第三章脾胃系第七節(jié)瀉泄

第七節(jié)泄瀉中醫(yī)內(nèi)科學(xué)—脾胃系病證一、定義：

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

二、歷史沿革

(一)病名1.濡泄：因水濕阻于胃腸，脾虛不能制水所致的泄瀉。2.飧泄：瀉下完谷不化。3.注下：大便如水樣向下傾注。4.大腸泄：食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。5.溏泄：指瀉下清稀垢穢。6.騖泄：指瀉五水糞相雜，色青黑如鴨糞。7.滑泄：久瀉不禁謂之滑泄。8.《難經(jīng)》五泄：指胃泄、脾泄、小腸泄、大腸泄、大瘕泄。9.大瘕泄：大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛宋代以后統(tǒng)稱為泄瀉。（二）治法李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中提出久患泄瀉，“陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)泄木安土之法。三、病因病機(jī)

（一）、病因1．感受外邪2．飲食所傷3、情志失調(diào)4．病后體虛5．稟賦不足病因病機(jī)

二、病機(jī)小結(jié)基本病機(jī)變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。

病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。

病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。生理情況下：1、脾主運(yùn)化，喜燥惡濕2、大小腸司泌濁、傳導(dǎo)3、肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)4、腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷病理情況下：若脾運(yùn)失職，小腸無(wú)以分清泌濁，大腸無(wú)法傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。日久脾病及腎，腎陽(yáng)虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。

為什么說(shuō)脾虛濕勝是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵？

答案：因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化，為制水之臟，喜燥惡濕。而泄瀉的發(fā)生有內(nèi)因與外因兩個(gè)方面。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入，損傷脾胃，運(yùn)化失常。所謂"濕勝則濡泄"。內(nèi)因則與脾虛關(guān)系最為密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。所以說(shuō)脾虛濕勝是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵。四、診查要點(diǎn)（一）診斷依據(jù)1．以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù),或完谷不化,或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日3-5次以至十?dāng)?shù)次以上。2．常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。3．起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。（二）病證鑒別1、泄瀉與痢疾

不同相同泄瀉大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥。兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證痢疾腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

2．泄瀉與霍亂

泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。

兩者均大便次數(shù)增多?；魜y上吐下瀉并作的，來(lái)勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水；常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危候。

（三）、相關(guān)檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。

2、慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查；

3、慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位

4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。

5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)1、凡病勢(shì)急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證；2、凡病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過(guò)度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽(yáng)不足。8、泄瀉而飲食如常，說(shuō)明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無(wú)度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。(二)治療原則運(yùn)脾化濕

暴瀉-----重在化濕，佐以分利，分別采用溫化寒濕和清化濕熱之法。久瀉-----以健脾為先，或抑肝扶脾，或溫腎健脾。（三）、證治分類1、暴瀉（1）、寒濕內(nèi)盛證主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴兼證：兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。

證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。治法：散寒化濕。代表方：藿香正氣散加減

代表方

藿香正氣散加減藿香、紫蘇、白芷蒼術(shù)、茯苓、半夏桔梗陳皮、木香、厚樸、大腹皮解表散寒化濕除滿、健脾寬中散寒化濕（2）．濕熱傷中證

主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。

清熱燥濕

代表方

葛根芩連湯黃芩、黃連、苦參、葛根車前草、茯苓增強(qiáng)利濕之效

清熱利濕（3）．食滯腸胃證

主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減

兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導(dǎo)滯。

代表方：保和丸加減。

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食