復(fù)發(fā)卵巢癌的治療策略

主題：復(fù)發(fā)卵巢癌的治療方略主講：郝權(quán)專家單位：天津市腫瘤醫(yī)院公布時(shí)間：09月27日?點(diǎn)擊數(shù)：?3042次?字體：HYPERLINK小?HYPERLINK大?演講全文復(fù)發(fā)卵巢癌的治療方略一、?在這個(gè)卵巢癌的治療中，復(fù)發(fā)卵巢癌始終是治療起來(lái)比較棘手的一部分，并且是現(xiàn)在在婦科腫瘤屆存在著爭(zhēng)議和問(wèn)題比較多的一部分。今天我就針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的某些重要部分進(jìn)行探討。剛剛就像薛專家所說(shuō)的，多數(shù)卵巢癌病例將近70%在診療的時(shí)候已經(jīng)是晚期了（Ⅲ或者Ⅳ期），并且現(xiàn)在仍然缺少有效的早期治療手段。并且盡管初次治療的成功率已有提高，大多數(shù)病例仍然體現(xiàn)為復(fù)發(fā)或腫瘤持續(xù)存在，因而尚需接受除了初次治療以外某些其它治療。這是一種大概的概括，就是現(xiàn)在卵巢癌面臨的非常重要的一種臨床問(wèn)題就是卵巢癌的復(fù)發(fā)。對(duì)于Ⅰ或者Ⅱ期患者來(lái)說(shuō)，全部的患者接受手術(shù)和化療后，基本上都能夠獲得完全的臨床緩和，但是仍然有20~25%的病例會(huì)復(fù)發(fā)。而對(duì)于Ⅲ期的患者，接受了滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，超出90%的患者能夠獲得一種完全的臨床緩和，但是不幸的是仍然有75%的病例會(huì)復(fù)發(fā)。而對(duì)于未能接受滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的Ⅲ期或Ⅳ期的患者來(lái)說(shuō)，50%的病例可能獲得完全的臨床緩和，超出90%的病例仍然會(huì)復(fù)發(fā)。

二、?因此我今天重要針對(duì)幾個(gè)復(fù)發(fā)性卵巢癌形態(tài)問(wèn)題比較大，并且爭(zhēng)論比較大的問(wèn)題進(jìn)行一種初步探討。

1.?復(fù)發(fā)性卵巢癌的定義和分型

國(guó)外普通是將治療后全部無(wú)效的患者均定義為復(fù)發(fā)，但是中國(guó)學(xué)者存有異議，按照腫瘤的發(fā)展規(guī)律，腫瘤達(dá)成緩和后一段時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)為復(fù)發(fā)，因此中國(guó)婦科腫瘤學(xué)組提出兩個(gè)概念，一種是復(fù)發(fā)，一種是未控。所謂復(fù)發(fā)，即通過(guò)滿意的細(xì)胞腫瘤減滅術(shù)和正規(guī)足量的化療達(dá)成完全的臨床緩和后來(lái)，停藥六個(gè)月，臨床上再次出現(xiàn)腫瘤的證據(jù)，我們稱為復(fù)發(fā)。而未控是指即使通過(guò)滿意的細(xì)胞腫瘤減滅術(shù)和正規(guī)足量的化療，但腫瘤仍有進(jìn)展，二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)殘存病灶或停化療六個(gè)月之內(nèi)，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)的，我們稱未控。

2.?GOG是美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組將復(fù)發(fā)性卵巢癌分為幾個(gè)類型。

1)?化療敏感型：指初次采用鉑類藥品為基礎(chǔ)的化療并已獲得臨床證明的緩和，停藥超出六個(gè)月才出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，稱之為化療敏感型。

2)?耐藥型卵巢癌：是指初次治療有效，但在完畢化療相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)在六個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)了，應(yīng)考慮為鉑類耐藥的，復(fù)發(fā)的卵巢癌。

3)?持續(xù)性卵巢癌：指已完畢了初次治療，但對(duì)化療有反映出現(xiàn)的部分緩和，但是存在殘存病灶的患者。例如說(shuō)二探術(shù)后來(lái)，有陽(yáng)性的患者，定義為持續(xù)的卵巢癌。

4)?另外一部分是指難治性的卵巢癌：是指初次治療未達(dá)成部分緩和，涉及治療中疾病穩(wěn)定甚至不停進(jìn)展的患者，大概發(fā)生率在20%左右，這類患者對(duì)二線治療的有效反映率比較低。

三、?NCCN婦科腫瘤治療指南對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌有一種新的分類：

1.?難治性復(fù)發(fā):卵巢癌在初始化療中進(jìn)展或穩(wěn)定；

2.?鉑耐藥型復(fù)發(fā)，涉及兩個(gè)部分：

1)?卵巢癌在治療達(dá)成完全緩和后，六個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)的；

2)?Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人在初始化療中達(dá)成部分緩和，也就是過(guò)去所指的持續(xù)型的卵巢癌。

3.?第三部分是新提出來(lái)的，是指鉑部分敏感型復(fù)發(fā)，是指卵巢癌在治療達(dá)成完全緩和后，6~12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的。

4.?鉑類敏感型復(fù)發(fā)：是指卵巢癌治療在達(dá)成完全緩和后，不不大于十二個(gè)月復(fù)發(fā)。??

