終末期腎臟病臨床路徑資料

終末期腎臟病臨床途徑（）一、終末期腎病臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(ICD-9-CM-3：39.27)（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》進行診療。1.有或無慢性腎臟病史。2.15ml/min/1.73m2，殘存腎功效每七天Kt/V不大于2.0。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》進行治療。1.血液透析：有腹膜透析絕對禁忌癥，需要建立血液透析通路。對于糖尿病腎病、伴嚴重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。（四）原則住院日為10-14天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備2-7天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖；（4）雙上肢動脈、深靜脈彩超（血液透析）。2.根據(jù)患者病情，必要時行淺靜脈DSA、MRA或CTA。（七）選擇用藥?？咕幤罚喊凑铡犊咕幤放R床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，防止性使用抗菌藥品。（八）手術日為入院第3-8天（視病情決定）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術中出血狀況。（九）術后住院恢復2-6天。術后用藥：根據(jù)患者狀況選擇抗菌藥品，按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，用藥時間1-2天。（十）出院原則。1.傷口愈合好。2.無需要繼續(xù)住院診治的手術并發(fā)癥/合并癥。3.指導患者學會內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。（十一）變異及因素分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本途徑。2.達成慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預計1年內(nèi)不會進入透析者，不進入本途徑。3.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行有關的診療和治療。4.伴有合并癥時，需要進行有關的診療和治療。

二、終末期腎臟病的臨床途徑表單合用對象：第一診療為終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）行自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日10-14天時間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫上級醫(yī)師查房與術前評定初步擬定內(nèi)瘺建立部位和日期向患者及其家眷或委托人交待病情上級醫(yī)師查房完畢術前準備與術前評定根據(jù)彩超檢查成果擬定手術方案完畢必要的有關科室會診完畢病歷書寫訂立手術知情同意書、自費用品合同書向患者及家眷交待圍手術期注意事項手術術者完畢手術統(tǒng)計住院醫(yī)師完畢術后病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房向患者及家眷交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往的基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH胸片、心電圖、超聲心動圖雙上肢動脈、深靜脈彩超淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時）長久醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日在局麻下行上肢動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術2)藥品及物品準備備術前抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術后護理常規(guī)一級或二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食明日恢復因手術停用的藥品抗菌藥品臨時醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑重要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定宣傳教育、備皮等術前準備觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-9天（術后第1日）住院第5-10天（術后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完畢病歷書寫注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病歷書寫換藥上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術后護理常規(guī)一級或二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：止痛（根據(jù)狀況）抗菌藥品（根據(jù)狀況）長久醫(yī)囑：自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術后護理常規(guī)二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診拆線重點護理工作觀察患者病情術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉觀察患者病情術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床途徑（）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征病理診療為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》、《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》和《繼發(fā)性腎小球疾病的診療及其分類原則》進行診療。1.臨床體現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風濕病學會制訂的SLE診療原則。2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達腎病綜合征程度，亦可見肉眼血尿或白細胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功效減退。3.腎活檢病理診療為狼瘡性腎炎。（三）原則住院日為12-16天。（四）進入途徑原則。1.第一診療必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征，病理診療為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入本途徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功效、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（涉及IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和間接抗人球蛋白實驗；（4）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1）外周血CD4+和CD8+細胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功效；（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。3.對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLE-DAI）進行評分。4.如患者無禁忌，應行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導治療，預計預后。（六）腎穿前用藥。 1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫克制劑。2.根據(jù)病情，主動糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴容治療）。3.控制血壓，保護腎功效。4.加強對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細胞生成素、粒細胞落刺激因子或他汀類降脂藥。5.腎穿刺術前停用抗凝藥品。6.必要時抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完畢穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完畢評定后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術前準備：停用一切抗凝藥品后，復查凝血功效正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬/mm3；血壓控制在140/90mmHg下列。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視術中狀況而定。6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對腎組織活動性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進行評分。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術后根據(jù)狀況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床狀況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥品，按《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診療，擬定病理類型后實施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復治療；如伴免疫功效缺點能夠考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護腎功效、對癥支持治療。（九）出院原則。1.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。2.腎穿刺傷口愈合好。3.臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功效）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)腎功效急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間解決。4.即使診療為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功效不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴重感染、心功效衰竭的患者，不適合本途徑。

