診斷學(xué)教學(xué)課件：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

第三節(jié)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用1.診斷造血系統(tǒng)疾病骨髓是出生后人體的主要造血器官，血細(xì)胞質(zhì)和量的異常是血液病的重要病理變化。2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)某些原蟲感染如瘧疾、黑熱??；某些代謝性疾病如高血氏病、尼曼—匹克病，某些原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等等。骨髓穿刺術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。血友病和有嚴(yán)重出血傾向的患者禁忌骨髓穿刺，穿刺前應(yīng)對(duì)受術(shù)者做出、凝血時(shí)間檢查，以保安全。3.作為鑒別診斷的應(yīng)用二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征（一）血細(xì)胞的生成

血細(xì)胞起源于BM中的全能干細(xì)胞（TSC），它在造血微環(huán)境神經(jīng)、體液和免疫系統(tǒng)調(diào)控下自我復(fù)制并進(jìn)一步分化為骨髓系和淋巴系干細(xì)胞。

A.骨髓系干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞系、粒—單系、嗜酸細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞。

B.淋巴系干細(xì)胞分化為T淋巴和B淋巴祖細(xì)胞

各系祖細(xì)胞稱定向干細(xì)胞，分別向各系原始細(xì)胞發(fā)育演變。各系原始細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育，逐漸演變?yōu)槌墒斓难?xì)胞（終末細(xì)胞），陸續(xù)進(jìn)入血循環(huán)。

（二）血細(xì)胞的發(fā)育演變規(guī)律血細(xì)胞的發(fā)育過程是連續(xù)漸進(jìn)的，從原始細(xì)胞經(jīng)幼稚細(xì)胞階段向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化。血細(xì)胞形態(tài)（Wright染色）演變規(guī)律如下：胞體：由大到小胞核：（1）體積（2）形狀（3）染色質(zhì)顏色、結(jié)構(gòu)（4）核膜（5）核仁胞質(zhì)：（1）量（2）顏色（3）顆粒胞核與胞質(zhì)體積之比（核漿比）（三）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)

1.紅細(xì)胞系統(tǒng)1.1原紅細(xì)胞：直徑15～22um，胞漿深藍(lán)色、常見瘤狀突起，胞漿內(nèi)不含顆粒，胞核占4/5、染色質(zhì)細(xì)粒狀、核仁1～5個(gè)normoblast

1.2早幼紅細(xì)胞：直徑11～20um，胞漿量稍多、不透明深藍(lán)色，仍可見瘤狀突起、胞漿內(nèi)不含顆粒，胞核占2/3、染色質(zhì)開始凝集成小塊狀、核仁多消失basophilicnormoblast

1.3中幼紅細(xì)胞：直徑8～18um，胞漿量多因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多、常呈著色不均勻的嗜多色性，胞核占1/2、染色質(zhì)凝集成團(tuán)快狀或粗索狀、碎墨塊狀polychromaticnormoblast1.4晚幼紅細(xì)胞：直徑7～12um，胞漿量多呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。胞核圓形、居中、占1/2以下，染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團(tuán)，呈紫黑色。ortho-chromaticnormoblast2.粒細(xì)胞系統(tǒng)2.1原粒細(xì)胞：直徑11～18um，胞漿透明天藍(lán)色、繞于核周，不含顆粒，胞核占2/3以上、染色質(zhì)淡紫紅色細(xì)粒狀、排列均勻如薄紗，核仁2～5個(gè)、清晰易見、淡藍(lán)色。myeloblast2.2早幼粒細(xì)胞：胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12～22um，胞漿量較多，淡藍(lán)色或藍(lán)色、核周可出現(xiàn)淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)含大小、形態(tài)核數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。胞核大、居中或偏位、染色質(zhì)開始聚集成粗網(wǎng)粒狀分布不均，核仁可見或消失。promyelocyte2.3中幼粒細(xì)胞：2.3.1中性中幼粒細(xì)胞：直徑10～18um，胞漿量多、淡紅色、內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色特異性中性顆粒，胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平、占2/3～1/2以上、染色質(zhì)凝集成粗索狀或小塊狀，核仁消失。neutrophilicmyelocyte2.3.2嗜酸性中幼粒細(xì)胞：直徑15～20um，胞漿內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒，胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。eosinophilicmyelocyte2.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞：直徑10～15um，胞漿內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆?？缮w在細(xì)胞核上，胞核與中性、嗜酸性中幼粒細(xì)胞相似、但結(jié)構(gòu)不清。basophilicmyelocyte2.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞

直徑10～15um，胞漿內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒可蓋在細(xì)胞核上，胞核與中性、嗜酸性中幼粒細(xì)胞相似、但結(jié)構(gòu)不清。basophilicmyeloblast2.4晚幼粒細(xì)胞：直徑10～16um，胞核mx明顯凹陷呈腎形，但不超過直徑的一半，染色質(zhì)粗糙成塊狀。胞質(zhì)量多，內(nèi)含不同的特異性顆粒。metamyelocyte2.5桿狀核粒細(xì)胞：直徑10～15um，胞核狹長(zhǎng)，彎曲成帶狀，染色質(zhì)粗糙成塊狀，深紫紅色，胞漿含特異性顆粒。stabgranulocyte3.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：3.1原淋巴細(xì)胞直徑10～18um，胞漿量少，透明天藍(lán)色，不含顆粒。胞核大，染色質(zhì)細(xì)致、顆粒狀，較原粒稍粗，著色較深，在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，核仁1～2個(gè)，小而清楚。lymphoblast3.2幼淋巴細(xì)胞：直徑10～16um，胞漿量少，淡藍(lán)色，一般不含顆粒，也可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。prolymphocyte3.3淋巴細(xì)胞：3.3.1大淋巴細(xì)胞直徑13～18um，胞漿豐富，透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒，胞核偏于一側(cè)或著邊，染色質(zhì)致密成塊狀，排列均勻，染深紫紅色。3.3.2小淋巴細(xì)胞直徑6～10umlymphocyte4.漿細(xì)胞系統(tǒng)：4.1原漿細(xì)胞直徑15～20um，胞漿量多，灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有淡染區(qū)。胞核占2/3以上，常偏位，染色質(zhì)粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色，核仁2～5個(gè)。plasmablast4.2幼漿細(xì)胞直徑12～16um，胞漿量多，灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有淡染區(qū)，有時(shí)可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。胞核占1/2，偏位，染色質(zhì)聚集，深紫紅色，核仁多消失。proplasmacyte4.3漿細(xì)胞直徑8～20um，胞漿豐富，不透明深藍(lán)色灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)常有明顯淡染區(qū)，?？梢娍张莼蛏贁?shù)嗜天青顆粒。胞核偏位，染色質(zhì)聚集成塊，深紫紅色，排列成車輪狀。plasmacyte5.單核細(xì)胞系統(tǒng)5.1原單核細(xì)胞直徑15～25um，胞漿豐富，淺灰藍(lán)色，可有偽足狀突起，不含顆粒。核較大，染色質(zhì)纖細(xì)疏松成網(wǎng)狀，淡紫紅色，核仁1～3個(gè)，大而清楚。monoblast5.2幼單核細(xì)胞直徑8～20um，胞漿量多，灰藍(lán)色，邊緣可有偽足狀突起，含許多細(xì)小分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。核圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)較原單稍粗，仍呈疏松絲網(wǎng)狀，淡紫紅色，核仁模糊或消失。promonocyte5.3單核細(xì)胞直徑12～20ummonocyte6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)6.1原巨核細(xì)胞直徑15～30um，胞漿較少，不透明深藍(lán)色灰藍(lán)色，邊緣常有不規(guī)則突起。核大，占極大部分，染色質(zhì)深紫紅色，粗粒狀，排列緊密，可見淡藍(lán)色核仁2～3個(gè)，大小不一，不清晰。megakaryoblast6.2幼巨核細(xì)胞直徑30～50um，胞漿增多，藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。核開始有分葉，核形不規(guī)則有重疊，染色質(zhì)凝集成粗顆?；蛐K狀，核仁模糊或消失。promegakaryocyte6.3顆粒型巨核細(xì)胞直徑50～70um，胞漿極豐富，淡紫紅色，充滿細(xì)小紫紅色顆粒，周圍無血小板形成，核明顯增大，高度分葉，不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，排列緊密成團(tuán)快狀，深紫紅色。granularmegakaryocyte6.4產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞胞漿內(nèi)顆粒明顯聚集成堆，有血小板形成，細(xì)胞邊緣不整齊，其余特征與顆粒巨相似。6.5巨核細(xì)胞裸核thronbocytogenousmegakaryocyte7.其他細(xì)胞三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法（一）.骨髓標(biāo)本的采集和送檢骨髓細(xì)胞學(xué)檢查常用骨髓穿刺術(shù)采集標(biāo)本，以髂前和髂后上棘應(yīng)用最廣，胸骨、腰椎脊突、小兒脛骨粗隆部也可應(yīng)用。（1）骨髓取材成功的指標(biāo)1）在抽吸骨髓的瞬間患者有特殊痛覺2）吸取的骨髓液不超過0.2ml3）能見到骨髓小粒（灰白色）和脂肪滴4）鏡下能見到骨髓特有細(xì)胞5）中性粒細(xì)胞中桿狀核與分葉核比值大于周圍血中之比，且有核紅細(xì)胞以及有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值明顯高于周圍血中。（2）骨髓標(biāo)本送檢要求BM細(xì)胞學(xué)檢查，要求采集標(biāo)本后立即制備骨髓薄膜片至少4張，同時(shí)采制血涂片至少2張（如要做細(xì)胞化學(xué)染色需標(biāo)本片比較多）。BM涂片應(yīng)薄于一般血涂片，且厚薄均勻一致，膜面積應(yīng)〉1.5×3cm,不可擦去尾部和邊緣部。在涂片的頭隙寫好患者姓名或住院號(hào)，并逐項(xiàng)填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，然后送檢。（二）骨髓象檢查1.低倍鏡檢查（1）.檢查涂片質(zhì)量（2）.判斷增生程度通常以有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之比粗略地估計(jì)骨髓細(xì)胞增生程度，分五級(jí)報(bào)告。如比值介于上下兩級(jí)之間，按上一級(jí)報(bào)告。骨髓增生程度分級(jí)

