危重患者的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案及安全防范措施

危重患者護(hù)理常規(guī)危重患者病情重而復(fù)雜、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、嚴(yán)密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。危重患者身體極度衰弱，抵抗力低，治療措施多，易引起合并癥，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)各方面的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。一、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室或單人病房?jī)?nèi)，給予舒適的臥位。二、立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。三、根據(jù)病情執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，迅速建立靜脈通路，正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序。四、嚴(yán)密觀察病情變化，備齊各種搶救物品及藥品，做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。五、保持呼吸道通暢：清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕叩背部，以助分泌物咳出；意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸。六、保持各類(lèi)引流管通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則，防止逆行感七、確保患者安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，使用床欄，必要時(shí)經(jīng)家屬同意后使用保護(hù)性用具；牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊，防止舌咬傷。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。1、眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。2、口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。3、皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。認(rèn)真交接班，防止壓力性損傷發(fā)生。4、保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，病情允許情況下，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。5、預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次。6、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：危重患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。7、做好心理護(hù)理，限制探視人員。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防范措施一、危重患者護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)因素（一）觀察病情不細(xì)致、預(yù)見(jiàn)性不強(qiáng)所造成的風(fēng)險(xiǎn)：由于危重患者的病情危重，病情較復(fù)雜、變化快、并發(fā)癥多，如果護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)不足，經(jīng)驗(yàn)缺乏、粗心大意、責(zé)任意識(shí)淡薄、對(duì)病情沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病情變化，如患者猝死、突發(fā)上消化道出血、昏迷患者躁動(dòng)墜床以至處理不及時(shí)，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，容易造成醫(yī)療糾紛。（二）社會(huì)心理因素：由于疾病發(fā)展到不可逆性導(dǎo)致患者死亡，突然喪失親人可導(dǎo)致極度悲痛的反應(yīng)，例如拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識(shí)紊亂，隨后情緒可能轉(zhuǎn)化為憤怒，有時(shí)甚至?xí)虼诉w怒于醫(yī)護(hù)人員，親屬往往對(duì)導(dǎo)致患者死亡的每個(gè)細(xì)節(jié)都十分關(guān)注，而這種強(qiáng)烈的情緒可能進(jìn)一步加深醫(yī)護(hù)人員和親屬之間的誤會(huì)，引起醫(yī)療和護(hù)理的糾紛。（三）護(hù)患溝通不良所造成的風(fēng)險(xiǎn)：由于病情危重，需進(jìn)入ICU隔離治療，青醒患者對(duì)陌生環(huán)境的恐懼和家屬的焦慮很容易對(duì)病情過(guò)于緊張，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理過(guò)分關(guān)注，工作稍有不慎，會(huì)引致家屬的誤解和不滿(mǎn)，同時(shí)，病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系到患者的生命安全及患者家庭的穩(wěn)定，患者患病的自然過(guò)程或治療、檢查過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)都可使患者病情出現(xiàn)反復(fù)或加重。（四）人為的失誤規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，沒(méi)有嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程處理。如常用搶救設(shè)備未定時(shí)檢測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化，搶救時(shí)儀器、機(jī)械突然故障；危重患者轉(zhuǎn)送時(shí)，救護(hù)車(chē)中急救器械、物品及護(hù)理人員準(zhǔn)備不足。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，是反映患者病情變化、疾病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為是非以及診療措施實(shí)施情況的憑證。同時(shí)為舉證倒置提供了重要依據(jù)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護(hù)理記錄即成為法律上的一種證據(jù)。專(zhuān)業(yè)技術(shù)、護(hù)理操作不熟練。二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范措施（一）高度重視，轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理人員必須高度重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要性和必要性，從根本上轉(zhuǎn)變觀念，提高執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及法律意識(shí)，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)法律教育及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，牢固樹(shù)立“安全第一，質(zhì)量第一”觀念。做到有預(yù)見(jiàn)性，對(duì)潛在的不安全因素重點(diǎn)防范，如成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)小組，對(duì)與護(hù)理相關(guān)的各種風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)進(jìn)行了分析與評(píng)估，確定可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)，制定各種護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。