四、?下面講的是影響卵巢癌復(fù)發(fā)的一種危險(xiǎn)因素，涉及諸多個(gè)因素：

1)?臨床分期：臨床分期早的患者復(fù)發(fā)率低，而中晚期的患者則多數(shù)在1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2)?病理類型：不同類型的卵巢上皮性癌，惡性程度不同，對(duì)復(fù)發(fā)的影響也不同，漿液性癌、透明細(xì)胞癌比較粘液性癌來(lái)說(shuō)容易復(fù)發(fā)。

3)?殘留病灶的大小：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后來(lái)，殘存病灶的大小直接影響腫瘤對(duì)化療的敏感性，殘存病灶直徑不不大于1cm的患者比較容易復(fù)發(fā)。

4)?分化程度：腫瘤細(xì)胞的分化程度決定了細(xì)胞分裂的速度及轉(zhuǎn)移能力，因此細(xì)胞分化程度低的（Ⅱ~Ⅲ級(jí)）的，這樣的病人容易復(fù)發(fā)。

5)?術(shù)后的化療方案：大規(guī)模的臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇以非鉑類為基礎(chǔ)的化療方案的患者復(fù)發(fā)率明顯的高于采用鉑類化療的患者；

6)

再有某些其它的因素，例如患者的身體狀況比較差、年紀(jì)比較大或有其它合并癥者患者相較年輕的、無(wú)合并癥的患者來(lái)說(shuō)比較容易復(fù)發(fā)。

五、

下面我們?cè)賮?lái)討論一種復(fù)發(fā)性卵巢癌的診療，加強(qiáng)了對(duì)卵巢癌治療后的檢測(cè)、及早的發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的某些可疑的征象，擬定卵巢癌復(fù)發(fā)的診療，是治療卵巢癌全過(guò)程中一種非常重要的環(huán)節(jié)。但是現(xiàn)在就像薛專家所說(shuō)的，仍然缺少有效的監(jiān)測(cè)手段，臨床上慣用有：CA125的測(cè)定、盆腔的檢查、超聲的檢查、CT和MRI等等，但是都有一定的局限性。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，PET對(duì)卵巢癌病情的檢測(cè)效果比較好，有望成為卵巢癌病情監(jiān)測(cè)的一種抱負(fù)的方案。但現(xiàn)在推廣起來(lái)比較不現(xiàn)實(shí)，由于是檢查費(fèi)用比較昂貴。

六、

再有一種就是卵巢癌發(fā)生的某些跡象和證據(jù)，涉及幾方面的證據(jù)：

1.

腫瘤標(biāo)志物的升高：現(xiàn)在慣用的是血的CA-125的檢測(cè)，大概70%左右的患者血的CA125水平在臨床復(fù)發(fā)前4~6個(gè)月內(nèi)升高，而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CA125診療復(fù)發(fā)的敏感性為85%，特異性為91.3%，而陽(yáng)性的預(yù)測(cè)值為94.8%,而陰性的預(yù)測(cè)值為77.8%，而假性的預(yù)測(cè)值為2.0%下列?，F(xiàn)在相對(duì)來(lái)說(shuō)CA125是一種比較好的卵巢癌復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.

再有某些其它的跡象，例如說(shuō)出現(xiàn)了胸腹腔積液；

3.

體格檢查我們發(fā)現(xiàn)腫塊；

4.

或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊；

5.

發(fā)生不明因素的腸梗阻。

現(xiàn)在認(rèn)為以上各項(xiàng)只要存在一項(xiàng)，即可考慮為復(fù)發(fā)性卵巢癌，如果出現(xiàn)兩項(xiàng)，腫瘤復(fù)發(fā)的可能性就更大。

七、

下面我們重點(diǎn)講一講復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療方略，這是現(xiàn)在爭(zhēng)論最大的。我今天重要針對(duì)幾個(gè)方面進(jìn)行探討：

1.

個(gè)體化治療：我們認(rèn)為復(fù)發(fā)性卵巢癌應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者對(duì)既往治療的反映性、完全緩和的時(shí)間間隔以及與否符合臨床實(shí)驗(yàn)的入選原則等等、制訂相對(duì)個(gè)體化的治療方案。在制訂治療方案之前，應(yīng)當(dāng)具體理解初次的手術(shù)狀況，有無(wú)先期化療以及所謂的新輔助化療、術(shù)后的化療方案、途徑、療效以及副反映等等，其中以停藥和復(fù)發(fā)之間的時(shí)間間隔最為重要。根據(jù)上述的信息制訂相對(duì)個(gè)體化的治療方案。再一種就是制訂治療方案之前，應(yīng)當(dāng)具體評(píng)定患者的身體狀況，諸如可能的骨髓儲(chǔ)藏能力、肝腎功效的代償能力、患者的飲食狀況以及其它臟器的功效狀況制訂個(gè)體化的治療方案。在制訂個(gè)體化的治療方案之前還應(yīng)當(dāng)具體評(píng)定復(fù)發(fā)灶狀況、涉及復(fù)發(fā)的部位、累犯的臟器、復(fù)發(fā)灶的大小、單發(fā)或多發(fā)、以及患者對(duì)手術(shù)的耐受性、手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量的影響、另外有無(wú)可能有效的二線藥品等制訂個(gè)體化治療方案。

2.

