江蘇省生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生行政許可申請表_第1頁
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受理編號:江蘇省生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生行政許可申請表申請單位江蘇省衛(wèi)生廳制

填表說明申請單位詳細地址郵編聯(lián)系人電話水源類型供水人口設(shè)計日供水量實際日供水量申請單位(簽章)法定代表人/負責(zé)人(簽字)年月日年月日建湖縣從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)情況一覽表單位名稱：姓名性別年齡文化程度工種健康證明、培訓(xùn)合格證號碼發(fā)證日期備注填報日期年月日建湖縣衛(wèi)生監(jiān)督所制法定代表人（或業(yè)主）固定電話移動電話被委托人聯(lián)系電話經(jīng)營場所面積（㎡）投資總額（萬元）預(yù)計年營業(yè)額（萬元）職工總?cè)藬?shù)體檢合格人數(shù)培訓(xùn)合格人數(shù)授權(quán)委托書建湖縣衛(wèi)生局：茲有我單位法定代表人：（負責(zé)人：）委托：同志全權(quán)代表我單位(本人)全程辦理衛(wèi)生許可證，所申報的內(nèi)容和所附的資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實，我愿負相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證辦結(jié)。(被委托人身份證復(fù)印件附后)委托人（簽名）：被委托人（簽名）：年月日年月日領(lǐng)證人簽名（請用正楷書寫）：領(lǐng)

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