（二）制定完善醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度科學(xué)完善合理的規(guī)章制度是防范差錯(cuò)事故及糾紛的良好基礎(chǔ)，制定各種護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵流程及護(hù)理缺陷管理措施，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是防范差錯(cuò)事故的保證。護(hù)理等級(jí)制度必須落實(shí)護(hù)理等級(jí)要求，特護(hù)患者專(zhuān)人管理，并15min-30min巡視1次，對(duì)病情進(jìn)展及各項(xiàng)治療與護(hù)理做到心中有數(shù)。急救室工作制度成立專(zhuān)人管理小組，包括急救物品管理、使用、保養(yǎng)、供應(yīng)等，使急救室設(shè)備及藥品完好率達(dá)100%，熟練掌握各種急救設(shè)備的使用。加強(qiáng)護(hù)理操作訓(xùn)練，掌握多科業(yè)務(wù)知識(shí)及選進(jìn)儀器的使用方法，提高應(yīng)急能力及思考能力，成立專(zhuān)科技術(shù)操作培訓(xùn)組、危重?fù)尵荣|(zhì)量管理組、檢查、督促與護(hù)患糾紛、投訴處理組，護(hù)士長(zhǎng)每周定期檢查，對(duì)執(zhí)行不到位的問(wèn)題要晨會(huì)上提醒，每月進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。搶救時(shí)做到緊張有序，認(rèn)真做好搶救記錄，做到忙而不亂，快而不慌，準(zhǔn)確無(wú)誤。“三查八對(duì)”制度必須準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，對(duì)藥物的性質(zhì)、用法、劑量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述一遍給醫(yī)生聽(tīng)，雙人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，并簽上準(zhǔn)確執(zhí)行的時(shí)間及全名。嚴(yán)格消毒隔離制度做好日常手衛(wèi)生的執(zhí)行與檢查，避免交叉感染；侵入性操作必須堅(jiān)持無(wú)菌操作原則，要事先向患者或家屬告知相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者或家屬理解并簽知情同意書(shū)，免疫機(jī)能低下及傳染患者按隔離種類(lèi)落實(shí)隔離措施（三）規(guī)范護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)必須從法律角度嚴(yán)肅對(duì)待，真實(shí)、客觀地書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理文書(shū)。觀察及巡視過(guò)程發(fā)現(xiàn)病情變化及藥物反應(yīng)及時(shí)全面記錄;執(zhí)行完畢的醫(yī)囑及時(shí)簽時(shí)間及全名;護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施要完善，并寫(xiě)入護(hù)理病歷;護(hù)理記錄單上各項(xiàng)數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無(wú)誤，醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄應(yīng)保持一致，以免貽誤病情造成醫(yī)療糾紛。（四）加強(qiáng)護(hù)患溝通，強(qiáng)調(diào)服務(wù)態(tài)度危重患者病情復(fù)雜，變化快，搶救多，工作人員緊張忙亂，家屬焦慮、擔(dān)心。合理滿(mǎn)足患者及家屬感情、心理等多方面的需要，從而減少糾紛發(fā)生。三、安全護(hù)理措施（一）加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)嚴(yán)格落實(shí)值班、交接班、分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理及護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)病人的病情觀察，及時(shí)采取處理措施。學(xué)習(xí)藥品管理法，增強(qiáng)消毒隔離意識(shí)，減少院內(nèi)感染，提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。質(zhì)控小組不定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。根據(jù)病人的不同需要，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，倡導(dǎo)在急救的繁忙工作中相互提醒、相互監(jiān)督，防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。（二）避免墜床對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態(tài)。必要時(shí)使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性、開(kāi)立“保護(hù)性約束”的醫(yī)囑、記錄約束過(guò)程中肢體及皮膚的相關(guān)情況。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員在場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)；加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的安全培訓(xùn)和管理，在使用平車(chē)時(shí)使用安全帶，重危患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有護(hù)理人員陪同并備好搶救用物。（三）避免誤吸、窒息嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開(kāi)病人要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)給予叩背，使痰液松動(dòng)易吸出。避免痰液稀釋后病人無(wú)力咳出發(fā)生窒息。及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生如無(wú)禁忌協(xié)助病人盡早進(jìn)食。留置胃管患者進(jìn)食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐，抬高床頭30°；避免引起誤吸。（四）避免意外拔管對(duì)于躁動(dòng)、意識(shí)不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護(hù)性約束，適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜，及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)觀察鎮(zhèn)靜藥物引起的不良反應(yīng)。嚴(yán)密觀察病人的躁動(dòng)情況，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。（五）防止壓瘡患者入院時(shí)進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估和壓瘡評(píng)估，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人或易發(fā)生壓瘡的病人，定時(shí)進(jìn)行翻身，給予臥氣墊床，保持床鋪及衣物的清潔、平整，大小便失禁者保持皮膚的清潔干燥，病人和陪護(hù)人員修剪指甲，使用約束帶者注意局部皮膚情況。給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機(jī)體的需要。