再一種就是對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的過(guò)程中，一種特別特別應(yīng)當(dāng)注意或者重視的方面就是一定要重視患者的生活質(zhì)量，保護(hù)或者改善生活質(zhì)量是復(fù)發(fā)性卵巢癌治療的一種重要的原則，無(wú)論是藥品治療，抑或是手術(shù)治療，如果可能造成患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，我們認(rèn)為就是局限性取的。

八、

尚有首先一定要根據(jù)無(wú)瘤間隔不同選擇不同的辦法，也就是說(shuō)根據(jù)復(fù)發(fā)的類型來(lái)制訂對(duì)應(yīng)的治療方略。

1.

例如說(shuō)對(duì)于化療敏感性的復(fù)發(fā)性卵巢癌，無(wú)論是部分敏感或者是完全敏感，無(wú)瘤間隔時(shí)間越長(zhǎng)，那么再次治療緩和的可能性就越大。初次治療如果無(wú)瘤生存超出兩年，那么重新治療緩和的可能性極大，因此對(duì)于這一類病人，我們治療的態(tài)度應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)的。有幾個(gè)方面能夠去考慮：

1)

第一種就是參加臨床實(shí)驗(yàn)，來(lái)進(jìn)行評(píng)定新的治療辦法；

2)

再一種就是采用化療?；熌軌蜻x擇一線化療方案，例如說(shuō)鉑類或者紫杉醇等等；或者選擇現(xiàn)在明確有效的二線化療藥品，例如吉西他賓、拓?fù)涮婵?、多西紫杉醇、奧沙利鉑以及脂質(zhì)體阿霉素等等；

3)

再一種就是能夠選擇再次細(xì)胞腫瘤減滅術(shù)，我們對(duì)于某些孤立的可切除的病灶，或者多發(fā)的手術(shù)水平仍可切除、術(shù)后不會(huì)造成嚴(yán)重生活質(zhì)量下降的患者、手術(shù)治療。術(shù)后輔以可能有效的化療（一線或二線化療）。

2.

免疫治療：這個(gè)我想現(xiàn)在不僅在卵巢癌的治療中，在惡性腫瘤治療中，越來(lái)越提到一種重要的位置?，F(xiàn)在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科聯(lián)合生物治療科開展化療聯(lián)合免疫治療應(yīng)用于復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療中，探索新的治療辦法，以期使復(fù)發(fā)性卵巢癌患者受益?，F(xiàn)在我們慣用的有幾個(gè)免疫治療辦法：

1)

細(xì)胞因子:例如說(shuō)白細(xì)胞介素-2、干擾素、胸腺肽；

2)

過(guò)繼性免疫細(xì)胞治療：我們醫(yī)院慣用的是LAK細(xì)胞治療、CIK細(xì)胞、TIL細(xì)胞治療。

3)

尚有一種就是我們醫(yī)院比較慣用的就是腫瘤疫苗，涉及兩種:肽疫苗、DC疫苗。也就是說(shuō)叫豎粗壯細(xì)胞。

4)

再一種我們比較慣用，并且現(xiàn)在對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌對(duì)于改善癥狀、控制腫瘤發(fā)展比較明確的療效的就是異基因半嵌合骨髓造血干細(xì)胞治療?，F(xiàn)在在短期內(nèi)，例如說(shuō)一兩個(gè)內(nèi)改善患者的癥狀、控制CA125的發(fā)展獲得了一定的療效，現(xiàn)在存在的問(wèn)題就是它在長(zhǎng)久療效局限性。

九、

再一種對(duì)于難治性或者耐藥性卵巢癌，我們的治療重點(diǎn)是最大程度的延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，改善生存時(shí)間。盡管在以鉑類為基礎(chǔ)的化療中，觀察到耐藥型和敏感型之間的存在差別，但是對(duì)于大多數(shù)的藥品而言，它的耐藥模式與藥品作用的機(jī)制是有差別的，并且對(duì)聯(lián)合化療的耐藥并不意味著對(duì)方案中的全部藥品均耐藥，因此，相稱比例的鉑類藥品的患者有能對(duì)單獨(dú)使用紫杉醇或已證明對(duì)卵巢癌二線治療有一定作用的藥品會(huì)有反映。推薦幾個(gè)可能的辦法：

1.

首先就是參加臨床實(shí)驗(yàn)；

2.

再一種就是繼續(xù)應(yīng)用已經(jīng)產(chǎn)生療效的藥品，增加療程數(shù)；

3.

單獨(dú)或者聯(lián)合應(yīng)用紫杉醇，可能還會(huì)有救；

4.