增生程度有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞常見原因增生極度活躍1/1白血病增生明顯活躍1/10白血病、增生性貧血增生活躍1/20正常骨髓、增生性貧血增生減低1/50造血功能減退增生極度減低1/200再生障礙性貧血（3）.估計(jì)巨核細(xì)胞增生情況逐視野檢視計(jì)數(shù)全片（頭尾及邊緣）內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù)，必要時(shí)用油鏡鑒別。（4）.注意涂片尾部及上下緣有無巨大或成堆的特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞（蔥片）、Nieman—Pick細(xì)胞（蜂窩）。2.油浸鏡檢查

（1）.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)選擇涂片中有核細(xì)胞豐富（不重疊），染色良好的部位，分類計(jì)數(shù)200—500個(gè)（2）.計(jì)算粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞的比值（M/E、粒紅比值）。（3）.注意觀察各類血細(xì)胞的形態(tài)變化（4）.注意巨核細(xì)胞系各階段的比率以及血小板的形態(tài)和分布狀態(tài)。（5）.注意有無轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞和血液寄生蟲等。檢查骨髓象的同時(shí)又要檢查血象，這對(duì)血液病的鑒別和確定診斷乃至療效觀察都至關(guān)重要。選合格血涂片，油鏡計(jì)數(shù)至少100個(gè)白細(xì)胞，注意有無幼稚血細(xì)胞及其形態(tài)變化，注意各系成熟細(xì)胞的形態(tài)有無異常，注意血小板的數(shù)量、分布狀態(tài)及形態(tài)有無異常，注意有無寄生蟲等。3.檢查結(jié)果的分析（1）.骨髓增生程度（2）.骨髓中各系列細(xì)胞及各發(fā)育階段細(xì)胞的比例。（3）.各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義1）粒細(xì)胞與紅細(xì)胞比例（粒/紅比例）2）粒細(xì)胞系統(tǒng)3）紅細(xì)胞系統(tǒng)4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)5）單核細(xì)胞系統(tǒng)6）漿細(xì)胞系統(tǒng)7）巨核細(xì)胞系統(tǒng)4.血涂片的觀察5.填寫檢查報(bào)告單骨髓片、血涂片檢查完畢，逐項(xiàng)填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單，一式兩份。其一發(fā)給送檢醫(yī)師，另一份同送檢申請(qǐng)單、骨髓片、血涂片一起存檔備查，或供教學(xué)科研之用。（三）、正常骨髓象

1.成人骨髓象健康成人BM中各類不同發(fā)育階段的細(xì)胞分布變異較大，符合下列情況可視為基本正常的骨髓象。（1）.骨髓增生活躍M/E2~4/1（2）.

粒系占有核細(xì)胞的50~60%，其中原?！?%，早幼粒〈5%，中、晚幼漸多，但均不超過15%（指N），成熟粒細(xì)胞中桿狀核多于分葉核，二者之比

2/1（指N），E〈5%，B〈1%。（3）.幼紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的20%左右，原紅〈1%，早幼紅〈5%，以中、晚幼紅為主，各占10%左右，不見巨幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。（4）.淋巴細(xì)胞約占20%，小兒可達(dá)40%，原淋、幼淋罕見。（5）.單核細(xì)胞、漿細(xì)胞各〈4%，均為成熟細(xì)胞。（6）.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×3cm的骨髓片上可見7—35個(gè)，半數(shù)以上為產(chǎn)血小板型，血小板成簇分布。（7）.可見極少量非造血細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等。（8）.核分裂象少見或不見。（9）.各系血細(xì)胞形態(tài)大致正常。（10）.查不到寄生蟲、腫瘤細(xì)胞和其他病理細(xì)胞。（四）、提出診斷意見

根據(jù)骨髓象和血象檢驗(yàn)所取得的數(shù)據(jù)和細(xì)胞學(xué)特征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他檢查資料進(jìn)行分析與綜合，提出具體意見，供臨床參考。1.肯定診斷當(dāng)細(xì)胞學(xué)特征和臨床表現(xiàn)都典型時(shí)，即可肯定診斷。如各型白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤，?？纱_診。2.支持臨床診斷當(dāng)骨髓象和血象的改變足以解釋主要臨床表現(xiàn)時(shí)，即可提出支持性診斷意見，如支持缺鐵性貧血、溶貧、再障等。3.排除某些疾病如臨床懷疑繼發(fā)性血小板減少性紫癜，而骨髓象呈典型的原發(fā)性血小板減少性紫癜的細(xì)胞學(xué)改變時(shí)，則排除前者。4.骨髓象確有某些改變，但對(duì)臨床提不出支持或否定意見，可簡(jiǎn)述其特點(diǎn)，并提出進(jìn)一步檢查的建議。四、血細(xì)胞的化學(xué)染色

細(xì)胞化學(xué)染色是根據(jù)化學(xué)反應(yīng)的原理，運(yùn)用涂片染色的方法，對(duì)細(xì)胞化學(xué)成分及其在生理病理?xiàng)l件下的代謝產(chǎn)物進(jìn)行定位、定性和半定量研究的一項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)技術(shù)。它對(duì)細(xì)胞類型的鑒別、血液病的鑒別診斷、療效觀察及發(fā)病機(jī)理探討都有重要意義。如一般細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)白血病的診斷率為50~70%，如加用細(xì)胞化學(xué)染色，則可提高到90%以上。我們只介紹血液學(xué)檢驗(yàn)中最常用的幾種細(xì)胞化學(xué)染色項(xiàng)目。（一）過氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色

