預防跌倒墜床的風險評估及干預

預防跌倒/墜床的風險評估及干預主要內容跌倒的概況跌倒護理評估單的使用細則評估中的要求及常見問題干預的措施掌握知曉跌倒處置報告流程一、跌倒概況——定義跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有時是身體部分的對抗導致的跌倒。按照國際疾病分類(ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落；②同一平面的跌倒。墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風、癲癇)或意外的環(huán)境危害（比如，移動物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。一、跌倒概況——摔倒的生理后果疼痛瘀傷腦創(chuàng)傷骨拆死亡4一、跌倒概況——跌倒心理后果-害怕再次跌倒

-身體活動受限

-猶豫是否外出

-依賴親屬

-生活質量進一步下降

-需要照顧增加一、跌倒概況——跌倒危險因素患者內部因素：疾?。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等老化：肌力、協調力、骨骼構建、視力、聽力等下降癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等步態(tài)及認知一、跌倒概況——跌倒危險因素外部因素：危險活動雜亂損壞不合適的照明地板滑鞋滑衣褲長床凳過矮或過高輪椅及車床不合適等多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大二、跌倒風險評估單——MORSE和Hendrich量表

二、跌倒評估單的使用細則目的1動態(tài)評估住院患者的跌倒風險因素，有效預防跌倒事件發(fā)生。2針對患者進行個體化的預防跌倒護理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。二、跌倒評估單的使用細則二、對象：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；二、跌倒評估單的使用細則評估結果的分值判斷：低風險：0-24分中風險：25-45高風險：>45二、跌倒評估單的使用細則跌倒評估的要求1、所有患者入院都必須行跌倒風險評估，并記錄于首次護理記錄單2、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風險因素的患者，啟用《東莞市人民醫(yī)院跌倒護理單》，按跌倒護理單內容進行風險評估并記錄。二、跌倒評估單的使用細則3、評估值為≤45分，須連續(xù)評估3天，以后每周至少評估一次；4、＞45分時，護士須每天評估一次，每周至少三級護理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高?！碧崾?，在臨時護囑開立“跌倒高風險”5、患者跌倒風險因素變化時需及時動態(tài)的評估二、跌倒評估單的使用細則6、當年齡＞65歲患者，即使跌倒評分為0分，也需啟用跌倒護理單，＜65歲可不啟用。7、當跌倒評估風險值大于0分，但患者無任何活動能力，可暫停使用跌倒護理單。二、跌倒評估單的使用細則1、跌倒史的評估：

主要是指近3個月內發(fā)生的跌倒事件，如該項評估為陽性，則為25分，并需關注：1）發(fā)生跌倒的地點：室內還是室外；2）發(fā)生時的行為：是在行走過程中跌倒還是在體位轉移過程中跌倒；3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次；4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細了解。二、跌倒評估單的使用細則常見的癥狀、體征問題：（存在任何一項給15分）很多護士容易忽略以下癥狀：虛弱、頭暈、體位性低血壓營養(yǎng)不良、發(fā)熱夜尿頻（夜尿大于2次）疼痛（特別是下肢關節(jié)痛）建議：關注患者的癥狀體征與跌倒的關系二、跌倒評估單的使用細則使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分）容易忽略以下問題：案例1：病人因入院緊急，未帶助行器案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平時扶家具或扶墻，而未深入的評估案例4：有助行器，不使用或使用不當建議：詢問需關注患者在家的行為需使用助行器的，指導正確的使用二、跌倒評估單的使用細則患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等給20分護士對藥物的副作用不明確以下藥物易引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒：膽堿藥：美多巴等鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等降壓藥：速尿、地平類等降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類二、跌倒評估單的使用細則精神狀態(tài);對“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣案例1：護士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當護士走后，患者自行起床去廁所而跌倒建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）另外認知障礙的及意識障礙的應評為忘記自己限制二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具多方向伸展測試(MDRT)功能性伸展測試單腿平衡測試計時起立行走測試

多方向伸展測試(MDRT)

該測試是一種簡便、有效的測量四個方向(前后左右)穩(wěn)定性的評測方法。

身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.5°，左右方向為16°（患者做前后傾斜的動作時，護士應站于患者側邊，雙手前伸，保護患者。當患者做左右傾斜動作時，護士應站于患者后邊或前面，雙手前伸保護患者）多方向伸展測試(MDRT)

結果判斷：1、當患者前后左右分別四個方向傾斜時，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分。2、當患者前后或左右傾斜時出現身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，，但能重新調整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調及不平衡20分。功能性伸展測試：

用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動功能受限。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標準，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。注意事項：測試中護士站于患者的側邊，雙手前伸以保護患者。同時需觀察患者前傾時身體的穩(wěn)定性。功能性伸展測試結果判斷：1、伸肘超過15cm，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調及不平衡20分。單腿平衡測試該測試簡便而易于操作，能夠反應測試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下肢力量等，但不能預測所有的跌倒事件。該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預測值為31%。方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項：護士測試時應站于患者后邊，雙手前伸保護患者。當考慮受試者有小腦病變時，建議有2個或2個以上人員保護患者，預防在測試中出現跌倒。單腿平衡測試結果判斷：1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調及不平衡20分。

計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指定任務發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。該測試在預測跌倒風險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。計時起立行走測試方法：從一張標準有扶手的椅子（46cm）站起(當受試者背離開椅背，準備站起開始計時)，向前走3m，轉身，走回原來的椅子，在坐下。（背靠椅背時計時結束）注意事項：受試者在起身、行走、轉身、坐下等全過程，護士須在旁保護受試者。在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。計時起立行走測試結果判斷：1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2、受試者完成時間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時間大于30秒，判斷為失調及不平衡20分。

以上4種平衡評估，護士可根據患者情況，選擇1-2種評估方法進行評估。當患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借鑒以下方法來判斷患者的步態(tài)。

詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)啊？1）當患者主訴沒問題、很穩(wěn)時，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分2）當患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3）當患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調及不平衡20分。肌力檢測法1）檢查患者四肢肌力5級或0級，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分

2）檢查雙下肢肌力4-5—級，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分

3）檢查雙下肢肌力1-3級，或單側肌力1-3級，判斷為失調及不平衡20分。其他評估——軀體活動障礙評估軀體活動障礙評估：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級Ⅰ級：需要使用輔助器械。Ⅱ級：需要他人的協助、監(jiān)護或指導。Ⅲ級：既需要他人的協助，也需要輔助器械。Ⅳ級：完全不能活動，全部依賴他人。三、措施的干預及選擇低風險的防患措施（＜25分）主要應避免外在的危險因素所帶來的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時設警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育三、措施的干預及選擇中風險（25-45分）除以上標準防跌倒措施外還需做到以下幾點：床頭懸掛防跌倒警示牌病人活動時有人陪伴按病人要求提供輔助工具觀察病人用藥后的不良反應加強對病陪人的教育根據病人的病情落實措施：起床“三個半分鐘”的過渡等“三個半分鐘”過渡適應對象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病、排尿性暈厥、體位性低血壓1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數到30）2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數到303）把腿下垂，再等半分鐘4）站起后，不