從陰陽論治失眠

從陰陽論治失眠

根據(jù)2006年中國一些城市的失眠研究數(shù)據(jù)，超過57%的成年人失眠癥（44%68%）。我們運用圓運動理論,重視調(diào)控陽氣的升降變化來治療失眠,善用扶陽潛陽、運轉(zhuǎn)樞機、引導(dǎo)氣機升降之法來治療本病?，F(xiàn)將治療失眠的臨證思路介紹如下。1對睡眠質(zhì)量的影響圓運動理論為清代名醫(yī)彭子益所提出,指正常人體氣機的升、浮、降、沉,如環(huán)無端的運動形式。在正常情況下,腎火溫動腎水上承,得肝木之助而升泄,以養(yǎng)心火,則火氣溫潤,晝得精神;心火、相火得肺金之降而沉潛于腎水中,則心腎相交,相火溫煦腎水故夜得安睡;中焦脾胃為軸,脾升胃降,樞轉(zhuǎn)中焦氣機,使升降協(xié)調(diào),陰陽平衡故晝精夜瞑。圓運動是一個整體的運動,陰先升而后陽乃降,陽能降而后陰轉(zhuǎn)升。在此過程由于外邪或內(nèi)傷等病因的影響導(dǎo)致任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變,均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。正常睡眠情況下圓運動的氣機運行如圖1所示。正常睡眠生理機制的維持主要靠以下3點:①陰陽之氣的相對平衡,水火合抱時才能合二為一,乃得靜謐;②脈道經(jīng)絡(luò)、肌膚腠理滑利通暢,邪不阻道,氣行得暢;③相關(guān)各臟腑相生相克,正常有序的協(xié)同作用。故一切影響氣機升降、陰陽相交的因素都是導(dǎo)致失眠的病因,如外感六淫,劇烈的情志波動,不良的生活方式,先天稟賦不足,病后或年老體虛等。對不同的病因所致的失眠,當(dāng)辨證論治,同病異治。2辨證論治2.1降膽經(jīng),保膽固源小建中湯適合治療相火不降的失眠癥患者。此類患者常伴有以下典型特征:體型較瘦,脘腹脹痛,胃納差,口干,手足心煩,右關(guān)脈浮弱。此病機屬中焦虛弱,軸不轉(zhuǎn)輪,膽經(jīng)相火不降,反而克傷中氣,中軸更弱,使圓運動中軸不能穩(wěn)固,下旋之力減弱,陽不入陰,導(dǎo)致失眠。降膽經(jīng)必重用中氣藥,中氣旋轉(zhuǎn)則四維升降;建中氣必降膽木,四維升降則中氣旋轉(zhuǎn),中氣生于相火也。小建中湯方中重用芍藥,以降甲木斂相火,重用飴糖,補中土,以土伏火,恢復(fù)膽經(jīng)斂降之性。并用炙甘草、生姜、大棗以補中氣建脾胃,恢復(fù)中軸之旋轉(zhuǎn)。全方服后木調(diào)土運,火降歸根,中氣轉(zhuǎn)旺,經(jīng)氣之升降既復(fù),陽氣入陰而寐。2.2陰不納陽,神不歸舍炙甘草湯適合治療陰血虧虛的失眠癥患者。此類患者常伴有以下典型特征:多見于年輕女性,手足不溫,月經(jīng)量少、推遲、顏色淡,心慌心悸,左寸虛浮,脈細弱。血脈心之所主。津液陰血流通,中氣旋轉(zhuǎn),心氣下行,則心不動悸,心神得安;津液陰血損傷,脈絡(luò)枯滯,中氣不能旋轉(zhuǎn),故心氣不能下行而跳動作悸,心神不能歸所而不寐。此病機屬陰血虧虛,不能潤澤陽氣收降、心氣潛藏、心神歸所,圓運動下旋之力減弱,故陰不納陽,神不歸舍,導(dǎo)致失眠的發(fā)生。因脾胃為氣血生化之源,以生陰血,故炙甘草湯方中用大劑量的炙甘草為君藥,以黨參、大棗為臣藥,補中氣、健脾胃以固后天之本。熟地黃、麥冬、阿膠、火麻仁滋養(yǎng)津液,養(yǎng)陰補血,使火有根而不妄行。