粒細(xì)胞及單核細(xì)胞漿顆粒內(nèi)含過氧化物酶，可分解過氧化氫放出新生態(tài)氧，將試劑中的無色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞漿內(nèi)。臨床意義：粒系除早期的原粒和嗜堿粒外均可呈陽性反應(yīng)，細(xì)胞越成熟反應(yīng)越強(qiáng)。單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞呈弱陽性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞各階段均陰性。本試驗(yàn)有助于鑒別急性白血病類型。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophilalkalinephosphatase,NAP)染色

原理：鈣鈷法Kaplow偶氮偶聯(lián)法參考值：鈣鈷法NAP陽性率

40%，積分多在80分以下，一弱陽性為主

Kaplow法NAP陽性率2%~76%，平均37.3%，以弱陽性為主，積分2~162，平均62.1。積分計(jì)算方法：計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，得到陽性率，根據(jù)陽性程度分—、+、++、+++、++++五級(jí)，相應(yīng)分值分別為0、1、2、3、4。臨床意義：1.化膿均感染時(shí)NAP活性顯著增高，而病毒和寄生蟲感染時(shí)NAP活性無明顯變化。

2.急淋、惡性淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤及其他惡性腫瘤、慢粒急變、骨纖等NAP活性明顯升高，而急、慢粒NAP活性則降低。

3.再障時(shí)NAP活性升高,其他類型貧血NAP多正常。

4.垂體—腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)NAP活性升高。

5.妊娠3個(gè)月后NAP活性升高，6個(gè)月后NAP積分常高達(dá)200左右。NAP染色可用于一些血液病的鑒別診斷1.類白血病反應(yīng)（積分常

200）與慢粒（?！?3）。2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH）↓,再障↑,貧血越重,活性越高。3.急淋↑,急?！＃ㄈ┓翘禺愋怎ッ福∟SE）染色

意義同POX染色，急單強(qiáng)陽性，急粒弱陽性（不被氟化鈉抑制）或陰性，急淋多陰性，偶見局灶性陽性顆粒。（四）骨髓鐵染色（ironstainingofbonemarrowsmear)

正常機(jī)體內(nèi)的貯存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在（紅細(xì)胞外鐵，常見于組織細(xì)胞內(nèi)），幼紅細(xì)胞內(nèi)也有非血紅素的含鐵小粒（鐵粒幼細(xì)胞）。這些鐵在酸性介質(zhì)中能與亞鐵氰化鉀形成亞鐵氰化鐵（普魯士藍(lán)），沉淀于反應(yīng)部位。參考值：細(xì)胞外鐵：+~++；細(xì)胞內(nèi)鐵：鐵粒幼細(xì)胞20%~90%。骨髓鐵染色能靈敏地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)鐵的貯存和利用情況，是確診或排除缺鐵貧的可靠指標(biāo)。1.缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞減少（0%~30%，平均3%），其所含鐵粒細(xì)小，著色淺淡。2.其他類型的貧血:細(xì)胞外鐵常增加,多為++~+++,甚至++++,鐵粒幼細(xì)胞多達(dá)50%~90%,其所含鐵粒粗大而多,著色深。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：鐵粒幼細(xì)胞增多，常見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（含鐵粒6個(gè)以上，環(huán)核分布，至少繞半圈），此乃血紅蛋白合成障礙，鐵的利用率降低所致。五、常見血液病的血液學(xué)特征（一）.貧血1.缺鐵性貧血缺鐵性貧血是因體內(nèi)貯存鐵缺乏，妨礙血紅蛋白合成所引起的貧血。血象：RBC↓，Hb↓↓，貧血嚴(yán)重時(shí)可見RBC體積減小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕微增加，WBC和PLT多正常，因寄生蟲感染（如鉤蟲?。┧抡撸珽↑。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞明顯增加，以中幼紅為主，體積小，胞漿量少，邊緣不整齊，由于Hb合成不足，胞漿著色相對(duì)偏藍(lán)，晚幼紅胞質(zhì)常呈多色性，粒系正常，M/E下降。寄生蟲病性貧血常見嗜酸性粒細(xì)胞增多，成熟紅細(xì)胞形態(tài)同血象，巨核細(xì)胞和血小板多正常。2.溶血性貧血

溶血性貧血是由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短,破壞過多,超過骨髓代償增生能力所致的一類貧血。血象：RBC↓，Hb↓（平行下降），大紅細(xì)胞易見，嗜多色性紅細(xì)胞明顯增多，網(wǎng)織紅?！?0%，中晚幼紅細(xì)胞較多，WBC、PLT反應(yīng)性增多。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞>50%，以中幼紅為主，晚幼紅也明顯增加，核分裂象易見，常見嗜多色性紅細(xì)胞和大紅細(xì)胞，并可見Howell--Jolly小體和Cabot環(huán)，M/E顯著下降，常倒置。3.失血性貧血急性失血性貧血的血液學(xué)改變與溶貧相似，慢性失血性貧血實(shí)質(zhì)上是導(dǎo)致缺鐵，故其血液學(xué)改變與缺鐵性貧血的變化相同4.巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血是因DNA合成障礙所致的一類貧血。血象：RBC↓↓，Hb↓，常呈大細(xì)胞正（或高）色素性貧血，紅細(xì)胞形態(tài)不齊，大小不均（大紅細(xì)胞為主），常見橢圓形巨（或大）紅細(xì)胞和嗜多色性紅細(xì)胞，還可見中晚巨幼紅細(xì)胞。在幼和成熟紅細(xì)胞中有時(shí)可見Howell--Jolly小體，偶見Cabot環(huán)，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增加，WBC計(jì)數(shù)正?；蛏缘停Ｒ姵墒炝＜?xì)胞核分葉過多，偶見巨桿狀核、巨晚幼中性粒細(xì)胞，血小板正?；蛏缘?。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞常>40%，以早、中幼階段為主，常見巨幼紅（>10%），巨幼紅較同期的正常幼紅細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，著色略淺，核形不規(guī)則，易見分裂象，胞質(zhì)豐富，HB多，呈核幼胞質(zhì)早熟的特征性變化。中晚幼紅細(xì)胞易見Howell—Jolly小體，成熟紅細(xì)胞變化同血象。粒系和巨核系亦可見巨型變，?？梢娋尥碛缀途迼U狀核粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞可見核分葉過多現(xiàn)象，M/E下降。5.再生障礙性貧血

再障是造血多能干細(xì)胞（或造血微環(huán)境）受損或受到免疫抑制，從而導(dǎo)致其增殖、分化功能障礙所引起的一類貧血。主要臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。（1）急性型：AAA又稱重型再障I型（SAA-I），起病急，發(fā)展迅速，常以嚴(yán)重出血和感染為主要表現(xiàn)。血象：全血細(xì)胞減少。RBC、Hb平行下降，成正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，常在15×109/L以下（24~84），幼紅細(xì)胞陰性WBC常<1×109/L，以淋巴為主血小板常<30×109/L。骨髓象：涂片脂肪滴明顯增多，增生減低或極度減低。淋巴細(xì)胞相對(duì)偏高，可達(dá)80%左右紅細(xì)胞以晚幼紅為主，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常粒系以成熟細(xì)胞為主，顆粒粗重，可有核右移現(xiàn)象。M/E正常。巨核細(xì)胞顯著減少（不見產(chǎn)板巨）或消失，血小板很少非造血細(xì)胞增加，漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞常見。骨髓小粒中網(wǎng)架空虛，造血細(xì)胞很少，纖維和非造血細(xì)胞增加（2）慢性型：CAA，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見，嚴(yán)重出血和感染少見。CAA在病程中如病情惡化，臨床表現(xiàn)與血液學(xué)變化與AAA相似，則稱為重型再障II型（SAA-II）。（二）白血病

