公共衛(wèi)生考核(疾控部分)

根本公共衛(wèi)生疾控局部

考核及評估蒼南縣疾控中心2021年9月考核評估內(nèi)容高血壓管理〔30分〕糖尿病管理〔25分〕腫瘤、冠心病、腦卒中等其他慢性病綜合管理〔20分〕慢性病的網(wǎng)絡直報與匯總登記工作〔20分〕公共衛(wèi)生信息收集與報告〔10分〕傳染病報告高血壓管理高血壓發(fā)現(xiàn)率≥6％高血壓標準管理率≥80％〔標準管理：包括定期隨訪和服藥，高血壓隨訪次數(shù)根據(jù)?浙江省高血壓防治標準?分級管理要求高血壓管理人群血壓控制率≥30％；35歲以上人群首診測血壓率≥95%。浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標準考核對象考核內(nèi)容考核指標與要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組織管理1.1制定本社區(qū)高血壓綜合防治工作計劃1.2制定與實施內(nèi)部質(zhì)量控制人員設置與培訓2.1配備相應社區(qū)防治人員2.2專職/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名2.3社區(qū)防治人員專業(yè)知識考核合格率≥90%人群管理3.1全人群管理率≥60%健康教育4.1人群健康教育覆蓋率≥95%高危人群健康指導5.1對篩查出高危人群進行登記5.2高危人群健康指導與干預率≥60%浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標準考核對象考核內(nèi)容考核指標與要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)患者篩查與發(fā)現(xiàn)6.1社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%6.2社區(qū)高血壓患者檢出率≥8%對患者隨訪管理7.1管理率≥90%，規(guī)范管理率≥60%7.2急性事件報告準確率≥95%防治效果8.1服藥率≥60%8.2血壓控制率≥30%8.3心腦血管急性事件發(fā)生率下降工作資料收集整理9.1及時收集、整理/錄入各類過程性工作資料9.2各類統(tǒng)計資料上報/錄入率達100%考核評估指標解釋全人群管理率計算方法：社區(qū)納入管理人數(shù)/社區(qū)35歲以上總?cè)藬?shù)×100%指標要求：全人群管理率≥60%指標解釋：人群管理指開展高血壓健康教育、建立健康檔案且至少每兩年更新1次檔案信息和測量1次血壓社區(qū)總?cè)藬?shù)按照常住人口(連續(xù)居住6個月以上)統(tǒng)計

人群分類管理概念及要求〔一〕實行全人群分類管理高血壓患者：既往確診和新確診的高血壓患者高血壓高危人群：正常高值血壓同時伴有一項及以上危險因素者一般人群：正常高值血壓不伴有任何危險因素者；正常血壓者高危人群判定標準正常高值血壓〔收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg〕，同時伴有以下一項及以上危險因素者：男性＞55歲，女性＞65歲；超重或肥胖〔體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm〕；高血壓家族史〔一、二級親屬〕；吸煙；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次〕；長期膳食高鹽〔食鹽量≥10克/日〕；缺乏體力活動；血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容一般人群高血壓高危人群高血壓患者什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預防的；哪些人容易得高血壓；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）監(jiān)測血壓的重要性。什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預防的；哪些人是高血壓高危人群高血壓的心血管危險因素及其危害；如何糾正不良生活方式；如何降低心血管危險因素；定期（至少6個月1次）監(jiān)測血壓，鼓勵自測血壓。什么是高血壓，高血壓的危害；高血壓心血管危險因素及其危害；高血壓分級和危險分層的重要性；如何降低心血管危險因素；高血壓非藥物治療的內(nèi)容；常用降壓藥物種類、用法與副作用；堅持終身治療的重要性；高血壓自我管理知識與技能；定期（按照分級管理要求）監(jiān)測血壓，提倡自測血壓；配合社區(qū)開展高血壓分級管理。警惕高血壓病人的一些危險行為飽餐后立即沖熱水澡長時間搓麻將、看驚險的或悲劇性的影視片、看劇烈的球賽發(fā)生較嚴重的腹瀉時沒有及時看醫(yī)生情緒極度沖動，例如與他人吵架或劇烈爭論等容易發(fā)生中風便秘時，用力屏氣中風入院前如何自救警惕中風先兆：一側(cè)手或腳麻木、無力，全身疲倦口眼歪斜頭痛、頭昏、頸部不適，突然暈倒惡心、劇烈嘔吐視力模糊，或突然耳聾性情改變中風入院前如何自救發(fā)生中風后，怎么辦？不要驚慌，讓病人保持安靜，立即求救讓病人平臥，頭部略抬高，保持呼吸道通暢如頻繁抽搐可將薄木片纏紗布置入上下牙間，防止舌咬破立即量血壓，當血壓較高即服降壓藥中風不是疑難病例，屬于危重病人原那么上，強調(diào)就近搶救！體育運動再好的藥物，也替代不了體育運動的作用。體育運動可使人身心舒暢、血壓穩(wěn)定，是高血壓非常重要的非藥物治療手段之一有氧運動高血壓病人的運動量要視病情輕重而定體育運動本卷須知