（六）強(qiáng)化危重病人的細(xì)節(jié)管理教育護(hù)士要有一絲不茍的“慎獨(dú)”精神，組織護(hù)士回顧分析各類(lèi)醫(yī)療護(hù)理事故、糾紛，都是由“小細(xì)節(jié)”“小隱患”引起的，要求護(hù)士重視細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度等，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、特殊用藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報(bào)告、院內(nèi)感染制度等，要求嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士定期對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。了解病人及家屬對(duì)病區(qū)安全管理方面的意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)工作，對(duì)存在的隱患妥善處理，保證護(hù)理安全。急危重癥患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案（一）過(guò)敏反應(yīng)防范預(yù)案和藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序【程序】過(guò)敏反應(yīng)防范預(yù)案護(hù)士給患者用藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，按要求做過(guò)敏試驗(yàn)，有過(guò)敏史者，禁忌做該藥物的過(guò)敏試驗(yàn)。正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按規(guī)范正確操作，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者禁用。藥物試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，在該患者腕帶、床頭卡、治療單、病歷夾、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單上注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)，在床頭掛過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)志，在病區(qū)小白板上標(biāo)明床號(hào)、姓名、過(guò)敏藥名稱(chēng)，并告知患者及其家屬。經(jīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上或改用不同批號(hào)的制劑時(shí)，應(yīng)重做過(guò)敏試驗(yàn)，方可再次用藥。抗生素類(lèi)藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過(guò)敏物質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)前要警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20~30min，注意觀察巡視患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)?！具^(guò)敏性休克應(yīng)急預(yù)案】患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停止使用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)。迅速建立靜脈通路，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，必要時(shí)給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)護(hù)理不良事件?！境绦颉窟^(guò)敏反應(yīng)防范程序：詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史-做過(guò)敏試驗(yàn)-陽(yáng)性患者禁用此藥-該藥過(guò)敏標(biāo)記、告知家屬-陰性患者接受該藥治療-現(xiàn)用現(xiàn)配-嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度-首次注射后觀察20-30min過(guò)敏性休克急救程序:立即停用此藥-平臥-皮下注射腎上腺素-改善缺氧癥狀-補(bǔ)充血容量-解除支氣管痙攣-發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇f密切觀察病情變化f告知家屬f記錄搶救過(guò)程f匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)護(hù)理不良事件（二）急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】急診患者要做檢查或送住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)評(píng)估患者病情，向護(hù)送人員和家屬交待患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，以及路途中有可能出現(xiàn)的情況，電話通知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的準(zhǔn)備。護(hù)送人員在途中，攜帶搶救箱，密切觀察患者的病情變化，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的情況作出判斷并采取應(yīng)急措施?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵?，將患者頭向后仰，暢通氣道，做人工呼吸及心臟按壓，同時(shí)根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)來(lái)進(jìn)行不同的后續(xù)搶救措施。如發(fā)生在途中或輔助科室，護(hù)送人員應(yīng)邊搶救、邊電話通知急診科，急診科派人員攜帶必要的搶救物品去接應(yīng)搶救患者，可適時(shí)轉(zhuǎn)入搶救室，中途不得間斷搶救。如發(fā)生在離住院病區(qū)較近時(shí)，首先通知病房醫(yī)護(hù)人員接應(yīng)搶救患者，同時(shí)通知急診科，急診科醫(yī)護(hù)人員去病房共同參加搶救，患者初步搶救成功后，方能返回急診科。【程序】就地心肺復(fù)蘇f呼叫急診科醫(yī)護(hù)人員f轉(zhuǎn)至急診科或病房f繼續(xù)搶救三）住院患者突發(fā)猝死的防范和應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，尤其對(duì)新入院、危重、大手術(shù)患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。急救物品做到“五定”，班班清點(diǎn)，確保檢查急救物品性能完好率達(dá)100%。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)住院患者猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開(kāi)患者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。增援人員到達(dá)后，根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑采取各項(xiàng)搶救措施。發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死,迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行心肺?fù)蘇施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過(guò)程中不可間斷搶救。在搶救中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排各種急救儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，同時(shí)逐級(jí)向護(hù)理部（或總值班護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)科（或行政總值班）匯報(bào)搶救過(guò)程和結(jié)果；在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行安慰?！