桂枝、生姜辛行溫通,通心陽之氣,使熟地黃、麥冬、阿膠、火麻仁陰潤之性運而不滯。補中土,生陰血,則陽氣通過陰血的潤澤歸位,中氣旋轉(zhuǎn),陰陽相交,神得以安。2.3養(yǎng)肝陽,陰不升,以助肝陽升發(fā)四逆加桂枝甘草龍骨牡蠣湯適合治療陽氣虧虛不升,不升則不降的失眠癥患者。此類患者常伴有以下特征:形寒,情緒低落抑郁,不耐疲勞,煩躁焦慮,口干不欲飲,便溏或便秘,脈沉細。病機主要是肝、腎、脾三臟的陽氣虧虛不升。腎陽虧虛不能溫煦肝木的升發(fā),則肝陽不升;腎陽虧虛不能溫煦脾陽,則脾失于運化。陽不升則陰不降,肝、腎、脾陽氣不升,導(dǎo)致心、肺、膽不能潛藏,圓運動由于上旋之力減弱而影響了下旋運動,陰陽不交,神不歸根,失眠之病由此而發(fā)。四逆加桂枝甘草龍骨牡蠣湯中四逆湯溫腎陽,補水中之火,水溫則陽氣蒸騰升發(fā),溫養(yǎng)肝木和脾土,使樞機運轉(zhuǎn)。桂枝、甘草辛甘化陽,以助肝陽,肝陽上升,則晝有精神夜能瞑。白芍、甘草酸甘化陰,降膽經(jīng)相火,使相火歸于腎而不妄動擾亂心神。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛降以導(dǎo)龍入海,寧心安神。甘草、生姜、大棗調(diào)補中氣,以助升降之能。全方溫腎陽以升肝脾之陽,同時潛降相火,恢復(fù)升降次序,平衡陰陽,以治失眠。2.4清陽不升,濁陰不降溫氏奔豚湯適合治療腎精虧虛,上盛下虛的失眠癥患者。此類患者常伴有以下典型特征:以中老年人居多,病史較長,頭暈倦怠,健忘,臉色晦暗,黑眼圈,口腔潰瘍,倦怠乏力,畏寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡暗或嫩,脈沉細。此病機為腎精虧虛,腎陽不能溫煦臟腑,寒濕停滯,清陽不升則濁陰不降,導(dǎo)致上盛下虛,圓運動失于平衡,上重下輕、寒濕阻滯則轉(zhuǎn)動不利,陰陽不交,導(dǎo)致不寐。溫氏奔豚湯溫補腎陽,祛除寒濕,使清陽得升,濁陰得降。方中附子具有溫腎水以救火,化除寒濕的功效;炙甘草溫補中氣;干姜溫中寒以除濕氣,茯苓、澤瀉祛濕升脾,山藥、白術(shù)補土氣而除濕生津;肉桂補火,溫降膽經(jīng)相火;沉香溫中降氣,牛膝引相火下行,磁石收斂浮越之陽,使之進一步沉潛于水中,以治其標。以溫補之藥理中氣而復(fù)升降,水土俱復(fù),陽與陰平,運動復(fù)圓。蓋因人身中氣如軸,四維如輪,全方秉承運軸行輪,輪軸并運之法,使輪軸復(fù)運,軸運輪行,輪運軸靈,則失眠自愈。2.5“中焦虛寒,維度不轉(zhuǎn)”附子理中湯適合治療中焦虛寒的失眠癥患者。此類患者常伴有以下特征:既往常服用清熱藥或冷飲過多,倦怠,喜溫飲,納呆、腹脹、便溏或便秘,舌淡苔白膩,右關(guān)脈緊。此病機屬于中氣虧虛,土氣寒濕,圓運動中軸虛弱則不穩(wěn)定,寒濕則影響中軸轉(zhuǎn)動,軸停則輪停,陰陽失衡,升降無序,導(dǎo)致失眠。附子理中湯抓住了中焦虛寒,四維不轉(zhuǎn)的病機。此方白術(shù)燥中土之濕,附子、干姜溫中土之寒,人參、甘草補中氣之虛。中土溫運則脾升胃降恢復(fù),運軸以行輪,四維升降自復(fù),陰陽相交而得安眠。2.6肝不和則火之證烏梅湯適合治療上熱中虛下寒的失眠癥患者。此類患者常伴有以下典型特征:更年期的女性多見,易煩躁、焦慮,潮熱汗出,四肢末端冷,心煩,口干口苦,喜溫飲,舌苔中后根膩,尺脈沉弱、弦緊。