白血病(leukemia)是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其病理特征為造血組織中白血病細(xì)胞呈過度增生與分化成熟障礙，并可浸潤(rùn)和破壞其他組織，并可進(jìn)入周圍血中，而正常的造血功能則受抑制。骨髓和周圍血中常有血細(xì)胞質(zhì)和量的異常，臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。根據(jù)自然病程和血細(xì)胞的分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。成人急性白血病中以急粒最多見，兒童則以急淋白血病較多見。慢性白血病中慢粒白血病較慢淋白血病為多見。急性白血病骨髓和血液中主要是分化差的原始細(xì)胞，不經(jīng)治療一般病程短于6個(gè)月；慢性白血病BM和B中主要是成熟或接近成熟的異常細(xì)胞，不經(jīng)治療病程多在1年以上。1.急性白血病急性白血病的診斷，血液學(xué)改變特點(diǎn)常是確診的主要依據(jù)。血象（1）RBC、Hb中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。少數(shù)病例可見紅細(xì)胞大小不均，或出現(xiàn)幼紅細(xì)胞。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定：白細(xì)胞數(shù)增多者，多在（10~50）×109/L之間，超過100×109/L較少見；也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍或減少。（WBC>15000—白血性白血病，WBC<15000—亞白血性白血??；WBC低于正?；蛘！前籽园籽。?，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可見一定數(shù)量的白血病性原始和幼稚細(xì)胞，一般占30%~90%。白細(xì)胞數(shù)減少的病例，血象中也可不出現(xiàn)原始細(xì)胞。（3）血小板：早期約半數(shù)病例血小板<60×109/L，晚期血小板多極度減少。骨髓象（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細(xì)胞明顯增多，≥30%ANC（allneucleatedcell)。（3）因白血病細(xì)胞類型的不同，其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。（4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“籃狀細(xì)胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體；急性紅白血病時(shí)，可見幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變。分型根據(jù)血象和骨髓象特點(diǎn)確定急性白血病的診斷后，須進(jìn)一步確定其類型。急性白血病的FAB分型（1）急性淋巴細(xì)胞白血病ALL--L1、L2、L3三個(gè)亞型（2）急性髓細(xì)胞白血病AML（又稱急性非淋巴細(xì)胞白血病--ANLL）--M1~M7七個(gè)亞型（1）急性淋巴細(xì)胞白血病L1型：以小細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑<12μm），大小較一致。核形規(guī)則，染色質(zhì)較粗，常見凹陷或折疊，無核仁或有1~2個(gè)小核仁。胞質(zhì)量少。L2型：以大細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑>12μm），細(xì)胞大小不均。核形不規(guī)則，常見凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有一個(gè)或多個(gè)較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。L3型：以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小較一致。核形規(guī)則，核染色質(zhì)均勻致密細(xì)點(diǎn)狀，有一個(gè)或多個(gè)明顯核仁。胞質(zhì)豐富，呈深藍(lán)色，內(nèi)含明顯小空泡而呈蜂窩狀。（2）急性髓細(xì)胞白血病M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的比例

90%。M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，原粒細(xì)胞

30%~89%，早幼粒細(xì)胞及以下階段>10%，單核細(xì)胞<20%（M2a)。M2b—亞急性粒細(xì)胞白血病。M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血?。w粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病）骨髓中以多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞30%NEC，胞質(zhì)內(nèi)有大量密集的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體(M3a)。部分病例的細(xì)胞內(nèi)顆粒細(xì)小或無，稱為M3變異型（M3variant—M3b）。M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓和外周血中粒系和單核系均增生。骨髓中原始細(xì)胞

30%NEC，各階段粒系細(xì)胞>20%，各階段單核細(xì)胞>20%。M5型：急性單核細(xì)胞白血病，骨髓中單核細(xì)胞（原、幼、成）

80%NEC，根據(jù)分化程度，又分為M5a（未分化型），骨髓中原單核細(xì)胞

80%；

M5b（部分分化型），骨髓中原單核細(xì)胞

30%~79%。M6型：急性紅白血病，骨髓中紅系細(xì)胞>50%，NEC中原始細(xì)胞

30%。M7型：急性巨核細(xì)胞白血病，骨髓中原巨核細(xì)胞30%。2.慢性白血病慢性白血病包括慢性粒細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病，國(guó)內(nèi)以慢粒為多見。（1）慢性粒細(xì)胞白血病：（chronicmyelocyticleukemia,CML)為起源于造血干細(xì)胞的克隆性增殖性疾病，以粒系細(xì)胞增生為主。突出的臨床表現(xiàn)為脾明顯腫大和粒細(xì)胞顯著增高。細(xì)胞遺傳學(xué)的特征為具有特異性的Ph染色體和abl/bcr融合基因。血象1）RBC、Hb2）WBC顯著增多,早期可在（20~50）×109/L，隨后逐漸升高，多在（100~300）×109/L，高者可達(dá)500×109/L以上，以接近成熟或成熟細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞<10%。B增高為慢粒的特征之一，E也可增高。3）早期PLT增加或正常，晚期則下降。慢粒骨髓象：1）骨髓增生極度活躍；2）粒細(xì)胞系顯著增生，常在90%以上，粒紅比例明顯增高，各階段粒細(xì)胞均增多，以中性中幼粒細(xì)胞以下階段為主，中性中幼粒和晚幼粒細(xì)胞居多，原粒和早幼粒細(xì)胞<10%。嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞也增多，一般均<10%。粒細(xì)胞常見形態(tài)異常，細(xì)胞大小不一，染色質(zhì)疏松、核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡，分裂象增加等；3）幼紅細(xì)胞增生受抑制，成熟紅細(xì)胞形態(tài)無明顯異常；4）巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。慢粒慢性粒細(xì)胞白血病的病程晚期可發(fā)生急性變（慢粒急變），又稱原始細(xì)胞危象（blastcrisis)。急性變時(shí)臨床表現(xiàn)和血液學(xué)改變均與急性白血病相似。慢粒急變時(shí)可發(fā)展成為任何類型急性白血病，大多數(shù)病例發(fā)展為急粒，約占50%~60%。（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。郝埽╟hroniclymphciticleukemia,CLL)是B淋巴細(xì)胞（占95%）惡性增生性疾病。我國(guó)少見，多發(fā)生于老年男性，90%以上的病人在50歲以上發(fā)病。以全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為主要表現(xiàn)，脾輕度至中度腫大，常合并皮膚病變及免疫功能缺陷，約10%~20%的病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。血象1）RBC、Hb早期減少不明顯。病情發(fā)展或并發(fā)自身免疫性溶血性貧血者貧血逐漸明顯，多輕度或中度貧血；2）WBC增高，多在（15~100）×109/L，少數(shù)>100×109/L。淋巴細(xì)胞≥60%~75%，晚期可達(dá)90%以上，以小淋巴細(xì)胞增多為主，其形態(tài)與正常小淋巴細(xì)胞難以區(qū)別，有時(shí)可見少量幼淋和原淋巴細(xì)胞，易見籃狀細(xì)胞；3）中性粒細(xì)胞比值減少；4）血小板減少者為晚期表現(xiàn)。慢淋骨髓象1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍；2）淋巴細(xì)胞系顯著增多，占50%以上，以小淋巴細(xì)胞為主，原淋和幼稚淋巴細(xì)胞少見，籃狀細(xì)胞明顯增多。疾病后期，骨髓中幾乎全是淋巴細(xì)胞，原淋和幼稚淋巴細(xì)胞占5%~10%；3）粒細(xì)胞系和紅細(xì)胞系均減少。并發(fā)溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可明顯增生；4）晚期巨核細(xì)胞減少。慢淋（三）骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血。主要表現(xiàn)為外周血中血細(xì)胞減少，而骨髓細(xì)胞增生增多，成熟和幼稚細(xì)胞均有形態(tài)異常。臨床上出現(xiàn)貧血、感染或出血癥狀，部分病人可進(jìn)展為急性白血病。MDS的分類1.難治性貧血(refractoryanemia,RA)。2.難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多(refractoryanemiawithsideroblastosis,RA-S)。3.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(refractoryanemiawithexcessofblasts,RAEB)。4.慢性粒單核細(xì)胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)。5.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多—轉(zhuǎn)化型((refractoryanemiawithexcessofblastsintransformation,RAEB-T)。（四）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病。骨髓中有單一的漿細(xì)胞株異常增殖，并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞，血清和（或）尿中出現(xiàn)大量結(jié)構(gòu)單一的免疫球蛋白，在血清蛋白電泳中呈現(xiàn)基底較窄而均勻的單峰，稱為M蛋白。臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、血漿蛋白異常引起的高粘滯性綜合征、腎功能損害及易罹感染等癥狀。（五）原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一種自身免疫性疾病，也稱為免疫性血小板減少性紫癜。患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，使血小板壽命縮短，破壞過多。骨髓中巨核細(xì)胞增多，但巨核細(xì)胞的成熟及產(chǎn)血小板的功能受抑制。臨床上分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，后者好發(fā)于青壯年女性。血象1.RBC、Hb一般正?；驕p低。減低見于有急性出血或慢性反復(fù)出血（如月經(jīng)過多）的患者。2.WBC一般正常。急性型因常有感染史及嚴(yán)重出血，白細(xì)胞可輕度增高。分類可見淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增高。3.PLT減少。急性型明顯，常低于20×109/L；慢性型常為（30~80）×109/L，在出血癥狀發(fā)作期可低于30×109/L，出血緩解時(shí)升高至（60~80）×109/L。血小板形態(tài)大致正常，慢性型可見大型血小板、血小板染色過深、顆粒減少等異常。ITP骨髓象1.骨髓增生明顯活躍，兒童患者有時(shí)呈極度活躍。2.紅系和粒系細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞比例及形態(tài)一般無明顯異常。急性嚴(yán)重出血或慢性反復(fù)出血，紅系細(xì)胞可增多。3.巨核細(xì)胞增多，并伴有成熟障礙，產(chǎn)血小板功能及形態(tài)異常。急性型巨核細(xì)胞增多，以原始型和幼稚型為主，成熟型巨核細(xì)胞減少或缺如。慢性型巨核細(xì)胞可明顯增多或正常，以顆粒型巨核細(xì)胞為主。兩型中產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞均明顯減少或缺如。巨核細(xì)胞可有形態(tài)異常、胞質(zhì)著色偏藍(lán)、顆粒減少、可見空泡。ITP病例【病例1】