境绦颉糠婪洞胧┑轿籪猝死后立即搶救f(wàn)通知醫(yī)生f繼續(xù)搶救f(wàn)告知家屬f記錄搶救過(guò)程f逐級(jí)匯報(bào)（四）住院患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】立即呼叫值班醫(yī)生，護(hù)士不應(yīng)離開(kāi)病人，主動(dòng)采取初步搶救措施，如：吸氧、建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇等。立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。必要時(shí)通知患者家屬。做好病情記錄及搶救記錄。某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)該按照規(guī)定通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。【程序】病情變化f通知值班醫(yī)生f采取初步搶救措施f做好搶救準(zhǔn)備f配合搶救工作f必要時(shí)通知患者家屬f做好病情記錄及搶救記錄f重大搶救或重要人物搶救f(wàn)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班五）住院急性心肌梗死患者并心律失常時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】急性心肌梗死合并室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，氧氣3~4L/min持續(xù)吸入，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。2?遵醫(yī)囑給予胺碘酮150-300mg靜脈推注、必要時(shí)可5~10min重復(fù)使用，直至室速控制或總量達(dá)3mg/Kg,而后以1mg/min靜滴維持。準(zhǔn)備好器械及藥物，如除顫儀、臨時(shí)起搏器、起搏電極、臨時(shí)起搏器械包、無(wú)菌手套、生理鹽水、注射器、鎮(zhèn)靜劑等，藥物治療無(wú)效、無(wú)禁忌癥時(shí)，可行同步直流電復(fù)律。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，立即行非同步直流電除顫，如不成功，可重復(fù)除顫，最大能量為360J。必要時(shí)行PCI手術(shù)、臨時(shí)起搏器置入術(shù)。密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)：1）安慰患者和家屬，對(duì)行電復(fù)律患者，擦凈胸部皮膚。2）如已安置臨時(shí)起搏器，密切觀察心率、心律及起搏與感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極，囑術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，交待注意事項(xiàng)。3）搶救結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵萬(wàn)通知醫(yī)生f繼續(xù)搶救f(wàn)觀察生命體征f告知家屬f記錄搶救過(guò)程（六）住院患者發(fā)生窒息的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】如患者突然發(fā)生呼吸極度困難，口唇、顏面青紫，心跳加快而微弱，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確判斷出病人出于窒息狀態(tài)。立即采取搶救措施，并通知醫(yī)生。如患者神志清楚，取站立位，護(hù)士站在患者身后，使患者彎腰、低頭、張口，雙臂合攏環(huán)抱患者腰部，一手握拳，拇指?jìng)?cè)放在患者的肚臍上兩指，另一手抱緊拳頭，雙手合力迅速有力地向內(nèi)向上連續(xù)擠壓五次，直至異物被排出。若患者神志不清時(shí)，立即使患者仰臥于地面，護(hù)士騎跨在病人兩大腿外側(cè)，一只手的掌根平放其臍上方兩橫指處，另一只手直接放在第一只手背上，掌根重疊，兩手合力快速向內(nèi)、向上沖擊病人的腹部，連續(xù)5次，重復(fù)操作若干次，直至異物被排出。將患者頭偏向一側(cè)，檢查口腔，用手指掏出異物，注意避免將異物推入氣道深處。如經(jīng)上述操作無(wú)效，要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。同時(shí)配合醫(yī)生做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備和配合工作。搶救成功后，及時(shí)記錄搶救過(guò)程，觀察生命體征，做好相關(guān)護(hù)理?！境绦颉炕颊甙l(fā)生窒息f準(zhǔn)確判斷f通知醫(yī)生f如患者神志清楚f用立位海姆立克急救法排除異物f如患者神志不清楚f用仰臥位海姆立克急救法排除異物f無(wú)交攵者配合醫(yī)生氣管切開(kāi)f觀察生命體征f記錄救治過(guò)程f做好相關(guān)護(hù)理（七）常見(jiàn)急性化學(xué)中毒的搶救預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】急救人員應(yīng)熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人，應(yīng)有專(zhuān)人組織搶救工作，做好人員以及物品的準(zhǔn)備。根據(jù)中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境，移至空氣清新處；皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗；對(duì)于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃，如為腐蝕劑，時(shí)間短、腐蝕不重者可插胃管進(jìn)行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護(hù)劑。對(duì)于病情危重的應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施。根據(jù)中毒的毒物應(yīng)用特攵解毒藥物：有機(jī)磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑和阿托品；亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍(lán)；急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮；氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺;氰化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉－硫代硫酸鈉等。對(duì)癥支持治療:對(duì)于呼吸道灼傷者應(yīng)及時(shí)清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治喉頭水腫、肺水腫;消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染適時(shí)用氧；必要時(shí)給予血液灌流治療。密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應(yīng)以及患者的神志、面色、呼吸、血壓等情況的變化，并及時(shí)做好記錄。積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認(rèn)識(shí)各種化學(xué)物質(zhì)中毒對(duì)人體的危害，在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時(shí)的應(yīng)急處理措施?！境绦颉堪l(fā)生急性化學(xué)中毒f組織搶救f(wàn)清除毒物f解毒藥物f對(duì)癥支持治療f觀察病情f健康教育指導(dǎo)（八）急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】急診科醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀態(tài)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。急診護(hù)士接到有批量食物中毒病人通知后，立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間和節(jié)假日匯報(bào)行政總值班），隨時(shí)與120現(xiàn)場(chǎng)人員保持聯(lián)系，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急搶救預(yù)案。