此病機屬腎水寒不能溫煦肝木,風(fēng)木之氣因水寒脫根而疏泄上沖,導(dǎo)致肝木升發(fā)失序。肝體陰而用陽,風(fēng)動無序則木火不循常道而升為火熱。同時腎水寒不能溫煦脾土,脾弱則土不能伏火,形成水寒火熱,木枯土敗之象。圓運動中軸虛弱而不定,火熱在上而不能下旋,水寒在下而不能上旋,則陰陽不交,氣機升降失常,發(fā)為失眠。烏梅湯有溫水降火補中的作用。該方重用烏梅為主藥,取其至酸之味、至柔之性,酸溫入肝經(jīng)以斂肝,斂肝則風(fēng)自熄,酸收則火熱得降?！案斡?急食辛以散之,……以辛補之,以酸瀉之”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》),故用附子、花椒、細辛、桂枝、干姜辛溫之品以溫補肝脾腎之陽,溫水化寒以培木氣之損,補肝之用,助肝木之有序地升發(fā)條達。“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,故用人參、干姜合用以溫補中土,健脾益氣,穩(wěn)固中軸以轉(zhuǎn)四維。厥陰為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,故以黃連、黃柏之苦寒以制之,使相火不亢,保木氣之津液。當(dāng)歸補血,以肝為藏血調(diào)血之臟故也,營陰足則衛(wèi)氣不至內(nèi)伐。烏梅丸用來治療厥陰病失眠癥,則水溫火清,木和土復(fù),陰陽平和,運動復(fù)圓,魂得以安,失眠自愈。2.7小中以胡蘿卜干補土伏火柴胡桂枝湯適合治療肝木郁而不升的失眠癥患者。此類患者常伴有以下典型特征:急性起病,春夏季多發(fā),中青年患者多見,常見于經(jīng)前綜合征患者。性格急躁,善太息,四肢末端冷,兩脅脹滿,納呆,口苦,舌稍瘦、苔白,脈細弦。此病機為肝郁不疏,陽氣郁結(jié)不升而化熱,圓運動上旋不能,導(dǎo)致失眠。柴胡桂枝湯的作用為木郁達之,補土伏火。方中柴胡、黃芩辛開苦降,發(fā)散并清解少陽之郁熱;桂枝湯發(fā)散陽氣,使肝恢復(fù)調(diào)達舒暢。干姜、大棗、甘草健脾胃,補中土以伏火。故諸藥合用解肝郁、調(diào)達陽氣、伏火熱,陰陽相交,則不寐自愈。3作為治療“心火不降”方患者,女,30歲,2011年9月13日初診。主訴:反復(fù)失眠10年余。既往史無特殊。自訴平素工作較忙,壓力大,睡眠飲食不規(guī)律,情緒易緊張。10年前開始出現(xiàn)睡眠障礙,入睡困難,易醒多夢,心煩,早醒。白天精神疲倦,時有頭暈心悸,畏寒,喜溫飲,胃納差,口干,無口苦,小便調(diào),大便溏,舌淡白、舌尖紅、苔薄白,脈細?；颊唧w型偏瘦,皮膚觸之干澀無彈性,面色偏暗無光澤。中醫(yī)診斷:不寐(氣血虧虛,心火不降)。西醫(yī)診斷:生理心理性失眠。方用炙甘草湯加減。處方:炙甘草45g,大棗15g,黨參15g,桂枝10g,熟地黃15g,麥冬15g,阿膠15g(烊服),酸棗仁30g(先煎),牡蠣30g(先煎),柏子仁20g,茯神30g,白芍20g。7劑,每日1劑,水煎,分兩次服。2011年9月27日二診:患者服藥后睡眠較前明顯改善,夜夢減少,醒來次數(shù)減少,已無心煩、心悸,仍有少許畏寒,胃納改善,無口干、口苦,小便調(diào),大便仍不實,舌淡紅、苔薄白,脈細。給予附子理中湯加減。藥用:炮附片15g(先煎),白術(shù)15g,茯苓25g,干姜15g,炙甘草15g。2011年10月18日三診:患者已停藥1周,睡眠可,畏寒癥狀已消失,面色較前好轉(zhuǎn)