患者田××，女性，28歲，職業(yè)導(dǎo)游。頭昏、乏力一年余近日加重入院。平時(shí)飲食以素食為主，月經(jīng)不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，量較多。體檢：T36.6℃，P96次/分，R20次/分，Bpl4/9.3kPa。貧血貌、皮膚粘膜無出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。胸骨無壓痛，心肺無異常。肝脾肋下未觸及。

血液一般檢查：RBC2.8×1012/L，Hgb78g/L，HCT0.27，MCV73fl，MCH23pg，MCHC270g/L，RDW17.5%；PLT148×109/L，MPV0.10fl，PDW16%；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2%。WBC8.0x109/L，L20%，E3%，Bl%；M6%，Sg65%。St5%

尿液和糞便檢查：未見異常。思考題

1.提出本病例的初步診斷。

2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，提出貧血的形態(tài)學(xué)分類。

3.提出進(jìn)一步的檢查計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)室檢查：

【病例2】

患者史××，男性，55歲，農(nóng)民。咳嗽、咳痰20年，氣短2年，加重7天入院?；颊?0年來，經(jīng)?？人?、咳痰、痰多為白色泡沫樣，每遇冬季或受涼加重，入春轉(zhuǎn)暖后緩解。近2年來自覺氣短，活動(dòng)后更為明顯。7天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽頻繁、咳痰多、色黃、氣短加重。食欲及大小便正常，否認(rèn)有結(jié)核接觸史。吸煙20余年，每天20支左右。

體檢：T38℃，P86次/分，R24次/分，Bpl8/12kPa。急性病容，口唇不發(fā)紺，咽紅，扁桃體不大，無頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診呈過清音、呼吸音稍減弱，可聞及散在的干啰音，無胸膜摩擦音。心音略低，無雜音，心率86次/分，律齊，心界不大。肝脾肋下未觸及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC6.0×1012/L，Hgb170g/L，HCT0.56，MCV89fl，MCH28pg，MCHC330g/L；WBCl3.6×109/L，Sg75%，St10%，M2%，L12%。尿液及糞便檢查：未見異常。

思考題

1.提出初步診斷。

2.說明診斷依據(jù)。

3.是否需要做進(jìn)一步檢查?需要作哪些檢查?

【病例3】

患者康××，男性，13歲，學(xué)生，因頭昏、皮膚紫斑一月入院。近一月無明顯原因自覺頭昏、乏力，活動(dòng)后明顯，并伴下肢皮膚紫斑，但未引起重視；近一周來上述癥狀加重，皮膚紫斑增多。既往健康，否認(rèn)外傷史。家族中無類似疾病。體檢：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，Bpl3.3/9.3kPa。貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)花生至紅棗大小，軀干及四肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑。雙肺呼吸音粗，心音有力，心率112次/分，律齊。腹軟，肝肋下lcm，脾肋下2cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC1.96×1012/L，Hgb56g/L；WBC23.0×109/L，L80%，原幼淋巴細(xì)胞11%，Sg8%，St1%；PLT15×109/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生極度活躍，原始及幼稚淋巴細(xì)胞占40%，紅系細(xì)胞占13%，粒系細(xì)胞27%，巨核細(xì)胞及血小板少見。

思考題

1.提出初步診斷。

2.說明診斷依據(jù)。

3.為確定診斷還應(yīng)做哪些進(jìn)一步檢查?

【病例4】患者童××，女性，17歲，學(xué)生。因頭昏乏力、月經(jīng)量增多一年入院。平時(shí)無偏食挑食。一年前曾因腹瀉服用“氯霉素”。體檢：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP13.8/9.3kPa。貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，全身皮膚有散在出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC2.48×1012/L，Rgb78g/L；WBC3.0×109/L，Sg38%，St1%，L61%，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%；PLT30×109/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生減低，粒紅比值正常，粒細(xì)胞系占有核細(xì)胞的30%，原粒以下各期細(xì)胞以桿狀核、分葉核粒細(xì)胞為主；紅細(xì)胞系占有核細(xì)胞的10%，晚幼紅細(xì)胞明顯增多，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常，全片見巨核細(xì)胞2個(gè)，血小板散在可見；淋巴細(xì)胞系明顯增多達(dá)55%，網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞及漿細(xì)胞易見。思考題1.該病例的初步臨床診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?2.該病應(yīng)作何鑒別診斷?3.還需做哪些檢查?【病例5】患者羅××，男性，15歲，學(xué)生。雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛2天入院。入院前做雙杠運(yùn)動(dòng)后即覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹，當(dāng)?shù)匕赐鈧o予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或輕微損傷后皮膚血腫，有時(shí)伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解?；颊吣赣H家族中有類似患者。體檢：T36.6℃，P98次/分，R20次/分，BP13.6/9.1kPa。一般情況良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，但無紅、熱現(xiàn)象，余無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：Hgb88g/L，RBC2.9×1012/L；WBC11×109/L；PLT220×109/L。止血與凝血檢查：CT15分，APTT84秒；PT12秒TT16秒；BT6分。思考題

1.提出初步診斷。

2.診斷依據(jù)是什么?3.如何安排進(jìn)一步檢查?