二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床途徑表單合用對象：第一診療為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征，病理診療為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日12-16天時間住院第1天住院第2-7天主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗單及時解決多個臨床危重狀況（如嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時與患方溝通對SLE-DAI進行評分根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎用藥完畢進行腎穿刺活檢的術前評定訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)一級護理低鹽飲食記出入量監(jiān)測血壓既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片肝腎功效、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功效、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白實驗24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查B超、胸片、心電圖、超聲心動圖長久醫(yī)囑：患者既往基礎用藥酌情使用降壓、利尿藥酌情使用抗菌藥品對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥24小時尿蛋白定量外周血涂片監(jiān)測腎功效、電解質(zhì)血CD4+和CD8+細胞、ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功效，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時）其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院宣傳教育介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定腎穿刺宣傳教育狼瘡性腎炎健康知識宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要診療工作完畢狼瘡性腎炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診療完畢腎穿刺和病理診療腎外合并癥、并發(fā)癥的治療觀察病情變化，及時與患方溝通上級醫(yī)師查房，結合病理診療和臨床體現(xiàn)，提出具體的治療方案完畢必要的其它專科會診評定普通狀況、腎功效，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等明確出院時間完畢出院統(tǒng)計、出院證明書、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥的診療予以對應的治療繼續(xù)對癥支持治療解決腎活檢對應并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）必要時復查血常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)、腎功效，肝功效尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：根據(jù)病情予以對應的免疫克制治療繼續(xù)對癥支持治療臨時醫(yī)囑：復查入院時成果明顯異常的檢查項目和血壓、腎功效24小時尿蛋白定量及尿沉渣檢查重要的專科檢查項目出院醫(yī)囑：預約門診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪化驗單重要護理工作觀察患者病情變化腎穿刺手術后護理心理與生活護理特殊治療宣傳教育避免感染指導患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性腎損傷臨床途徑（）一、急性腎損傷臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為急性腎功效不全（急性腎損傷）、急性腎功效衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》進行診療。1.突發(fā)腎功效減退（在48小時內(nèi)）。2.急性腎損傷1期（危險期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或為基線值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時。3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時。4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基礎上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)＞24小時或無尿持續(xù)＞12小時。（三）治療方案的選擇和根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》和《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》進行治療。1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評定預計無效的嚴重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對癥治療：予以適宜營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：因素不明的急性腎損傷（涉及腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其它經(jīng)評定認為需要腎穿刺活組織檢查的狀況,并征得患者或其代理人的同意。（四）原則住院日7-21天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：N17疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)（嗜酸細胞+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)（涉及鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功效、血氣分析、免疫指標（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿滲入壓或自由水去除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標志物、凝血功效及纖溶指標、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，防止再次損傷。2.根據(jù)病情，主動糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.如果需要腎穿刺，則普通入院7日之內(nèi)完畢評定。4.腎穿刺術前停用抗凝藥品，術后酌情使用止血藥。5.必要時腎臟替代治療。6.必要時抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫克制劑、抗氧化劑、堿劑及其它藥品。（八）如果需要腎穿刺，則手術日為入院第7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。2.術前準備：術前停用一切抗凝藥品（涉及含有活血化瘀作用的中藥），復查凝血功效正常。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術中狀況而定。5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術后用藥。根據(jù)臨床狀況可使用無腎毒性的抗菌藥品，按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。（十）出院原則。1.腎功效逐步恢復（不必等待恢復到正常）。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。3.腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及因素分析。1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關的并發(fā)癥，需要住院期間解決。

二、急性腎損傷的診療臨床途徑表單合用對象：第一診療為急性腎損傷（ICD-10：N17）住院完畢急性腎損傷的診療、病因診療、擬定治療方案及初步治療患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日7-21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫上級醫(yī)師查房及時解決多個臨床危重狀況（如嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）初步擬定與否需要腎臟替代，并制訂診療方案向患方交待病情上級醫(yī)師查房完畢必要的有關科室會診擬定與否需要腎活檢訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等（根據(jù)狀況）觀察病情變化，及時與患方溝通對癥支持治療重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)一級或二級護理優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記出入液量臨時醫(yī)囑：急查腎功效和電解質(zhì)，必要時血氣分析血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血氣分析析、免疫指標24小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿滲入壓或自由水去除率超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢查長久醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)一級或二級護理患者既往基礎用藥記出入量藥品治療臨時醫(yī)囑：開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)狀況）開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)狀況）監(jiān)測腎功效、電解質(zhì)其它特殊醫(yī)囑必要時查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心動、雙腎動靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等重要護理工作入院宣傳教育介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：□無□有，因素：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天住院第7-21天（出院日）主要診療工作繼續(xù)對癥支持治療必要時腎臟穿刺必要時使用其它藥品等必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評定與否可停止腎外合并癥、并發(fā)癥的治療上級醫(yī)師查房，評定普通狀況、腎功效，明確與否出院病情穩(wěn)定后可出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)一級或二級護理患者既往基礎用藥記出入液量藥品治療臨時醫(yī)囑：監(jiān)測電解質(zhì)、腎功效其它特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診重要護理工作觀察患者病情變化心理與生活護理指導患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：□無，□有，因素：護士簽名醫(yī)師簽名IgA腎病行腎穿刺活檢臨床途徑（）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診療為IgA腎病（ICD-10：N02.801）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學分冊》、《臨床技術操作規(guī)范-腎臟病學分冊》和《原發(fā)性腎小球疾病的診療及其分類原則》進行診療。1.起病緩慢，病程遷延，患病時間超出3個月，部分患者急性起病，病程較短。2.血尿以畸形紅細胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功效減退。3.腎活檢病理診療為IgA腎病。4.排除繼發(fā)性因素。（三）原則住院日為10-14天。（四）進入途徑原則。1.第一診療必須符合慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診療為IgA腎病（ICD-10：N02.801）疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入本途徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完畢的檢查項目。1.住院后必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功效、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時尿蛋白定量、尿紅細胞位相;（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診療及病理類型，以指導治療，預計預后。腎活檢前必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功效、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時尿蛋白定量；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3.根據(jù)患者病情，必要時檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功效、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標志物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。 1.控制血壓、減少尿蛋白、保護腎功效藥：血管緊張素酶克制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時）。2.如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（涉及含有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完畢穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完畢評定后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術后根據(jù)狀況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床狀況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥品，按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診療（分級或分型）結合臨床體現(xiàn)，擬定治療方案，必要時合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫克制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院原則。1.臨床診療和病理診療明確。2.臨床體現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功效）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)腎功效急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間解決。4.即使病理診療是IgA腎病，但臨床診療不是慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進入本臨床途徑。

二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診療臨床途