病人到達(dá)急診科后，立即根據(jù)病情輕重緩急分診，較重者送搶救室搶救，輕者送急診觀察病房進(jìn)一步診治。護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實(shí)施有效的搶救措施：催吐:無(wú)嘔吐者可催吐，機(jī)械性刺激或用催吐劑。洗胃:立即用溫開(kāi)水或0.05%高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液為止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。導(dǎo)瀉中毒時(shí)間較長(zhǎng)者，可給硫酸鈉15~30g,一次口服。對(duì)吐瀉嚴(yán)重的病人，可不用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。對(duì)吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據(jù)失水情況，適當(dāng)補(bǔ)充水分。凡能飲水者，應(yīng)盡力鼓勵(lì)病人多喝糖鹽水，淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。對(duì)腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進(jìn)行抗休克治療。加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。做好病人登記及搶救護(hù)理記錄?！境绦颉糠衷\-協(xié)助醫(yī)師作出診斷-催吐-洗胃-收集胃內(nèi)容物送檢—導(dǎo)瀉—建立靜脈通道—補(bǔ)充水分和電解質(zhì)—對(duì)癥處理-觀察病情-做好護(hù)理記錄（九）傳染病救治應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】就診病人一旦確診為傳染病，應(yīng)根據(jù)傳染病的類(lèi)型和傳染病防治法的規(guī)定立即送相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。同時(shí)對(duì)診療用品進(jìn)行消毒、填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡,按規(guī)定時(shí)限報(bào)預(yù)防保健科。傳染病暴發(fā)和流行時(shí)，立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，并積極采取相應(yīng)的隔離和救治措施。主班護(hù)士根據(jù)病種安排床位（同一病種住同一房間），責(zé)任護(hù)士向病人介紹有關(guān)制度（消毒隔離制度、限制人員探視制度、活動(dòng)范圍規(guī)定等），并通知醫(yī)生。根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測(cè)量體溫、脈博、呼吸、血壓、體重，病情危重時(shí)積極參加搶救,必要時(shí)由專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理，對(duì)用過(guò)的物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒、清潔、滅菌，必要時(shí)進(jìn)行焚燒。急性期病人臥床休息，譫妄及有精神癥狀者，加床檔以防墜床。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。觀察藥物療效和副作用。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理。對(duì)家屬送來(lái)的食物經(jīng)檢查后方可食用。做好心理護(hù)理，消除病人顧慮與急躁情緒，積極配合治療。做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解預(yù)防傳染病的衛(wèi)生知識(shí)。認(rèn)真及時(shí)的做好各種記錄，做好個(gè)人防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴(kuò)散。傳染病人治愈出院時(shí)，應(yīng)對(duì)其衣物及生活用品進(jìn)行消毒后方可帶出病房。病人出院后對(duì)床單進(jìn)行終末處理。病人死亡后，應(yīng)將尸體消毒后火化。甲類(lèi)或乙類(lèi)中的炭疽病人死亡后，必須將尸體立即消毒，就近火化?！境绦颉看_診為傳染病人f報(bào)告f送相應(yīng)機(jī)構(gòu)救治f嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度f(wàn)密切觀察病情f積極參加救治f做好個(gè)人防護(hù)（十）發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS/新型冠狀肺炎患者時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】立即按要求啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。立即報(bào)告護(hù)理部并在醫(yī)院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開(kāi)展所有工作。在SARS/新型冠狀肺炎領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行救治、消毒隔離、防護(hù)等工作。密切觀察患者病情變化，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)情況，及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室、部門(mén)通報(bào)疫情。備好足夠的防護(hù)及消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全?；颊咿D(zhuǎn)出后，病房應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行終末消毒處理。【程序】病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS/新型冠狀肺炎患者，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案f上報(bào)有關(guān)部門(mén)f在醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開(kāi)展所有的工作f進(jìn)行救治、消毒隔離、防護(hù)等工作f密切觀察患者病情變化f嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)情況f備好足夠的防護(hù)與消毒用品f患者轉(zhuǎn)移后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理十一）甲亢危象患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】甲亢患者因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術(shù)等而發(fā)生，高熱、心慌、煩躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉等甲亢危象表現(xiàn)時(shí)，護(hù)士要立即通知醫(yī)生并根據(jù)具體情況進(jìn)行搶救處理。體溫升高至39°C時(shí)，立即通知醫(yī)生并給予物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物降溫、密切觀察其變化，每15-30分鐘測(cè)T、P、R、BP一次，病情穩(wěn)定后可改為1-2h一次，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速備好各種搶救器材和急救藥品，如丙硫氧嘧啶，復(fù)方碘溶液，腎上腺皮質(zhì)激素等，呼吸急促時(shí)給予氧氣吸入?；颊叱霈F(xiàn)病情變化，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等應(yīng)警惕虛脫，休克、嗜睡、譫妄和昏迷時(shí)應(yīng)及時(shí)備好液體，準(zhǔn)備抗休克治療。對(duì)躁動(dòng)譫妄者注意安全保護(hù)。病情好轉(zhuǎn)，神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，做好基礎(chǔ)護(hù)理，安慰患者和家屬，提供心理護(hù)理。