第一章臨床流行病學(xué)緒論

臨床流行病學(xué)緒論

（ClinicalEpidemiology)第一講Taughtby黃河浪(HeLangHuang)E-mailhhlang0821@PhoneachingunitsDepartmentofEpidemiologySchoolofPublicHealthinNanchangUniversity

重點(diǎn)

DME的內(nèi)容與實(shí)質(zhì)難點(diǎn)

臨床工作者如何將臨床流行病學(xué)的原理與方法應(yīng)用到臨床和科研工作中去主要內(nèi)容

1掌握臨床流行病學(xué)的定義、研究范圍、特點(diǎn)、研究方法

2熟悉臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容---DME

（設(shè)計(jì)、測量、評價(jià)）要點(diǎn)

3了解臨床流行病學(xué)形成與發(fā)展概況，與其它學(xué)科的關(guān)系

1974年4月22日，Herbst（美·波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院）.報(bào)道1966～1969年的4年中,出生該院8名（15～22歲）女青年陰道細(xì)胞癌的CCS結(jié)果:OR=28，卡方值32.2，P＜0.000011/10萬的誤差概率

·案例1

疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究

“反應(yīng)停”災(zāi)難

20世紀(jì)50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。藥名叫“反應(yīng)停（Thalidomide：沙利度胺）1957年首次被用方。到了1960年，醫(yī)生們對很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺。究其原因是孕婦服用了“反應(yīng)?！?。該藥在1961年被禁用，但當(dāng)時(shí)全世界約有8000名嬰兒已經(jīng)受害經(jīng)過很長一段時(shí)間法律上的交鋒，開發(fā)“反應(yīng)?！钡尼t(yī)藥公司同意賠償受害者的損失。

“反應(yīng)停兒童”的事件是一次慘痛的教訓(xùn)。它提醒人們，任何新藥在用于臨床之前必須經(jīng)過徹底檢驗(yàn)案例2分子式反應(yīng)停反應(yīng)停銷售量與短肢畸形數(shù)的關(guān)系國家反應(yīng)停銷售量（公斤）短肢畸形病例數(shù)奧地利2078比利時(shí)25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美國2510+7**反應(yīng)停從國外購來反應(yīng)停銷售量（占銷售總量的比例）5101520195950100150短肢畸形例數(shù)西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實(shí)線）的時(shí)間分布1960196119581962年分組兒童數(shù)肢體缺陷發(fā)病率%有肢體缺陷者無肢體缺陷者共計(jì)懷孕后8周內(nèi)有服用反應(yīng)停史者10142442.00早期無服用反應(yīng)停史者5121434214850.24反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究啟示：

※流行病學(xué)方法與原理可運(yùn)用于臨床，

并能解決臨床中的問題

※臨床醫(yī)生需要掌握流行病學(xué)方法與技術(shù)

※

臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)相結(jié)合形成了臨床

流行病學(xué)第一節(jié)臨床流行病學(xué)發(fā)展簡史國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立和發(fā)展簡史

1臨床流行病學(xué)萌芽——1938年。先驅(qū)JohnPaul(美·耶魯大學(xué)）提出觀點(diǎn)：

將流行病學(xué)方法運(yùn)用到臨床，是臨床醫(yī)生和臨床研究者服務(wù)的重要方法學(xué)

2臨床流行病學(xué)的形成期——20世紀(jì)70年代末～80年代初

大衛(wèi)·思卡特（SackettDL）

（1）三駕馬車艾文·菲尼斯?。‵einsteinAR）

羅博特·菲里奇（FletcherRH）（2）三者共識(shí)

:

創(chuàng)造性地將流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，有機(jī)地與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨床研究方法（3）1982年初建立美國洛克非勒基金會(huì)（RockefellerFoundation）,在該組織發(fā)起與支持下成立:國際臨床流行病

學(xué)網(wǎng)絡(luò)(internationalclinicalepidemiologyNetwork,INCLEN))

①INCLEN每年召開年會(huì),宗旨為:在最可靠的臨床依據(jù)和有

效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐,從而改善人

民健康

②開展全球培訓(xùn)：在美、加拿大、澳大利亞等5國成立國際臨床流行資料和培訓(xùn)中心（clinicalepidemiologyresourceandtrainingcenter,CERTC）

