非常規(guī)呼吸機支持技術(shù)

非常規(guī)呼吸機支持技術(shù)武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科非常規(guī)通氣的分類高頻通氣死腔內(nèi)氣體置換肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用一氧化碳吸入療法體液通氣氦—氧混合氣輔助機械通氣體外氧和療法體位療法二、死腔內(nèi)氣體置換

(gasexchangeindeadspace)

一、死腔內(nèi)氣體置換(gasexchangeindeadspace)死腔內(nèi)氣體置換技術(shù)是近10余年發(fā)展起來的新型輔助機械通氣技術(shù),其目的是通過吹入新鮮氣體/或抽吸出氣道內(nèi)殘余氣體以促進患者解剖死腔(聲門到氣管隆突)內(nèi)充滿高濃度二氧化碳的重復(fù)呼吸氣體的置換,在同樣潮氣通氣的條件下,可以有效增加肺泡有效通氣,降低動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。死腔內(nèi)氣體置換目前應(yīng)用于臨床的主要有:

氣管內(nèi)吹氣(trachealgasinsufflation,TGI)死腔內(nèi)氣體吸出(aspirationofdeadspace,ASPIDS)氣管內(nèi)吹氣

(trachealgasinsufflation,TGI)

TGI是指在不改變呼吸機管路連接的情況下,通過合適的連接管將細導(dǎo)管放在氣管隆凸附近,然后通過此細導(dǎo)管連續(xù)或定時地向氣管內(nèi)吹入新鮮氣體以減少解剖死腔的一種方法,按照送氣方式有持續(xù)TGI和時相TGI(僅在呼氣相送氣)兩種,其中時相TGI產(chǎn)生的副作用和對呼吸機參數(shù)影響相對較小氣管內(nèi)吹氣體外氧和療法體外膜肺(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO):ECMO

它是應(yīng)用膜性肺行較長時間體外循環(huán)治療呼吸衰竭的總稱,是一種持續(xù)體外生命支持的手段。

體外氧和療法

ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機,其最核心的部分是膜肺(氧合器)和血泵,分別起人工肺和心的作用

體外氧和療法

ECMO主要用于治療嚴重的呼吸衰竭和心力衰竭患者,與呼吸衰竭時常用的呼吸機治療方法相比較,ECMO有其獨到之處,因為ECMO可以承擔起氣體交換的任務(wù),使肺處于相對“休息”的狀態(tài),為患者的康復(fù)爭取寶貴的時間。另外與常規(guī)治療心力衰竭的方法相比,ECMO同樣具有明顯的優(yōu)越性,在心功能嚴重受損時,血泵可以替代心的泵血功能,維持機體的血液循環(huán)體外氧和療法

ECMO治療方式是通過引流患者的靜脈血,經(jīng)人工肺排出二氧化碳和進行氧合,再用泵將血液經(jīng)靜脈或動脈輸回患者體內(nèi)主要有1.靜脈2動脈ECMO(V2A法)方式

2.靜脈2靜脈ECMO(V2V法)方式適用于重度呼吸功能不全常規(guī)機械通氣效果不佳、出現(xiàn)機械通氣肺損傷(如氣壓傷)的危重癥患者,但是合并有顱內(nèi)出血、凝血機制障礙、重癥休克的患者應(yīng)禁忌使用。血管內(nèi)氧合血管內(nèi)氧合器(intravascularoxygenator,IVOX):IVOX的全稱應(yīng)為血管內(nèi)氧合和二氧化碳排除裝置(intravascularoxygenationandcarbondioxidetransferdevice)血管內(nèi)氧合與ECMO比較具有簡便、易用、對血液成分損傷小、患者熱量損失少等特點血管內(nèi)氧合IVOX治療呼吸衰竭的機制是:

利用氣體壓力梯度差進行交換,即氧氣從氣體壓力較高的IVOX裝置內(nèi)向氣體壓力較低的靜脈血中彌散,而二氧化碳則從氣體壓力較高的靜脈血內(nèi)向氣體壓力較低的IVOX裝置中彌散,在一定程度上能夠促進氧合和二氧化碳排除,與機械通氣聯(lián)合應(yīng)用能夠有效降低呼吸機的并發(fā)癥血管內(nèi)氧合適應(yīng)證：IVOX在臨床上適用于各型重癥呼吸衰竭患者,尤其是單純機械通氣療效不佳并出現(xiàn)氣壓傷、容積傷等并發(fā)癥的患者,但不適用于膿毒血癥、血液動力學(xué)不穩(wěn)定和有出血傾向的患者吸入、肺內(nèi)灌注全氟化碳全氟碳化合物(perfluorocarbon,PFC)為無色無味的透明液體,常溫下理化性質(zhì)極為穩(wěn)定,與血液、脂類及其他介質(zhì)不相容。PFC具有氣體溶解度高、攜帶和釋放快、表面張力低、比重高、揮發(fā)性適中、組織相容性好、在體內(nèi)基本不吸收不代謝等特點吸入、肺內(nèi)灌注全氟化碳近年來的研究證明PFC具有較高的攜氧及CO2能力,在肺內(nèi)起著氣體轉(zhuǎn)運的作用,另外還具有免疫活性、液態(tài)PEEP、促進肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生等作用,應(yīng)用于臨床救治ARDS等重癥呼吸衰竭。肺內(nèi)灌注全氟化碳

1.液體通氣(liquidventilation,LV):

在早期人們將全氟化碳經(jīng)氣管注入肺內(nèi)至肺總量替代空氣進行全液體通氣治療新生兒ARDS,取得較為理想的療效,其作用機制是促進肺泡開放、改善通氣/血流比例,提高肺泡內(nèi)攜氧濃度,從而起到改善氧合的目的肺內(nèi)灌注全氟化碳但是PFC價格昂貴,限制了其臨床應(yīng)用。20世紀90年代開始Fuhrman等對LV進行改進,提出了部分液體通氣(partialliquidventilation)觀點,即在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物,以消除肺泡內(nèi)的氣液界面。由于全氟化碳具有比重高、低表面張力、氧的攜帶能力強等特點,通過重力的作用能夠促進肺基底區(qū)萎陷的肺泡復(fù)張,提高肺泡內(nèi)氧降梯度,從而增加氧彌散面積,促進氧合。吸入全氟化碳(inhalingperfluorocarbon)