在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。待患者病情安全平穩(wěn)后，了解誘發(fā)因素，制定有效的預(yù)防措施?！境绦颉考卓何Ｏ骹立即通知醫(yī)生-觀察病情變化-配合搶救（物理及藥物降溫、藥物治療、給氧、抗休克等）—注意基礎(chǔ)護(hù)理—做好心理護(hù)理-做好搶救記錄-健康宣教十二）糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合,爭(zhēng)分奪秒搶救患者。通知醫(yī)生的同時(shí)，用淺靜脈留置針迅速為患者建立兩條靜脈通路，一條快速補(bǔ)液，另一條遵醫(yī)囑應(yīng)用微量泵泵入胰島素。吸氧、心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。備好吸痰器、開(kāi)口器、舌鉗、搶救車(chē)等搶救用物。立即采集血標(biāo)本、留取尿液等做血生化、血糖、血酮、尿酮監(jiān)測(cè)。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化、按時(shí)測(cè)量生命體征，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。有譫妄、煩躁不安者加床擋，防意外受傷。病情逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施。在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵萬(wàn)保持呼吸道通暢f建立靜脈通路f吸氧、監(jiān)護(hù)f正確采集血尿標(biāo)本f觀察生命體征f告知家屬f記錄搶救過(guò)程（十三）急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】立即通知醫(yī)生的同時(shí)，使用靜脈留置針建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、輸血或血漿代用品。如患者繼續(xù)出血，出血量〉1000ml，心率〉120次/min，血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備含去甲腎上腺素冰鹽水（100ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素）胃內(nèi)給藥。靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。嚴(yán)密觀察病情變化，每15~30min測(cè)量生命體征一次，必要時(shí)心電血壓監(jiān)護(hù)。注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入。患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼?；颊叽蟪鲅陂g，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過(guò)渡到高糖、低蛋白、無(wú)刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理。做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生f開(kāi)放靜脈通道f配合搶救f(wàn)觀察病情變化f保持呼吸道通暢f絕對(duì)臥床休息f清除血跡、污物f做好心理護(hù)理f準(zhǔn)確記錄出入量（十四）肺心病合并呼吸衰竭患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】立即通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速給予患者持續(xù)低流量吸氧并建立靜脈通路。清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙劑，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。心電監(jiān)護(hù)。觀察患者缺氧情況，并配合醫(yī)生做血?dú)夥治觥Ｗ襻t(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染。準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品，如吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察：（1）患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率，節(jié)律及深淺度。（2）各類(lèi)藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。（3）氧療效果，如有二氧化碳潴留加重現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生采取措施。（4）患者排痰情況，及時(shí)吸出痰液，以免阻塞呼吸道。（5）患者有無(wú)肺性腦病先兆?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)，護(hù)理人員應(yīng)做到：（1）整理床單，更換臟床單及衣物。（2）安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。（3）指導(dǎo)患者合理飲食。待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解此次發(fā)病的誘因，制定有效保健措施，避免或減少急性發(fā)作，及時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄?！境绦颉课鮢通知醫(yī)生f建立靜脈通路f清除呼吸道分泌物f心電監(jiān)護(hù)f觀察病情f告知家屬f健康指導(dǎo)f及時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄（十五）肺癌大咯血的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】立即將患者置于頭低腳高俯臥位，輕叩其背部，同時(shí)取出義齒，用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，解除呼吸道梗阻，并請(qǐng)旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。給患者持續(xù)高流量吸氧。迅速建立靜脈通道、及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正休克，并使用強(qiáng)有效的止血藥物，做好輸血準(zhǔn)備。準(zhǔn)備呼吸興奮劑及氣管插管等器械。絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：（1）清潔口腔，床單元整潔，室內(nèi)保持安靜，空氣新鮮。（2）讓患者保持安靜，臥床休息，避免搬動(dòng)，做好心理護(hù)理，防止情緒激動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥。（3）搶救結(jié)束后，6h內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄護(hù)理過(guò)程。（4）大咯血患者止血后，鼓勵(lì)患者輕輕咳嗽，將殘留血塊咳出?！境绦颉苛⒓磽尵龋ㄩ_(kāi)放氣道）-同時(shí)通知醫(yī)生-用氧、靜脈輸液-繼續(xù)搶救-觀察生命體征-記錄搶救過(guò)程（十六）張力性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】如患者突然發(fā)生極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、患側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低等張力性氣胸表現(xiàn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即給予高流量氧氣吸入，通知其他醫(yī)護(hù)人員組織搶救。用12~16號(hào)無(wú)菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡(jiǎn)易放氣。首次放氣不要過(guò)多、過(guò)快，一般不超過(guò)800ml。建立靜脈通道，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置。遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。觀察病人呼吸困難改善情況、血壓、血氧飽和度的變化。病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導(dǎo)病人：（1）臥床休息，保持室內(nèi)空氣清新。（2）注意用氧安全，指導(dǎo)患者勿擅自調(diào)節(jié)氧流量。（3）咳嗽劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。（4）保持胸腔引流管的通暢，指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)引流管勿高于穿刺點(diǎn)，引流管勿脫出等注意事項(xiàng)。（5）做好病人心理護(hù)理，做好護(hù)理記錄?！境绦颉苛⒓次鮢排氣搶救f(wàn)吸氧、靜脈用藥f協(xié)助胸腔閉式引流f繼續(xù)搶救f(wàn)病情觀察f健康指導(dǎo)f做好護(hù)理記錄（十七）驚厥患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】值班護(hù)士應(yīng)按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化（特別是高熱患者），及時(shí)采取搶救措施。發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正發(fā)生驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)扣帶，同時(shí)請(qǐng)身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)通知醫(yī)生。將纏有紗布的壓舌板或毛巾放入患者上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。因抽搐而憋氣時(shí)可剌激人中、合谷、百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴等。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分泌物,以防發(fā)生窒息。保持靜脈通道通暢，抽搐不止者，遵醫(yī)囑給予安定每次0.2~0.3mg/kg，—次最大量不超過(guò)10mg靜脈緩注或肌注，必要時(shí)20min重復(fù)一次;10%水合氯醛每次50~60mg/kg加等量生理鹽水灌腸。注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少—切不必要的操作及刺激。伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。參加搶救的人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。【程序】立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)f將纏有紗布的壓舌板或毛巾放入患者上下臼齒之間f通知醫(yī)生f保持呼吸道通暢f遵醫(yī)囑給止驚藥f觀察生命體征采取相應(yīng)措施f告知家屬、心理護(hù)理f記錄搶救過(guò)程(十八)新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患兒建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，注意保暖。遵醫(yī)囑靜脈給予鎮(zhèn)靜藥，如驚厥頻發(fā)或持續(xù)狀態(tài)時(shí)，可采用苯巴比妥鈉每日10-20mg/kg。有腦水腫,顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用20%甘露醇、速尿、地塞米松等利尿脫水劑，嚴(yán)格限制入量。準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、心肌酶等。維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧，糾正酸中毒。重度呼吸性酸中毒、血氧飽和度低于50%可考慮機(jī)械通氣。診斷為缺氧性心肌損害者，應(yīng)用多巴胺及能量時(shí)，應(yīng)注意液體滴速勿外滲。病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征：每15~30min測(cè)生命體征一次，必要時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度，并注意體溫及尿量變化。觀察有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間，是否存在易激惹，對(duì)剌激反應(yīng)程度，有無(wú)肌張力改變、驚厥、原始反射的減弱或消失。注意神態(tài)的變化，如面色、前囟飽滿(mǎn)、腦性尖叫、雙側(cè)瞳孔大小及肢體活動(dòng)等。病情完全平穩(wěn)后,護(hù)理人員應(yīng)給患者：保持患兒安靜，專(zhuān)人護(hù)理，盡量減少不必要的醫(yī)護(hù)干擾，出生后前3天禁止沐浴。保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，及時(shí)清除口、鼻內(nèi)分泌物，喂奶后注意面色變化，防止嗆奶。給予氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。鎮(zhèn)靜、注意保暖，視病情采用暖水袋或暖箱保溫。室內(nèi)空氣清新、光線充足、溫濕度適宜，保持床鋪清潔干燥。及時(shí)抽血化驗(yàn)及留取標(biāo)本，并及時(shí)送檢?！境绦颉苛⒓幢３趾粑劳〞?、持續(xù)吸氧、建立靜脈通道f通知醫(yī)生f遵醫(yī)囑用藥f及時(shí)清理分泌物f監(jiān)測(cè)生命體征、SaO2意識(shí)、瞳孔等f(wàn)告知家屬f記錄搶救過(guò)程（十九）腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】病區(qū)接到患者入院電話后，主班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士備好床單元、吸氧吸痰用物、監(jiān)護(hù)儀等，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備?；颊呷氩》亢?，迅速安置患者，平臥位頭部抬咼15~30°,若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識(shí)、瞳孔，并做好記錄，建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑使用脫水、降低顱內(nèi)壓及止血等搶救用藥。及時(shí)清理嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有舌后墜者，將下頜向前托起，若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸、血氧飽和度逐漸降低時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。必要時(shí)行人工輔助呼吸。并做好相應(yīng)護(hù)理。觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥，必要時(shí)給予胃腸減壓留取胃液標(biāo)本，檢查胃液潛血情況。觀察大、小便情況。大、小便失禁者，根據(jù)規(guī)范做好基礎(chǔ)護(hù)理。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔，及時(shí)了解病情變化。如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時(shí)，提示腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。體溫超過(guò)38弋，給予物理降溫，以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出人量。急性期絕對(duì)臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體功能的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)。