在22個(gè)國家建立臨床流行病學(xué)單位(clinicalepidemiologyunit,CEU),該組織主要分布在亞非拉等發(fā)展中國家，并開展多次培訓(xùn)內(nèi)容主要是:DME

③1983年我國衛(wèi)生部舉辦了13所院校世界銀行貸款的DME培

訓(xùn)項(xiàng)目

④1989年召開首次臨床流行病學(xué)/DME會(huì)議,成立中國臨床流

行病學(xué)網(wǎng)(chinaclinicalepidemiologynetwork,CHINACLEN)⑤1993年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)

中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點(diǎn)發(fā)展的六項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)之一，并予

以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)

大學(xué)成立。關(guān)于Cochrane中心1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。目前全世界已成立了15個(gè)Cochrane中心。ArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration（3）臨床流行病學(xué)概念

定義：即研究、觀察和解釋臨床問題的方法學(xué)

基礎(chǔ)：近代流行病學(xué)+生物統(tǒng)計(jì)學(xué)+臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)

+醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的原理與方法

范疇：屬流行病學(xué)分支臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科

設(shè)計(jì)（Design)測量（Measurement)

評估（Evaluation)

(4)臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容第二節(jié)臨床流行病學(xué)特點(diǎn)一特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)：它是臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來的一門方法，

可廣泛運(yùn)用于臨床各學(xué)科，發(fā)展和提高了臨床研究水平（二）流行病學(xué)特點(diǎn)：臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)在臨床上的延

伸，把群體、概率論、社會(huì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等引入臨床二研究內(nèi)容：①疾病診斷（各種診斷方法評價(jià)）②療效評價(jià)（藥物的作用、副作用、臨床雙盲檢驗(yàn)）③病因探討④臨床決策分析（要提高臨床決策的科學(xué)性，如某癌癥術(shù)后5年存活率是多少，預(yù)后與結(jié)局如何；例3）⑤循證醫(yī)學(xué)（臨床決策是否建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上）

⑥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)（成本效果、成本效益、成本效用）⑦其他方面（研究臨床研究中的各中偏倚，普及流行病學(xué)知

識(shí)，做到防治結(jié)合）

例：一位43歲的男性病人，突然發(fā)生暈厥。該病人過去一直很健康，無任何疾病史，頭部外傷史，也未發(fā)生過暈厥。他平均每周喝1-2次酒，但在發(fā)生暈厥的當(dāng)天并沒有喝酒。體格檢查都陰性。頭部CT掃描正常，病人非常關(guān)心暈厥是否會(huì)再次發(fā)生。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？（見梁萬年書，P230）例3

預(yù)后估計(jì)應(yīng)用解：（1）提出問題：一個(gè)有過一次暈厥、體檢未見異常的病人，暈厥的復(fù)發(fā)率是多少？（2）檢索證據(jù)：運(yùn)用“中國國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程”，輸入關(guān)鍵詞“暈厥”、復(fù)發(fā)病率、“系統(tǒng)評價(jià)”。（3）評價(jià)證據(jù)：結(jié)果顯示：這類病人在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為30%～40%；三年內(nèi)復(fù)發(fā)率為非作歹51%～60%。對于這個(gè)男性病人而言，他在案18個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率小于20%。（4）應(yīng)用臨床：告訴病人，關(guān)注其服藥情況，使病人對預(yù)后有明確的了解。第三節(jié)DME和臨床流行病學(xué)一設(shè)計(jì)（Design）

概念：

是指制訂完成選題目標(biāo)的技術(shù)路線與實(shí)施方案意義：直接影響到科研結(jié)果的科學(xué)性、先進(jìn)性、可靠性

專業(yè)設(shè)計(jì)：完成課題的專業(yè)思路、技術(shù)路線、方法設(shè)計(jì)類型

統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)：控制誤差、改善實(shí)驗(yàn)有效性、資料分析方法及規(guī)定等

（一）科研項(xiàng)目中假設(shè)的確

①關(guān)于假設(shè)（Hypothesis):用已有的事實(shí)材料和科學(xué)原理為依據(jù)，對未知事實(shí)（包括現(xiàn)象間的規(guī)律性關(guān)系，事物的存在和原因、未來事件的出現(xiàn)）作出假定解釋

具有推測的性質(zhì)②無效假設(shè)具備的特點(diǎn)具有事實(shí)和科學(xué)知識(shí)的的基礎(chǔ)