【病例6】患者邢××，男，35歲，職員。一周前右鼻翼旁癤腫，未予注意，因痛癢用手搔撓后局部紅腫加重，外敷“膏藥”后局部腫脹，疼痛未減輕，雖已服用土霉素，但仍不見好轉(zhuǎn)。兩天來發(fā)熱，周身不適，今日高熱寒戰(zhàn)而就診。既往健康。體檢：T39.8℃，P116次/分、R22次/分，BP120/80mmHg。痛苦面容，右鼻翼根部有(1.5cm×2.0cm)癤腫，破潰，有污穢的黃色膿汁及壞死組織，整個(gè)右側(cè)面頰部腫脹，壓痛（+）。心律116次/分，心音無異常，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC5.0×1012/L，Hgb150g/L，HCT0.45，MCV85fl，MCH28pg，MCHC340g/L，RDW14.2%；PLT200×109/L，MPV10fl，PDW15%；WBC16.8×109/L，Sg78%，St12%，L9%，E1%。中性粒細(xì)胞大小不等，多數(shù)中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見較多中毒顆粒，并可見空泡變性。思考題1.結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者的初步診斷是什么?2.分析血細(xì)胞檢查結(jié)果，并說明該患者診斷依據(jù)?3.是否需要做進(jìn)一步檢查?【病例7】患者楊××，女，45歲，農(nóng)民。進(jìn)行性全腹隱痛、腹脹伴食欲差2個(gè)月，加重1周。1周前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)腹水，于1999年7月2日轉(zhuǎn)入我院。月經(jīng)生育史：初潮15歲，每次持續(xù)5～7天，經(jīng)量一般，近2年月經(jīng)不規(guī)則，末次月經(jīng)1999年6月20日，孕2產(chǎn)l。既往史無異常。體檢：T36.8℃，P98次/分，R26次/分，BPll0/70mmHg。一般情況較差，消瘦，輕度貧血貌。全腹輕微壓痛，下腹略重，左下腹隱約觸及一約3×2×2mm3包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性。心肺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC3.0×10l2/L，Hgb92g/L；WBC8.1×109/L，N76%，L22%，E2%，PLT176×109/L；ESR40mm/lh末。尿液、大便檢查：無異常肝、腎功能檢查：無異常，血清AFP(一)。結(jié)核菌素試驗(yàn)：2次陰性腹水檢查：血性、比重為1.030、能自凝；粘蛋白定性陽性、總蛋白35.3g/L、腹水LDH/血清LDH>0.6、有核細(xì)胞數(shù)1280×106/L，其中多核78%、單核22%；3次腹水檢查均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞及抗酸桿菌。腹水細(xì)胞的染色體有明顯改變，染色體數(shù)目變異很大，絕大多數(shù)都在90條以上，多呈非整倍體。思考題1.該患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊及腹水，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查首先可除外哪些疾病?2.結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查分析有哪些疾病的可能?初步診斷是什么?3.為明確診斷你認(rèn)為還需進(jìn)—步作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查?【病例8】患者趙××，女性，32歲。工人。反復(fù)腹痛、膿血便2年，加重1周。2年來反復(fù)腹痛、腹瀉，為糊狀便，每日2～3次，嚴(yán)重時(shí)排粘液膿血便伴里急后重，并有腹脹，腹痛，食欲不振，乏力等癥狀，經(jīng)抗炎及對(duì)癥治療效果不明顯。近l周來排便頻繁，糞質(zhì)少，多為粘液膿血便，里急后重明顯加重。既往無其他疾病。體檢：T37℃，P82次/分、R20次/分、BP116/70mmng。一般情況較差，消瘦，輕度貧血貌。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，左下腹壓痛(+)，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC2.9×1012/L，Hgb88g/L；WBC9.5×109/L，N70%，L25%，M2%，E3%；ESR30mm/lh末。臨床化學(xué)檢查：K+3.2mmol/L，Na+126mmol/L，CL—90mmol/L；TP58g/L，ALB28g/L，GLB30g/L。糞便檢查：大便外觀為粘液膿血便，紅細(xì)胞>20/HP，白細(xì)胞7～10/HP，可見巨噬細(xì)胞，反復(fù)多次檢查均未見阿米巴包囊及滋養(yǎng)體，糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見痢疾桿菌生長(zhǎng)。思考題1.應(yīng)考哪些疾病?最可能的診斷是什么?為什么?2.需進(jìn)一步作哪些檢查?

【病例9】

患者王××，男，12歲，學(xué)生。眼瞼浮腫伴血尿2天入院。一月前因受涼而出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫39.1℃，同時(shí)伴咽痛、扁桃體炎。2天前晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，尿呈紅色，腰痛伴尿少。既往健康。體檢：T37.6℃，P92次/分、R24次/分、BP150/90mmHg。眼瞼浮腫，雙側(cè)扁桃體腫大，雙下肢輕度壓陷性水腫。心音有力，心律92次/分，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.0×1012/L，Hgb120g/L；WBC7.8×109/L，N66%，L28%，M5%，El%尿液檢查：尿蛋白+++，尿隱血++++；鏡檢：紅細(xì)胞滿視野，可見異形紅細(xì)胞，白細(xì)胞3~5/HP，紅細(xì)胞管型5~7/LP。腎功能檢查：urea8.8mmol/L，Cr154μmol/L。免疫檢查：血清補(bǔ)體C30.15g/L，抗“O”>500U。思考題

1.該患者初步診斷是什么?說明其主要依據(jù)。

2.分析實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果產(chǎn)生的機(jī)制?！静±?0】患者劉××，女，38歲，干部。尿頻、尿急、尿痛、尿意不盡、全程肉眼血尿伴小血塊12小時(shí)。既往健康。體檢：T37℃，P72次/分，R20次/分，BP14/l0kPa。一般情況尚可，眼瞼無浮腫，心肺無異常。肝脾肋下未觸及。余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC3.3×1012/L，Hgb100g/L；WBC9.0×109/L，N75%，L25%。尿液檢查：肉眼血尿，尿蛋白(+)；鏡檢：紅細(xì)胞滿視野/HP，未見異形紅細(xì)胞，白細(xì)胞滿視野/HP。