并非所有的高血壓患者都適合運動并非所有的運開工程都適合高血壓病人只有適度的運動才有降壓效果運動要堅持選擇適宜的鍛煉時間冠心病危險因素評分指標描述(每項指標記分一次)記分家族史心梗，冠脈再通，父親或兄弟55歲前猝死，母親或姐妹65歲前猝死1吸煙現(xiàn)在或6個月之內(nèi)吸煙1高血壓兩次測量收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg,服用抗高血壓藥1血脂異常LDL>130mg/dL或TC>200mg/dL，HDL<40mg/dL,服用降血脂藥1HDL>60mg/dL-1空腹血糖兩次測量均≥100mg/dL1肥胖BMI>28kg/m2，男腰圍>95cm，女腰圍>85cm1生活方式每周中等強度體力活動<150分鐘1運動心血管意外風險分層分層依據(jù)措施低男<45歲，女<55歲，計分≤1從事一般運動鍛煉沒有限制，無需進一步健康篩查中男≥45歲，女≥55歲，計分≥2從事劇烈運動建議進行醫(yī)學監(jiān)督下的運動試驗高具有心肺功能癥狀體征一項或一項以上，或已確診心血管、呼吸、代謝疾病需進行醫(yī)學監(jiān)督下的運動試驗，其運動處方的制定應有臨床醫(yī)生參與，在確保運動計劃沒有安全問題之前，運動鍛煉應有醫(yī)學監(jiān)督，之后定期訪視運動鍛煉情況生活習慣保證良好的睡眠在生活中，對高血壓病人血壓影響最為顯著的是失眠控制看電視和用電腦的時間長時間看電視和用電腦會引起血壓升高天天洗腳，勝過吃藥洗澡降壓合理膳食低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過6克:燒菜時少放鹽；低脂肪,通常每人每天燒菜用油不應超過25～30克〔即0.5～0.6兩)：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，適量補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)；控制油脂攝入，每人每日食油量不超過25克；脂肪供能＜30%，飽和脂肪＜10%高膳食纖維：增加膳食纖維的攝入量，每人每日25~30克適當控制膳食總熱量，注意熱量平衡補充鉀和鈣：適當多吃鉀、鈣含量高食物，如綠葉蔬菜、鮮奶、豆制品等限制酒精攝入：提倡不飲酒，男性和女性每日酒精攝入量應少于20～30克和10～15克高血壓病人飲茶宜淡不宜濃考核評估指標解釋35歲以上首診病人測壓率計算方法：35歲以上首診測壓病人數(shù)/35歲以上首診病人總數(shù)×100%指標要求：社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%指標解釋：首診概念同門診日志中的初診，指本年度因不同疾病首次至社區(qū)就診的病人首診測壓指電子病歷/門診日志上有血壓測量記錄

詳見附表考核評估指標解釋高血壓患者檢出率計算方法：社區(qū)建檔高血壓患者數(shù)/社區(qū)總?cè)藬?shù)×100%指標要求：社區(qū)高血壓患者檢出率≥6%指標解釋：社區(qū)建檔指社區(qū)對各種途徑發(fā)現(xiàn)的新確診/既往確診高血壓患者建立管理檔案、掌握主要信息社區(qū)總?cè)藬?shù)按照常住人口(連續(xù)居住6個月以上)統(tǒng)計

考核評估指標解釋高血壓患者(標準)管理率計算方法：按要求(標準)管理患者數(shù)/社區(qū)建檔患者總數(shù)×100%指標要求：高血壓患者管理率≥90%，標準管理率≥80%指標解釋：患者管理指當年已納入分級管理、制定并實行干預標準管理指當年符合高血壓分級管理頻次和內(nèi)容要求且記錄資料完整無邏輯錯誤社區(qū)建檔患者不包括死亡、遷出患者詳見隨訪表成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲〕類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120-139或80-89高血壓1級高血壓140-159或90-992級高血壓160-179或100-1093級高血壓≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90其它心血管病危險因素1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

吸煙3.

缺乏體力活動4.