【程序】接電話后-備齊搶救用物-通知醫(yī)生-安置患者并搶救-及時(shí)清理嘔吐物及痰液-觀察病情及生命體征-做記錄-應(yīng)急搶救-心理護(hù)理-飲食護(hù)理-健康指導(dǎo)（二十）腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】患者如出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大，脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識(shí)障礙，健側(cè)肢體活動(dòng)障礙等。護(hù)士立即置患者側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物。給予氧氣吸入，備好吸痰用物、及時(shí)清理嘔吐物及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。頭部放置冰袋或使用冰帽，以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，防止腦水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：（1）清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。（2）安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。（3）協(xié)助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功能位。（4）向患者及家屬說(shuō)明腦疝的病因、誘因、臨床表現(xiàn)，盡可能避免腦疝再次發(fā)生。（5）在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵?通知醫(yī)生-繼續(xù)搶救-嚴(yán)密觀察病情-告知家屬f記錄搶救過(guò)程（二十一）癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急搶救預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。解開(kāi)衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔一側(cè)的上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對(duì)抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。放置床檔，以防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。在給氧、防護(hù)的同時(shí)，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征意識(shí)，瞳孔的變化，發(fā)作的頻率及時(shí)長(zhǎng)，注意有無(wú)窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。高熱時(shí)，采取物理降溫。待患者意識(shí)恢復(fù)后,護(hù)士應(yīng)給患者做好：（1）清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。（2）向患者講述疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)及相應(yīng)有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療。（3）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等,以免加重病情。（4）在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓雌脚Pf通知醫(yī)生f加強(qiáng)防護(hù)f吸痰f用氧f靜脈用藥f觀察病情變化f疾病指導(dǎo)f記錄搶救過(guò)程二十二）復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】護(hù)士應(yīng)熟練掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。隨時(shí)備好相關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、胸帶、腹帶、止血帶、敷料、繃帶等。遇有復(fù)合傷患者時(shí)，應(yīng)迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者生命的情況，對(duì)于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據(jù)。對(duì)于胸壁損傷者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開(kāi)放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對(duì)于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。對(duì)于開(kāi)放性骨折，用無(wú)菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對(duì)于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。在陪送檢查或住院過(guò)程的搬運(yùn)中，要保持呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷?！境绦颉拷M織搶救f(wàn)采取急救措施f協(xié)助醫(yī)生診斷f補(bǔ)液止血止痛f護(hù)送檢查或住院（二十三）創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】立即通知醫(yī)生，迅速為患者建立靜脈通路,補(bǔ)充血容量，應(yīng)選擇粗直的血管，使用大號(hào)淺靜脈留置針，必要時(shí)采用雙通路同時(shí)輸入液體及其他血制品，同時(shí)給予氧氣吸入，置患者于休克臥位。遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)┘靶迈r血或血漿代用品，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率〉120/min、血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，及時(shí)查找原因，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色和病情的動(dòng)態(tài)變化。注意保暖，但避免用熱水袋，防止?fàn)C傷。及時(shí)留取各種標(biāo)本并送檢驗(yàn)。安慰患者和家屬給患者提供心理服務(wù)。在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵萬(wàn)通知醫(yī)生f繼續(xù)搶救f(wàn)觀察生命體征f告知家屬f記錄搶救過(guò)程二十四）開(kāi)放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，抽取血標(biāo)本，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，必要時(shí)輸血。保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，糾正低氧血癥。傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露并檢查患者身體各部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的重要?jiǎng)?chuàng)傷。常規(guī)采集血液標(biāo)本，及時(shí)做生化、腎功能、紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。必要時(shí)留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。搶救的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食、備皮、皮試、術(shù)前用藥、各種檢查結(jié)果報(bào)告單（X線片、CT片、磁共振等）等。心理護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，病情危重者，專(zhuān)人陪伴，使其有安全感，聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情?！境绦颉客ㄖt(yī)生立即搶救-建立靜脈通路-吸氧-保持呼吸道通暢f觀察生命體征-術(shù)前準(zhǔn)備-心理護(hù)理-記錄搶救過(guò)程（二十五）閉合性腹部外傷患