《病歷評估基礎(chǔ)知識》課件如何撰寫完整準確的病歷

如何撰寫完整準確的病歷病歷評估是醫(yī)療服務的重要組成部分。本課程將為您介紹病歷撰寫的基本知識，幫助您撰寫完整準確的病歷。病歷的定義和作用1定義病歷是醫(yī)生記錄患者生病過程的一份文書資料，是醫(yī)患溝通、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障和醫(yī)學研究的基礎(chǔ)。2作用病歷可以幫助醫(yī)生了解患者的病情、診斷、治療和預后情況，為醫(yī)學研究提供數(shù)據(jù)來源，為醫(yī)療保險提供依據(jù)。3規(guī)范性要求病歷的內(nèi)容必須準確、詳實、完整，遵循一定的規(guī)范和標準，以便于長期保存和共享。病史采集和描述的規(guī)范性要求步驟主訴現(xiàn)病史既往史家族史個人史體格檢查實驗室及輔助檢查診斷治療及預后信息詳細描述病史、癥狀、體征和檢查結(jié)果避免一些口語化、模糊及僵硬的表述注意患者的生活習慣、職業(yè)、環(huán)境、年齡等問題應該與患者親自溝通，避免抄襲其他醫(yī)生的病歷信息應遵循醫(yī)學倫理規(guī)范，避免侵犯患者隱私權(quán)問診技巧講解1開放性問題通過開放性問題引導患者描述病情，避免主觀臆斷和誤診2封閉性問題通過封閉性問題獲得更具體的信息細節(jié)，輔助醫(yī)生診斷和治療決策3反問使用反問技巧引導患者更好地表述病情和需求，建立溝通和信任體格檢查的內(nèi)容和步驟內(nèi)容視診：觀察皮膚、黏膜、肢體形態(tài)等觸診：觸摸患者的內(nèi)外部器官，辨認大小、硬度、疼痛等叩診：利用聽診器和手指敲打身體表面，評估內(nèi)臟大小、形態(tài)和功能聽診：聽取心、肺、腸道等器官的聲音及其規(guī)律和異常情況步驟準備工作，營造好的檢查環(huán)境遵循規(guī)范而不失禮貌的檢查順序和步驟提醒患者脫衣服、換醫(yī)院提供的醫(yī)用服裝按照不同器官和系統(tǒng)的檢查程序和方法，全面詳實地檢查身體實驗室檢查和醫(yī)學影像學檢查實驗室檢查包括血液、尿液、生化等項檢查，輔助診斷和觀察治療效果。醫(yī)學影像學檢查包括X光、CT、MRI、超聲等項檢查，以圖像的方式反映臟器和組織的病變情況。采樣方法不同檢查項目需要不同的采樣方法和處理流程，應遵照相關(guān)規(guī)范操作。病歷的撰寫格式和術(shù)語的應用1撰寫格式應按照醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)范進行撰寫，包括病歷的頭部、正文、結(jié)尾等方面，注意書寫清晰易讀。2術(shù)語的應用應遵循醫(yī)學專業(yè)術(shù)語的規(guī)范和標準，明確準確地描述病情和治療措施。病歷的法律責任問題和管理標準1法律責任問題醫(yī)生須承擔病歷真實性、準確性、完整性、保密性等方面的法律責任，避免違法糾紛。2管理標準病歷管理應遵循相關(guān)標準和規(guī)范，確保病歷存儲、傳輸、利用、銷毀等方面的安全和合法。病歷常見錯誤和遺漏，審核和歸檔要求錯誤和遺漏病歷內(nèi)容不完整或錯誤，導致誤診、漏診或延誤治療病歷中存在重復或矛盾的信息，影響醫(yī)療質(zhì)量和效果病歷中遺漏了某些重要信息，影響醫(yī)生做出準確診