選擇已經(jīng)證明在卵巢癌二線治療中顯效的藥品，諸如吉西他賓、拓?fù)涮婵?、多西紫杉醇、奧沙利鉑等；

5.

應(yīng)用免疫治療，重要目的就是維持腫瘤穩(wěn)定，改善生存質(zhì)量?，F(xiàn)在我院已在應(yīng)用免疫治療維持復(fù)發(fā)卵巢癌腫瘤穩(wěn)定，改善生存質(zhì)量方面獲得一定的進(jìn)展；

6.

他莫昔芬或其它藥品（涉及來(lái)曲唑、阿那曲唑、醋酸亮丙瑞林或者醋酸甲羥孕酮等）的內(nèi)分泌治療仍可作為一種可行的治療選擇。

十、

尚有一種原則對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌在治療過(guò)程中，就是注意延長(zhǎng)無(wú)鉑化療間隔：

1.

對(duì)鉑類藥品的敏感性是影響后繼化療效果的最重要的的因素，無(wú)鉑類藥品治療間隔期已經(jīng)成為影響再次化療療效和化療方案選擇的最重要的獨(dú)立因素；

2.

無(wú)鉑類藥品治療間隔超出兩年的患者，予以鉑類+紫杉醇聯(lián)合化療，反映率可達(dá)成84%~94%，但隨著療程的增加，治療間歇或無(wú)鉑類藥品治療間隔期有逐步縮短的趨勢(shì)，且鉑類藥品的累積毒性影響后繼治療；

3.

部分患者仍對(duì)鉑類藥品敏感，但累計(jì)的腎毒性和或骨髓功效障礙極大影響了鉑類藥品的再次使用；

4.

選用其它藥品治療，延長(zhǎng)無(wú)鉑類藥品治療間隔期可使用鉑類藥品敏感性可得到部分恢復(fù)。

總之，在復(fù)發(fā)性卵巢癌化療方案制訂中，盡量延長(zhǎng)患者無(wú)鉑化療間歇期，特別對(duì)于無(wú)鉑類藥品治療間隔期屆于六個(gè)月和兩年之間的，可根據(jù)患者的具體狀況選擇其它二線化療藥品單劑或者聯(lián)合方案，延長(zhǎng)無(wú)鉑間隔，提高再次使用鉑類藥品的有效性。

十一、

帶瘤生存也是較好的治療目的：隨著對(duì)惡性腫瘤研究的逐步進(jìn)一步，對(duì)惡性腫瘤概念理解的逐步深刻，惡性腫瘤會(huì)逐步被視為類似于心腦血管疾病、糖尿病的慢性疾病看待，應(yīng)用簡(jiǎn)樸的藥品、定時(shí)的檢查、保持良好的生活質(zhì)量、機(jī)體與腫瘤和平共處、長(zhǎng)久共存也是針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌較好的治療目的。

十二、

這是另外一種焦點(diǎn)問(wèn)題，就是復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療時(shí)機(jī):重要圍繞缺少臨床證據(jù)、缺少影像學(xué)證據(jù)，僅以CA125增高作為唯一腫瘤進(jìn)展或腫瘤復(fù)發(fā)的患者與否需要治療、何時(shí)需要治療始終以來(lái)存在很大的差別。這是一項(xiàng)隨機(jī)的臨床對(duì)照研究，發(fā)表在ASCO會(huì)議上，它的目的就是研究?jī)H有CA125升高作為證據(jù)的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者予以早期治療比較對(duì)根據(jù)傳統(tǒng)臨床指征鑒定的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者進(jìn)行治療與否獲益。由于現(xiàn)在在臨床上有的醫(yī)生見到CA125增高了就予以治療，有的醫(yī)生是直到她出現(xiàn)臨床癥狀或出現(xiàn)了明顯的影像學(xué)證據(jù)才能夠治療，它的入組原則是：

1.

組織學(xué)類型：是指上皮性卵巢癌、輸卵管癌或者原發(fā)性的腹膜癌；

2.

通過(guò)以鉑類藥品為基礎(chǔ)的一線化療后CA125正常，腫瘤完全緩和；

3.

再有就是能夠確保正常的隨訪和常規(guī)的血化驗(yàn)；

4.

再有一種就是非常重要的一點(diǎn)就是能夠確保不探究CA125的化驗(yàn)成果并參加個(gè)人同意的生活質(zhì)量確保計(jì)劃；

5.

再有就是訂立知情同意書。

通過(guò)上述的設(shè)計(jì)，它涉及到的患者是1400例，但是CA125超出正常上限的兩倍后來(lái)，就開始隨機(jī)分組，一共有259例患者隨機(jī)分組，分成兩組，一組就是CA125開始升高就開始治療，這指的是早治療組；另一組就是當(dāng)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或者是明顯的影像學(xué)證據(jù)后來(lái)，才開始治療的延遲治療組。兩組的狀況無(wú)論從患者的年紀(jì)、從分期、從種類類型來(lái)說(shuō)是非常相似，并且兩組的化療方案也非常相似，基本上都是以鉑類為主，一線化療方案。重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)就是總的生存期，次要的評(píng)價(jià)指標(biāo)就是從：

1.