思考題

1.初步診斷是什么?為確診還需做什么檢查?2.常做哪些鑒別診斷?【病例11】患者田××，男，45歲，外科醫(yī)生。反復(fù)中上腹隱痛3年，加重1周。3年前出現(xiàn)中上腹隱痛，午夜疼痛明顯，有時(shí)伴有反酸、打嗝。近1周上述癥狀加重，5h前自覺頭暈、眼花，解大便后暈倒在廁所，于2000年3月入院。體檢：T36.5℃，P98次/分，R200次/分，BP102/68mmHg。輕度貧血貌，心肺無異常。腹軟，劍突下深壓痛，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液—般檢查：RBC2.7×1012/L，Hgb80g/L；WBC5.9×109/L，N65%，L30%，M3%。E2%；PLT150X109/L。糞便檢查：外觀為柏油樣，隱血試驗(yàn)++++。思考題1.本例診斷及其依據(jù)是什么？2.為明確診斷還需做哪些檢查?【病例12】患者李××，女，28歲，農(nóng)民。頭痛、不規(guī)則發(fā)熱半年，近1周來癥狀加重伴惡心、嘔吐。2月前曾在院外就診，診斷為結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療2月，效果不佳，因癥狀加重于2000年10月3日轉(zhuǎn)入我院。月經(jīng)生育史：初潮16歲，每次持續(xù)4—5天，經(jīng)量一般，孕3產(chǎn)2，于2001年2月人流1次。體檢：T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP15/10kPa。一般情況較差，消瘦，慢性病容，雙目視力減退，頸強(qiáng)直，Kernig征及Babinski征陽性。心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC3.0×1012/L，Hgb92/L；WBC17.5×109/L，N80%，L18%，M2%；ESR25mm/L。尿液檢查：未見異常。痰液檢查：5次未見抗酸桿菌。腦脊液檢查：壓力3.5kPa，微濁，未見凝塊，Pandy++，蛋白定量0.8g/L，葡萄糖定量1.2mmol/L，氯化物105mmol/L，細(xì)胞總數(shù)70×106/L，單個(gè)核細(xì)胞60%，多個(gè)核細(xì)胞40%。X線胸片：心肺未見異常。思考題1.結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，本例應(yīng)考慮為何種疾病?2.為明確診斷還需做哪些檢查?為什么?【病例13】患者劉××，男，32歲，某公司職員。因乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適感2周，近一周尿色變深而來診。既往健康，否認(rèn)有肝炎接觸史。體檢：T36℃，P70次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。一般情況尚可，鞏膜黃染。心肺未見異常。腹軟，肝右季肋下2.0cm，Ⅰo硬，觸痛(+)，脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.7×1012/L，Hgb135g/L，HCT0.46；WBC8.5×109/L，Sg0.62，St0.04，E0.02，L0.27，M0.05。臨床化學(xué)檢查：TP70g/L，ALB46g/L，GLB24g/L；ALT880U/L，AST90U/L，谷氨酸脫氫酶(GDH)20U/L；STB160μmol/L，CB60μmol/L。尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性(+)，尿膽原3.0μmol/L。思考題1.本病例可能為哪方面疾病?2.根據(jù)上述臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷是什么?為什么?3.該患者是否有黃疸?如果有屬于哪種類型的黃疸?4.說明本例患者肝細(xì)胞損害的細(xì)胞病理學(xué)定位。5.為了更明確診斷和有利于治療，還應(yīng)進(jìn)一步做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查。

【病例14】患者孫××，男，54歲，農(nóng)民。近一個(gè)月乏力、腹脹、不適；最近一周皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃。既往有慢性肝炎20余年，時(shí)好時(shí)壞，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。體檢：T36.4℃，P86次/分，R24次/分，BP110/68mmHg。一般情況較差，消瘦、皮膚干燥，面色黝暗無光澤，面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚及鞏膜黃染。腹部膨隆，腹水征陽性；肝脾觸診不滿意。心肺無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC3.8X1012/L，Hgb100g/L，HCT0.37；WBC15.0×109/L，Sg0.75，St0.07，L0.15，M0.03；臨床化學(xué)檢查：TP50g/L，ALB20g/L，GLB30g/L；蛋白電泳ALB0.40，α10,03，α20.07，β0.15，γ0.35；ALT243U/L，AST186U/L，ALP470U/L，γ－GT98U/L，MAO120U/L；STB180μmol/L，CB85μmol/L；免疫學(xué)檢查：HBsAg(+)，抗HBs(一)，HBeAg(+)，抗HBe(一)，抗HBc(+)；AFP(+)，腹水檢查：比重1.020，蛋白31g/L，細(xì)胞數(shù)600×106/L，N0.89，L0.11；癌細(xì)胞(+)思考題1.結(jié)合臨床應(yīng)考慮為哪方面的疾病?2.根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者的初步診斷是什么?為什么?3.你認(rèn)為還需要增加哪些實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目?

【病例15】

患者譚××，男，20歲，學(xué)生。昨晚會(huì)餐后上腹部不適，今晨開始發(fā)熱，左上腹部持續(xù)性鉆痛、陣發(fā)性加劇已4h。既往健康，無胃病及肝膽疾病史。體檢：T38.7℃，P106次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。痛苦面容，腹脹，上腹部壓痛，腸鳴音減少，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及。心肺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查RBC：4.5×1012/L，Hgb140g/L，HCT0.45；WBC16.0×109/L，Sg0.72，St0.10，L0.18；臨床化學(xué)檢查：血AMS2200U/L，尿AMS8000U/L(碘－淀粉比色法)；血LPS(脂肪酶)70U/L(比色法)。思考題1.分析上述實(shí)驗(yàn)室撿查結(jié)果。2.結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患初步診斷是什么?根據(jù)是什么?【病例16】