血脂異常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)

須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同

明確是否存在靶器官損害1.左心室肥厚2.頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊3.腎功能受損并存的相關(guān)疾病1..心臟疾病2.糖尿病3.腦血管疾病4.腎臟疾病5.周圍血管病6.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

根據(jù)心血管總體危險量化估計預后

危險度分層表

血壓〔mmHg〕其它危險因素、1級高血壓2級高血壓3級高血壓靶器官損害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:無其它危險因素低危中危高危Ⅱ:1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ:≥3個危險因素、高危高危高危靶器官損害并存的臨床疾患注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將?中國高血壓指南?〔2005年修訂版〕的高危和很高危分層合并為高危考核評估指標解釋高血壓患者(規(guī)律)服藥率計算方法：(規(guī)律)服用降壓藥物患者數(shù)/社區(qū)建檔患者總數(shù)×100%指標要求：高血壓患者服藥率≥60%指標解釋：服藥指當年服用1種及以上降血壓藥物治療

規(guī)律服藥指當年累計9個月以上時間堅持服用1種及以上降血壓藥物治療社區(qū)建檔患者不包括死亡、遷出患者

考核評估指標解釋高血壓患者血壓控制率計算方法：年末血壓＜140/90mmHg患者數(shù)/社區(qū)建檔患者總數(shù)×100%指標要求：高血壓患者血壓控制率≥30%指標解釋：年末血壓指當年最末一次隨訪測量或記錄的血壓值，建議選擇同月份(如12月份)血壓進行血壓控制率群體評估社區(qū)建檔患者不包括死亡、遷出患者

糖尿病管理糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%糖尿病標準管理率≥70%糖尿病管理人群血糖控制率≥25%考核評估指標解釋糖尿病發(fā)現(xiàn)率計算方法：轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)并建檔的糖尿病人數(shù)/轄區(qū)總?cè)藬?shù)×100%指標要求：轄區(qū)糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%指標解釋：轄區(qū)建檔指轄區(qū)對各種途徑發(fā)現(xiàn)的新確診/既往確診糖尿病患者建立管理檔案、掌握主要信息轄區(qū)總?cè)藬?shù)按照常住人口(連續(xù)居住6個月以上)統(tǒng)計

考核評估指標解釋糖尿病患者標準管理率計算方法：按要求標準管理患者數(shù)/社區(qū)建檔患者總數(shù)×100%指標要求：糖尿病患者標準管理率≥70%指標解釋：標準管理的標準為同時滿足以下二個條件：定期隨訪〔至少每季度一次〕和服藥社區(qū)建檔患者不包括死亡、遷出患者見隨訪表考核評估指標解釋糖尿病患者血糖控制率計算方法：空腹血糖≤7.0mmol/L患者數(shù)/社區(qū)建檔患者總數(shù)×100%指標要求：糖尿病患者血糖控制率≥25%指標解釋；社區(qū)建檔患者不包括死亡、遷出患者

腫瘤、冠心病、腦卒中等其他慢性病綜合管理開展以腫瘤、腦卒中、冠心病等重點慢性病的初訪、隨訪和干預情況及時進行記錄，記錄內(nèi)容完整、清楚。詳見隨訪表1、2、3、4針對健康檔案提示的健康問題，責任醫(yī)生開展免費上門隨訪效勞，所有新發(fā)病人在1個月內(nèi)進行初訪，初訪后每年隨訪1次，免費上門效勞的戶隨訪率≥95％，并填寫隨訪記錄卡，隨訪記錄內(nèi)容完整慢性病的網(wǎng)絡直報與匯總登記工作

及時將各種渠道發(fā)現(xiàn)的糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病等慢性病進行網(wǎng)絡直報，報告率到達100%，及時率、完整率和準確率達95%。詳見報告卡及時將糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病等重點慢性病的初訪及初訪后的隨訪內(nèi)容錄入慢性病網(wǎng)絡監(jiān)測系統(tǒng)做好高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病等重點慢性病的匯總登記工作，特別是重點慢性病社區(qū)管理年度匯總表。公共衛(wèi)生信息收集與報告掌握轄區(qū)人口出生、死亡等根底資料，及時對死亡個案進行死因調(diào)查和網(wǎng)絡直報，報告率達100%，及時率、完整率和準確率達95%，死因不明診斷比例≤5%詳見死亡醫(yī)學證明書

重性精神疾病患者管理考核指標重性精神病病例發(fā)現(xiàn)率≥2‰重性精神病標準管理率≥60%。一、效勞對象重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等二、效勞內(nèi)容〔一〕建立健康檔案〔二〕隨訪：每年至少隨訪4次；隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理詳見隨訪表慢病監(jiān)測報告卡常見問題

年齡與職業(yè)年齡大于100歲年齡與疾病年齡與疾病性別與疾病O24妊娠期糖尿病性別與疾病性別與疾病性別與疾病編碼與診斷不符

傳染病疫情

報告

一、報告病種1、法定傳染病(1)甲類傳染病(2種)：鼠疫、霍亂。(2)乙類傳染病(26種〕：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。(3)丙類傳染病〔11種〕：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。(4)衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病2、其他傳染病省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病和其他爆發(fā)、流行或原因