實(shí)驗(yàn)開始到應(yīng)用二線化療開始的時(shí)間；

2.

第二個(gè)次要目的就是從實(shí)驗(yàn)開始到應(yīng)用三線化療開始的時(shí)間；

3.

生活質(zhì)量。

這個(gè)實(shí)驗(yàn)的截止日期是的2月份。這張圖表就是反映總的生存期，早治療和延遲治療在生存方面沒有明顯的區(qū)別。而早治療與延遲治療相比，更多的患者需要進(jìn)行三線治療。再一種就是延遲治療能夠推遲治療五個(gè)月。而早治療與延遲治療相比，生活質(zhì)量發(fā)生變化也更早，并且生活質(zhì)量不能由于早治療而得到改善。

十三、

因此它有一種結(jié)論就是：

1.

根據(jù)CA125的升高而開始的早期治療普通提早4.8個(gè)月進(jìn)入二線治療，提早4.6個(gè)月開始三線治療。

2.

并且早期治療并不會(huì)改善或提高總的生存期；

3.

再一種早期治療不會(huì)改善患者的生活質(zhì)量，反而使患者生活質(zhì)量提早進(jìn)行下降。

十四、

那么根據(jù)這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)如何影響臨床實(shí)踐呢？

1.

常規(guī)的CA125檢測(cè)并不能使早期卵巢癌復(fù)發(fā)的早期檢測(cè)獲益；

2.

再有即使CA125升高了，化療仍可推遲到卵巢癌復(fù)發(fā)的臨床跡象或臨床癥狀出現(xiàn)之后；

3.

患者在隨訪的時(shí)候?qū)A125的檢測(cè)方案應(yīng)選擇充足知情，涉及兩種方案；

1）

常規(guī)檢測(cè)：

2）

不常規(guī)檢測(cè)CA125水平，但是出現(xiàn)復(fù)發(fā)的癥狀或體征時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢測(cè)CA125。

十五、

總之：僅以CA125升高判斷卵巢癌早期復(fù)發(fā)不能使患者治療收益。再有即使CA125升高了，仍可等待出現(xiàn)臨床癥狀或跡象后再開始治療。

十六、

但是另首先，有些學(xué)者認(rèn)為：即使單純根據(jù)CA125升高就開始干預(yù)，可能會(huì)時(shí)機(jī)太早了，但是等到出現(xiàn)廣泛的復(fù)發(fā)灶時(shí)，再治療就可能太晚，所覺得了選擇適宜的治療時(shí)機(jī)，提出了某些可能的適應(yīng)癥:

1.

不管CA125與否升高，出現(xiàn)癥狀和臨床或影像學(xué)檢查有復(fù)發(fā)的證據(jù)；

2.

再有就是無(wú)癥狀，CA125升高、臨床或影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)灶超出2~3cm。

3.

出現(xiàn)癥狀，CA125升高，臨床或影像學(xué)檢查無(wú)復(fù)發(fā)的證據(jù)；

4.

系列測(cè)定CA125持續(xù)升高，除外其它CA125升高的因素。但是針對(duì)第四點(diǎn)，我們還是有一點(diǎn)疑問(wèn)，就是CA125持續(xù)升高是在正常范疇內(nèi)持續(xù)升高，還是超出它的正常值以外的持續(xù)升高，持續(xù)升高到什么程度才開始治療，會(huì)不會(huì)與過(guò)早治療或者延遲治療有矛盾，現(xiàn)在也是存在著爭(zhēng)議。

十七、

另一種重要的問(wèn)題就是針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)治療，現(xiàn)在存在著某些問(wèn)題：

1.

例如說(shuō)缺少有效的二線藥品，那么再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義與否很大；

2.

再次細(xì)胞腫瘤減滅術(shù)前與否行先期化療，現(xiàn)在尚有爭(zhēng)議；一種觀點(diǎn)認(rèn)為先期化療能夠提高二次手術(shù)的質(zhì)量并且改善預(yù)后；但是另一種觀點(diǎn)卻認(rèn)為：先期化療可使患者體內(nèi)已經(jīng)存在的耐藥細(xì)胞在二次手術(shù)前有額外的生長(zhǎng)時(shí)間

相對(duì)于我們天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的婦科腫瘤大夫來(lái)說(shuō)，我們有自己的某些經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)患者復(fù)發(fā)性卵巢癌全方面的評(píng)定后來(lái)，對(duì)可行再次手術(shù)者，普通我們先行1~2個(gè)療程的化療（不超出兩種方案），首先，重要的目的是以期獲得有效的治療方案，用于術(shù)后的輔助化療，從而提高手術(shù)的效果和治療的有效率，另首先，能夠提高手術(shù)的成功率，減少創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量，并且利于術(shù)后化療的完畢，再者，對(duì)于手術(shù)的患者生存期能夠根據(jù)術(shù)前的先期化療的效果進(jìn)行有根據(jù)的評(píng)定，主旨目的就是延長(zhǎng)患者的生存期。而對(duì)于無(wú)有效化療藥品輔助手術(shù)效果者，根據(jù)不同狀況具體分析，旨在減輕患者的癥狀，緩和腸梗阻，改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)不給患者帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷者，予以手術(shù)。而對(duì)于無(wú)有效藥品輔助手術(shù)效果者，如果手術(shù)可能造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，那么放棄手術(shù)，選擇其它的治療方案。因此再次手術(shù)的目的就是：重要就是切除腫瘤；延長(zhǎng)生存期；解除患者的癥狀；另外一種重要一點(diǎn)就是改善患者的生活質(zhì)量。

