促成因素壓瘡的相關(guān)因素護理激應(yīng)其他患兒長期臥床，心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。護理用具、（患兒肢體躁動，輸液時給與保護性約束）體位、應(yīng)激情緒、也是壓瘡發(fā)生的危險因素。臥床護士工作任務(wù)繁重，未及時巡視，給患兒翻身，更換被服。給患兒做皮膚護理時動作較重，損傷患兒皮膚。解決方法與實施解決方法及實施護士長指派責任護士上報院外帶入壓瘡，并上報壓瘡高風(fēng)險和難免壓瘡至科護士長，同時召集全科人員對壓瘡發(fā)生的原因進行分析，提出處理及預(yù)防措施，并落實相關(guān)規(guī)章制度，明確各班責任劃分及任務(wù)分布，帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)各項護理常規(guī)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。解決方法及實施該患兒壓瘡評估為高風(fēng)險，48小時內(nèi)填寫《高風(fēng)險患者上報表》，護士長審核評估準確性及措施落實有效后，上報綜合科科護士長。患兒為強迫體位，腦癱，Braden評分為12分，申報難免壓瘡。責任護士發(fā)現(xiàn)患兒院外帶入壓瘡，立即匯報護士長，同時報告主管醫(yī)生，在積極處理的同時由責任護士填寫電子版《患者皮膚壓瘡上報表》，48小時內(nèi)護士長上報科護士長。壓瘡報告解決方法及實施責任護士填寫《壓瘡預(yù)防措施護理記錄單》，至少2小時翻身一次，并在床邊醒目位置放置“防壓瘡”警示標識，班班進行床旁交接。護士長或質(zhì)控員每日督查責任護士壓瘡防治措施的落實情況，評價壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理措施實施效果，同時提出修正意見并簽名，避免非預(yù)期壓瘡發(fā)生?？谱o士長接到高風(fēng)險患兒上報及院外壓瘡上報后，48小時內(nèi)到病區(qū)床邊查看，監(jiān)管壓瘡風(fēng)險評估的準確性，并與護士長、質(zhì)控員共同商定該患兒的壓瘡處理方案是否到位。每周對壓瘡高風(fēng)險及壓瘡患兒進行跟蹤、指導(dǎo)，并有記錄。壓瘡的監(jiān)管緩解或移除壓力源做好皮膚護理避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦增加營養(yǎng)支持提高靜脈穿刺技術(shù)壓瘡的預(yù)防措施解決方法及實施解決方法及實施1、建立壓瘡治療護理記錄單及壓瘡預(yù)防措施護理記錄單，每班進行詳細交接，并做好記錄，如有病情進展及時記錄。定時活動肢體，動作輕柔，規(guī)范操作，避免擦傷皮膚。解決方法及實施2、及時去除病因（壓力或剪切力）；解除局部受壓

，改善局部血運，內(nèi)衣柔軟透氣，及時更換被褥，去除危險因素避免壓瘡進展。責任護士定時給患兒翻身側(cè)臥位時選擇30°側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），避免90°側(cè)臥位，充分抬高足部，小腿下墊軟枕。解決方法及實施3、為防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,

防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。解決方法及實施4、清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌的生長感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

保護新鮮肉芽，促進肉芽生長，給與鹽水紗布濕敷給與濕潤燒傷膏和莫匹羅星軟膏外用涂抹、紅外線治療。解決方法及實施5、進行風(fēng)險評估：患兒壓瘡為高風(fēng)險，每三天評估一次。根據(jù)患兒病情變化對患兒壓瘡風(fēng)險進行再評估，并落實相關(guān)護理措施。根據(jù)病情及患兒的自理能力為患兒進行特級護理，患兒輸液進行保護性約束時，4小時松緊一次，嚴密觀察患兒保護性約束部位的皮膚情況及受壓皮膚和肢體活動情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。解決方法及實施5、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，嚴格遵照醫(yī)囑每4小時給與患兒鼻飼配方奶180ml，靜脈輸注小兒氨基酸、高滲糖、電解質(zhì)；提高靜脈穿刺技術(shù)，減少高滲液體的外滲，保護皮膚組織。預(yù)后經(jīng)過一段時間的護理與治療，患兒的壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，破潰處結(jié)痂已經(jīng)脫落，現(xiàn)皮膚落有瘢痕平面。做好護理“七勤”做好基礎(chǔ)疾病的治療護理記錄要描述壓瘡在于預(yù)防，我們是孩子們的守護神交接病人時切勿忘記評估病情變