是認(rèn)識(shí)和接近客觀真理的方式

③形成無效H0的法則

——來源于J·S·Mill（19世紀(jì)哲學(xué)家）邏輯系統(tǒng)一書提出A，B，C

D

a

求同法

E，F(xiàn)，CＤ

A，B，CD

b差異法

僅有A，BD

A，B，C0D0

c

共變法

A，B，CtDt

A，B，C，E

Dd

剩余法

A，B，C，E

D

6歸納統(tǒng)計(jì)推理

----不能單獨(dú)割裂地看待因素與疾病的關(guān)系,

對結(jié)論應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的概率論觀點(diǎn),即不是說

“S”類全部具有P屬性,而是說“S”類的m/n部分具有P屬性

---P+S1-----P+S2-----P-S3-----P+Sn--

Sm/n=P>mi=1P+Sn一個(gè)重要的流行病學(xué)思想例4

在實(shí)驗(yàn)條件很差的情況下,loewi刺激支配一個(gè)蛙心的迷走神經(jīng),爾后將心臟灌注液引流到另一個(gè)蛙心,結(jié)果引起后一個(gè)蛙心的抑制,從而有力地證明神經(jīng)遞質(zhì)的存在（二）科研設(shè)計(jì)方案的確立

不同性質(zhì)的臨床課題在設(shè)計(jì)方案不同，但遵循一般原則

目標(biāo)

（1）研究目標(biāo)

內(nèi)容

擬解決的關(guān)鍵問題

（2）擬采用的研研究方法

究方法、技技術(shù)路線

術(shù)路線、實(shí)實(shí)驗(yàn)方案

驗(yàn)方案、可可行性行性分析

哪些特色？

（3）特色與創(chuàng)新新在何處？意義何在？

（4）研究進(jìn)程和研究工作的總體安排

預(yù)期結(jié)果研究工作的年度安排預(yù)期結(jié)果

種類

3研究對象的確立

特征

數(shù)量

4研究對象分組方法

隨機(jī)分配

——分組：即將性質(zhì)與特征類似的事物歸類

非隨機(jī)分配

——目的：有利于比較獲得上、下或優(yōu)劣的結(jié)論

——方法：隨機(jī)、非隨機(jī)分配（組）

5研究指標(biāo)的確定

——

指標(biāo)概念：反應(yīng)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的主、客觀的關(guān)聯(lián)性體現(xiàn)（數(shù)據(jù)），它與研究題目的本質(zhì)相互聯(lián)系

指標(biāo)的客觀化指標(biāo)的靈敏性

——

要求指標(biāo)的可用性指標(biāo)的精確性

6

資料的收集和數(shù)據(jù)的處理方法

——

保證研究結(jié)果的正確性：收集數(shù)據(jù)客觀

——

保證客觀必須盲法統(tǒng)計(jì)描述

——

選擇合理的統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)分析

7研究質(zhì)量控制

——

取樣時(shí)：注意個(gè)差異造成的抽樣誤差

——

觀察與檢測：注意測量誤差，使測量值接近客觀值

——

執(zhí)行方案：注意依從性和信息偏倚

——

科研設(shè)計(jì)的正確思維:

例5

以往有人認(rèn)為脾切除可以延長“慢?！奔毙园l(fā)生從而延長生存，這是由于未采用對照法而獲得的結(jié)果，以后有5篇論文報(bào)道，采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為脾切除不僅不能延長“慢粒”急性發(fā)生，而且也不會(huì)延長生存期

二測量（Measurement）

——

概念：應(yīng)用定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象

——

內(nèi)容：（1）疾病發(fā)生的頻率：發(fā)病率、患病率等（2）疾病的后果（3）癥狀和體征（4）疾病造成體力和精神上影響（5）預(yù)后估計(jì)（6）各種實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)測量

即使一個(gè)血壓測量：

位置正確校正儀器輕松、安靜，被測對象適當(dāng)休息反復(fù)測量，取平均值（7）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

硬指標(biāo)

——種類軟指標(biāo)半定量指標(biāo)真實(shí)性

——

質(zhì)量可靠性測量變異

——注意各種變異生物學(xué)變異

在研究中，數(shù)據(jù)和指標(biāo)的變動(dòng)（波