十八、

有某些卵巢癌的臨床研究，評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療作用，其中DESKTOPⅠ是一種多中心研究的描述性分析；它明確了適宜的終點(diǎn)；建立了能夠預(yù)測(cè)可切除的積分原則。DESKTOPⅡ的研究重要是預(yù)測(cè)評(píng)分原則的驗(yàn)證；對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌病人進(jìn)行手術(shù)的選擇偏倚進(jìn)行一種描述性的研究。DESKTOPⅢ是一種前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，重要是評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的作用。DESKTOPⅠ重要是一種回想性的多中心研究，它重要涉及的減瘤術(shù)治療的復(fù)發(fā)性卵巢癌治療病人的人數(shù)是267例，它初診時(shí)的FIGO分期是Ⅰ期和Ⅱ期的30%，Ⅲ期和Ⅳ期的70%。初次手術(shù)后殘存瘤沒有的是58%，有殘存瘤的是42%。無(wú)瘤生存期不大于六個(gè)月的是13%，6~12個(gè)月的是24%，不不大于12個(gè)月是63%。術(shù)后進(jìn)行鉑類為基礎(chǔ)的化療患者占的比例是47%。它的成果就非常令人驚喜，對(duì)于再一次手術(shù)后無(wú)殘存瘤的患者其中位的總體生存是45.2個(gè)月，而殘存瘤在1~10mm的中位總體生存是19。6個(gè)月，而殘存瘤不不大于1cm的，中位生存是19.7個(gè)月。

十九、

因此它得出一種結(jié)論就是對(duì)于復(fù)發(fā)性的卵巢癌，再次手術(shù)達(dá)成完全切除的患者能夠得到生存獲益。再一種就是提出預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)病灶手術(shù)完全切除可能的有關(guān)因素，涉及：生活狀況的評(píng)分；初次治療時(shí)的FIGO分期；初次手術(shù)后與否有病灶的殘留；腹水量≤500ml。

二十、

這是DESKTOPⅡ的研究，它重要的目的就是對(duì)鉑類敏感型的復(fù)發(fā)性卵巢癌的患者完全切除的預(yù)測(cè)因素的驗(yàn)證，是一項(xiàng)開放性的、前瞻性的、多中心的研究。開始入組，10月結(jié)束入組。這是它整個(gè)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，就是有一部分病人隨機(jī)分成手術(shù)治療組，有一部分病人分成非手術(shù)治療組。DESKTOPⅢ研究重要的目的就是研究總體生存率，它次要的目的是研究無(wú)進(jìn)展生存期；生活質(zhì)量；完全切除率與否作為預(yù)后的因素；以及手術(shù)的并發(fā)癥。其中在全部的研究中，16項(xiàng)研究中有12項(xiàng)認(rèn)為完全切除是最重要的手術(shù)終點(diǎn)，在這16項(xiàng)中，涉及4個(gè)病例數(shù)超出100例的研究。后來(lái)又出現(xiàn)第五個(gè)100例的研究，它的研究成果就是說(shuō)如果你第二次手術(shù)后殘存病瘤＜5mm，那么它的患者的總生存期是非常滿意的，如果不不大于5mm那就不滿意了，如果你手術(shù)能做到無(wú)腫瘤殘存，那么它的效果會(huì)更加好。

二十一、

因此通過(guò)這幾個(gè)實(shí)驗(yàn)提出再次細(xì)胞腫瘤減滅術(shù)的適應(yīng)證,涉及交界性的卵巢腫瘤復(fù)發(fā)；早期上皮性癌的復(fù)發(fā)；惡性生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)腫瘤復(fù)發(fā)；殘存瘤或復(fù)發(fā)灶有完整切除的可能；并且初次治療后緩和時(shí)間＞6個(gè)月；有敏感的化療藥品可選擇，這我覺得是非常重要的；再一種就是良好的生活狀態(tài)。

二十二、

同時(shí)它也提出某些不考慮再次細(xì)胞腫瘤減滅術(shù)的狀況：肝肺腎的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；肝門部位的大塊病灶；無(wú)法切除的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；小腸細(xì)膜根部的多發(fā)轉(zhuǎn)移；大塊的橫隔轉(zhuǎn)移。