患者何××，女，65歲，教師(已退休)。近兩年來記憶力明顯減退，時(shí)有無明顯誘因的頭痛、眩暈。以前健康體檢曾提示過血壓偏高，但未引起重視，也未進(jìn)行過系統(tǒng)治療。家族中母親曾患過“心臟病”。體檢：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。一般狀況較好，體型肥胖。心肺無異常。肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.5×1012/L，Hgbl48g/L，HCT0.43；MCV90fl，MCH31pg，MCHC340g/L，RDW0.13；WBC6.5×109/L，Sg0.62，St0.04，E0.02，B0.01，L0.28，M0.03。尿液檢查：比密1.018，pH7.0，糖(－)，蛋白(±)，膽紅素(－)，尿膽原弱(+)，酮體(－)，隱血(－)，白細(xì)胞(－)，亞硝酸鹽(－)。尿液檢查：比密1.018，pH7.0，糖(－)，蛋白(±)，膽紅素(－)，尿膽原弱(+)，酮體(－)，隱血(－)，白細(xì)胞(－)，亞硝酸鹽(－)。思考題1.結(jié)合臨床資料本例診斷應(yīng)該從哪幾方面考慮？2.對(duì)本例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)如何分析?3.根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)檢查，初步診斷是什么?【病例17】患者戚××，男，68歲，干部。一天前開始自覺乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急；今日晨起后開始胸骨后壓縮性疼痛已3小時(shí)，疼痛向左肩背部放射，休息及含硝酸甘油疼痛不緩解。既往有動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥二十余年。體檢：T38.2℃，P120次/分，R24次/分，Bp90/60mmHg。急性病容，體型肥胖。心臟中等度增大，心率120次/分，心尖區(qū)第一心音減弱，奔馬律陽性；肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。心電圖：aVF導(dǎo)聯(lián)有寬而深的Q波，ST段抬高；I和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；V1、V2，導(dǎo)聯(lián)S波深；V5、V6；導(dǎo)聯(lián)R波高，ST段壓低，T波雙相。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.6×1012/L，Hgb130g/L，HCT0.42，RDW0.14，MCV90fl，MCH30pg，MCHC340g/L；WBC18.0×109/L，Sg0.72，St0.08，L0.20。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.6×1012/L，Hgb130g/L，HCT0.42，RDW0.14，MCV90fl，MCH30pg，MCHC340g/L；WBC18.0×109/L，Sg0.72，St0.08，L0.20。思考題1.臨床及實(shí)驗(yàn)室資料提示本例可能為哪方面疾病?2.分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。3.根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本例初步診斷是什么?【病例18】患者張××，女，54歲，教師。因半年前開始多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、體重下降、疲倦無力、易激動(dòng)，于當(dāng)年10月到醫(yī)院就診。體檢：T37℃，P100次/分，R22次/分，BP135/70mmHg(18.0/9.3kPa)。一般情況較差，消瘦，眼球突出，眼瞼攣縮，皮膚溫暖濕潤(rùn)，雙手平舉向前伸展時(shí)有震顫，腱反射活躍。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速。據(jù)根甲狀腺功能檢查及臨床癥狀和體征診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。病人在十月份進(jìn)行了放射治療，接著口服甲亢平治療兩個(gè)月。治療期間甲狀腺功能監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：tT4(mmol/L)T3RU(U)FTI(U)tT3(mmol/L)TSH(mU/L)十月2391.523634.0—十一月1760.981722.6<0.1十二月930.92861.9<0.1一月30———<0.1參考值60~1600.85~1.0550~1501.1~2.30.2~5.6次年一月以后，病人使用了高劑量的L－甲狀腺素替代治療，甲狀腺功能監(jiān)測(cè)如下：tT4(mmol/L)tT3(mmol/L)TSH(mU/L)三月45—23.0五月116—6.5十一月1531.4<0.1思考題1.試解釋十月、十一月、十二月和次年一月甲狀腺功能的變化情況。2.為什么要給病人高劑量的L－甲狀腺素替代治療?3.次年三月、五月和十一月的甲狀腺功能結(jié)果說明了什么?【病例19】患者王××，女，農(nóng)民，18歲。近一周來嗜睡、頭暈、四肢發(fā)麻、惡心、嘔吐，剛才在家里摔倒被送往醫(yī)院。體檢：T36.8℃，P96次/分，R28次/分，BP116/70mmHg。急性病容，呼吸急促，過度通氣，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，無顱內(nèi)病變的特異體征。肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床化學(xué)檢查(血漿)：鈉137mmol/L，鉀4.7mmol/L，氯化物107mmol/L，碳酸氫鹽12mmol/L，尿素7.5mmol/L，肌酐0.09mmol/L，陰離子隙23mmol/L，糖4.5mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.43，PCO22.66kPa，PO213.97kPa，碳酸氫鹽13mmol/L。血藥濃度監(jiān)測(cè)：水楊酸350mg/L。思考題1.初步診斷是什么?2.病人是否有酸堿失衡?如果有，其類型是什么?為什么?3.病人酸堿失衡的可能原因是什么?【病例20】患者史××，女，工人，46歲，嗜睡、煩渴、多飲、疲倦，一年前被診斷為糖尿病。最近病情迅速惡化，惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多，并伴頭痛，呼氣中有爛蘋果味。體檢：T36.8℃，P108次/分，R26次/分，BP80/50mmHg(10.6/6.6kPa)。一般情況較差，消瘦，皮膚粘膜干燥，聲音嘶啞，呼吸深、快，腱反射遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床化學(xué)檢查(血漿)：就診時(shí)間(h)061216參考值鈉(mmol/L)132142147138(132~144)鉀(mmol/L)6.53.64.54.1(3.2~4.8)氯化物(mmol/L)89110117108(98~108)碳酸氫鹽(mmol/L)6101824(23~33)肌酐(mmol/L)0.300.270.160.13(0.06~0.12)就診時(shí)間(h)061216參考值陰離子(mmol/L)43261610(7~17)糖(mmol/L)63.026.011.96.6(3.5~6.4)β—OHB(mmol/L)14.27.63.150.45(<0.20)AcAc(mmol/L)5.24.32.010.41(<0.02)磷(mmol/L)3.501.850.300.20(0.65~1.25)注：β—OHBβ羥丁酸；AcAc乙酰乙酸；患者就診后接受了正規(guī)治療。思考題1.試解釋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，并根據(jù)臨床資料做出診斷。2.你認(rèn)為應(yīng)需采取什么適當(dāng)?shù)闹委煷胧?注：β—OHBβ羥丁酸；AcAc乙酰乙酸；患者就診后接受了正規(guī)治療。思考題1.試解釋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，并根據(jù)臨床資料做出診斷。2.你認(rèn)為應(yīng)需采取什么適當(dāng)?shù)闹委煷胧?實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.6×1012/L，Hgb142g/L，PLT161×109/L，WBC5.5×109/L，N52%，L40，M6%，E2%。肝功能檢查：ALT420U/L，AST186U/L，ALP205U/L，STB78μmol/L，CB46μmol/L，UCB32μmol/L。尿液檢查：尿色黃，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，尿蛋白(－)。病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc－IgM(+)，抗HBc－IgG(+)，抗－HAVIgM(－)，抗HCV(－)。腫瘤標(biāo)志物檢查：AFP20μg/L。超聲波檢查：肝臟呈較密微波，膽囊2.8cm，余無異常。思考題1.該病初步診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?2.該病人有無傳染性?為什么?3.若該病人AFP升高，應(yīng)該如何考慮?【病例22】患者林××，女，61歲，退休工人。因右上腹部疼痛伴食欲減退1月余入院。右上腹疼痛呈陣發(fā)性，與進(jìn)食無關(guān)，自覺有包塊，大便不規(guī)則，余無異常。既往健康，無肝炎病史。體檢：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。一般情況尚好，消瘦。腹軟，右上腹可觸及條狀包塊，壓痛(＋)，肝脾肋下未觸及，余無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC3.6×1012/L，Hgb92g/L，Hct0.34，PLT211×109/L，WBC9.2×109/L，N81%，L14%，M3%，E2%。肝功能檢查：TP73.3g/L，ALB42.6g/L，GLB30.7g/L，A/G1.39，STB15.9μmol/L，CB5.2μmol/L，ALT24U/L，AST28U/L，ALP106U/L，γ－GT42μmol/L。腫瘤標(biāo)志物檢查：AFP18μg/L，CEA32μg/L，CAl9－972000U/L。大便檢查：黃色軟便，RBC(－)，WBC0～2/HP，吞噬細(xì)胞(－)，OB(+)。尿液檢查：未見異常。胃鏡檢查：充血性胃炎，未見占位性病變。B超檢查：肝膽脾胰未見明顯異常。思考題1.本病例是否有腫瘤?腫瘤的部位可能在哪里?2.根據(jù)上述臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷是什么?請(qǐng)作簡(jiǎn)單分析。3.為了更明確診斷和有利于治療，還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?【病例23】患者郝××，女，18歲，學(xué)生，海灘上太陽光暴曬4天后，臉頰及鼻梁處出現(xiàn)大片紅斑。一月來晨起時(shí)雙側(cè)指關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)有僵硬感，但白天起床活動(dòng)后有所減輕。體檢：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。一般狀況良好。臉頰及鼻梁處見大片紅斑，表面有鱗屑。指、趾關(guān)節(jié)輕度腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC4.2×1012/L，Hgbl30g/L，HCT0.41；WBC6.8×109/L；PLT220×109/L。血沉46mm/1h末。免疫學(xué)檢查：血清ANAl：1280陽性，抗dsDNA抗體1：320陽性，抗心磷指抗體(一)。C30.73g/L，直接或間接Coombs試驗(yàn)(一)。尿液檢查：陰性。經(jīng)抗瘧藥物治療和避免陽光照射后，病情好轉(zhuǎn)，但一個(gè)月后，指關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的疼痛加劇，寒戰(zhàn)并連續(xù)兩晚發(fā)熱39℃。耳后、頸部淋巴結(jié)腫大，體重也逐漸下降。檢查臉部紅斑已消退，但手指、腳趾關(guān)節(jié)近端腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查dsDNA：1：2560陽性，C3水平進(jìn)一步下降。經(jīng)用潑尼松及非固醇類消炎藥治療后好轉(zhuǎn)，此后—個(gè)月復(fù)查C3水平恢復(fù)正常。思考題1.該病初步診斷是什么?2.為何經(jīng)常檢測(cè)血清C3水平?3.尿液常規(guī)檢查陰性，說明什么?4.如果患者血清IgG水平高達(dá)18.2g/L，如何解釋?5.如果對(duì)耳后和頸部腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，結(jié)果又會(huì)怎樣?【病例24】患者彭××，女，21歲，大學(xué)生。因不規(guī)則發(fā)熱1年余，面頰出現(xiàn)紅斑1個(gè)