二十三、

另外一大塊就是存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，也是現(xiàn)在研究成果比較多的問(wèn)題就是復(fù)發(fā)性卵巢癌的二線藥品治療。在選擇二線藥品治療的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)考慮某些問(wèn)題：例如說(shuō)根據(jù)復(fù)發(fā)的類型選擇二線的化療方案；再一種就是停藥時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)二線治療的反映會(huì)越好，預(yù)后也會(huì)越好；參考一線化療的療效；尚有一種需要參考的因素就是患者的意愿和經(jīng)濟(jì)能力；同時(shí)需要考慮的因素就是再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意度會(huì)影響二線化療的效果。針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌化療的現(xiàn)在的狀態(tài)，由于復(fù)發(fā)性卵巢癌化療現(xiàn)在有一種狀態(tài)，由于對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療，終究是使用單藥化療還是聯(lián)合化療，終究是使用什么樣方案的化療，現(xiàn)在爭(zhēng)議很大。有某些針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌單藥化療的對(duì)照研究，我這里介紹一下，首先介紹是單藥方案。這是一種針對(duì)拓?fù)涮婵担ê兔佬拢┖妥仙即嫉膶?duì)照研究，它涉及的患者是以鉑類為基礎(chǔ)的方案治療后復(fù)發(fā)的患者，例數(shù)是226例，它隨機(jī)分成兩組，一組就是和美新組，它的方案就是1.5mg/㎡，然后連用五天，21天重復(fù)，然后對(duì)照組是紫杉醇組，它的辦法就是175mg/㎡，然后每21天重復(fù)。重要療效指標(biāo)就是：緩和率、緩和時(shí)間、進(jìn)展時(shí)間以及生存時(shí)間。研究成果發(fā)現(xiàn)和美新和紫杉醇的總緩和率分別為20.5%和13.2%，看起來(lái)兩個(gè)是有差別，但是事實(shí)上兩組之間的成果沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。再有就是和美新組患者的中位進(jìn)展時(shí)間和紫杉醇組相比時(shí)間更長(zhǎng)，這是有明顯差別的，而中位緩和持續(xù)時(shí)間和中位生存時(shí)間與紫杉醇組是相稱的。另一種研究是拓?fù)涮婵祵?duì)照阿霉素脂質(zhì)體，也就是凱萊，它涉及的患者也是卵巢癌，初次復(fù)發(fā)，Ⅲ~Ⅳ期的患者，中位年紀(jì)是60歲左右，它將這些病人隨機(jī)分成兩組，一組仍然是和美新1.5mg/㎡，連用5天，也就是傳統(tǒng)的五天療法，它每個(gè)21天重復(fù)。另外一組也就是凱萊，50mg/㎡，每28天重復(fù)。它的成果就是凱萊能夠明顯的減少?gòu)?fù)發(fā)性卵巢癌死亡風(fēng)險(xiǎn)18%，而對(duì)于鉑類敏感型的，它減少死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)成30%。并且總體人群的緩和率拓?fù)涮婵岛椭|(zhì)體阿霉素緩和率無(wú)明顯性差別。毒性比較，它的成果是脂質(zhì)體阿霉素手足綜合癥和口腔炎出現(xiàn)的機(jī)率比較大，而和美新（拓?fù)涮婵担┧墓撬杩酥啤⒅行粤＜?xì)胞減少、血小板減少出現(xiàn)的機(jī)率比較大。另外一項(xiàng)研究重要是針對(duì)脂質(zhì)體阿霉素對(duì)照吉西他濱，它也是實(shí)際將它分為兩組，它的脂質(zhì)體阿霉素是40mg/㎡，間隔28天，而吉西他濱是1000mg/㎡，第1、8、15這是我們臨床慣用的，也是28天重復(fù)。是一種Ⅲ期的、多中心的比較研究，它的重要終點(diǎn)就是腫瘤進(jìn)展時(shí)間，次要終點(diǎn)就是總體的生存時(shí)間、反映率、安全性/毒性、生活質(zhì)量。那么它的研究成果就是總有效率：凱萊組是16%，而吉西他濱是29%，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別，也就是說(shuō)它的治療效果是相似的，并且腫瘤的進(jìn)展時(shí)間無(wú)差別，但總的生存期脂質(zhì)體阿霉素組要好于吉西他濱組；而生活質(zhì)量評(píng)分脂質(zhì)體阿霉素組明顯高于吉西他濱組。

二十四、

另外一種現(xiàn)在研究比較多的就是拓?fù)涮婵档拿科咛殳煼ǎ裎覀儎倓偹f(shuō)的，拓?fù)涮婵祩鹘y(tǒng)的五天療法所帶來(lái)的3~4度的骨髓克制會(huì)使我們臨床的婦科腫瘤醫(yī)生心驚膽戰(zhàn)，非常緊張，因此就限制了拓?fù)涮婵档呐R床應(yīng)用，因此現(xiàn)在針對(duì)拓?fù)涮婵档拿科咛殳煼ǖ难芯砍晒怯挟愖h的，并且拓?fù)涮婵抵墀煂?duì)比傳統(tǒng)的五天療法治療耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌的隨機(jī)對(duì)照多中心研究是一種比較TOWER的臨床研究。而拓?fù)涮婵抵墀熡心承┟黠@的理論基礎(chǔ)，首先就是S期特異性藥品周期性重復(fù)用藥可能提高腫瘤殺傷作用，再一種就是延長(zhǎng)暴露時(shí)間造成拓?fù)涮婵禈?gòu)酶Ⅰ的水平同時(shí)減少，可能增加細(xì)胞的耐藥性，但是在撤除藥品七天后來(lái)，撲替康構(gòu)酶Ⅰ的水平能夠恢復(fù)到靠近基線的水平。這是一種回想性的研究，拓?fù)涮婵禈?gòu)周療治療鉑類耐藥的復(fù)發(fā)性卵巢癌，24例患者使用傳統(tǒng)五天療法，21例使用周療。它的成果就是說(shuō)拓?fù)涮婵抵墀煹难簩W(xué)毒性相對(duì)五天傳統(tǒng)療法明顯減少，但是非血液性毒性相似。而另一種成果就是從緩和率來(lái)說(shuō)，撲替康構(gòu)的周療和撲替康的五天療法沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，對(duì)于鉑類耐藥復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，拓?fù)涮婵档膫鹘y(tǒng)療法和拓?fù)涮婵悼偟木徍吐?0~15%。這是拓?fù)涮婵祵?duì)比五天療法的隨機(jī)的對(duì)照的多中心研究，成果也是在的ASCO會(huì)議上。它是一種前瞻性的隨機(jī)的多中心的Ⅱ期的臨床研究，周療80例，傳統(tǒng)療法76例，重要終點(diǎn)就是CR+PR。第二個(gè)終點(diǎn)就是臨床的獲益率，除了CR和PR以外，還涉及一種腫瘤穩(wěn)定SD，它的次要終點(diǎn)就是總的生存期、腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期、毒性以及生活質(zhì)量。在TOWER實(shí)驗(yàn)中，拓?fù)涮婵档闹墀熀蛡鹘y(tǒng)的療法兩組在臨床獲益方面沒有明顯的差別，而TOWER實(shí)驗(yàn)中，拓?fù)涮婵祩鹘y(tǒng)的療法在總的緩和率涉及CR+PR方面有高于周療的趨勢(shì)，但是沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。但是在整個(gè)的TOWER實(shí)驗(yàn)中，它全部患者的中位生存時(shí)間，CR的患者是89.5周，PR的患者是35.4周，而腫瘤穩(wěn)定的患者是39.4周，因此從TOWER實(shí)驗(yàn)中能夠得到一種成果，就是說(shuō)腫瘤穩(wěn)定的患者在生存方面同樣獲益，因此在TOWER實(shí)驗(yàn)中，仍以臨床獲益（CR+PR+SD）作為評(píng)價(jià)藥品療效的原則之一。它的有效率從這個(gè)數(shù)據(jù)上來(lái)看，傳統(tǒng)療法要高于周療，但事實(shí)上是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別的。它的總的生存期也是相似的，腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期也是相似的，但是它3~4級(jí)的血液學(xué)毒性，拓?fù)涮婵档奈逄殳煼ㄒ黠@的高于拓?fù)涮婵档闹墀煛？偨Y(jié)它的實(shí)驗(yàn)有一種研究成果，就說(shuō)：拓?fù)涮婵档闹墀熞约巴負(fù)涮婵档膫鹘y(tǒng)療法均顯示出明顯的臨床療效；拓?fù)涮婵祩鹘y(tǒng)療法的客觀緩和率及腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期高于每七天療法，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。如果把拓?fù)涮婵底鳛槎€治療來(lái)說(shuō)，它的腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期傳統(tǒng)療法要優(yōu)于每七天療法，但是對(duì)于三線來(lái)說(shuō)，兩者是相稱的。并且拓?fù)涮婵档拿科咛殳煼ê屯負(fù)涮婵档膫鹘y(tǒng)療法總體的生存率是相稱的，但是拓?fù)涮婵抵墀煹难簩W(xué)毒性較拓?fù)涮婵档奈逄殳煼ㄊ敲黠@減少的，需要的支持治療更少。

二十五、

另一項(xiàng)研究重要是研究紫杉醇的周療，它的重要體現(xiàn)辦法就是泰素80mg/㎡，持續(xù)三周，休息一周，最少兩個(gè)周期。這是不同的研究它的不同的研究成果，它們的有效率分別是25%、56%、25~56%。它的毒性重要體現(xiàn)為可耐受的神經(jīng)毒性。因此針對(duì)這個(gè)研究，它的研究成果就是泰素每七天單藥治療對(duì)于前期接受多次治療的卵巢癌患者，不僅含有明顯的抗腫瘤活性（緩和率、CA125水平），并且有明確的抗血管作用。

二十六、

下面是針對(duì)聯(lián)合化療某些臨床實(shí)驗(yàn)的介紹，聯(lián)合方案重要涉及:紫杉醇聯(lián)合卡鉑；吉西他濱聯(lián)合卡鉑；脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合卡鉑；和美新聯(lián)合卡鉑；這是一種紫杉醇聯(lián)合卡鉑的臨床研究，重要針對(duì)鉑類敏感的復(fù)發(fā)性卵巢癌，Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，它的一組就是泰素聯(lián)合卡鉑，另外一組就是鉑類不含泰素，涉