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私人信息、偏好異質(zhì)與保險(xiǎn)籌資偏好異質(zhì)性視角下基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制研究

一、強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的“選擇性”供給信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)保險(xiǎn)公司市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力喪失。實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn)將有助于改善社會(huì)關(guān)系,提高保險(xiǎn)市場(chǎng)效率(rontschildandstiglitz,1976;mortiglitz,1977)。但是最近的一些理論與實(shí)證研究表明,如果同時(shí)還存在較強(qiáng)的保險(xiǎn)偏好異質(zhì)性,強(qiáng)制性保險(xiǎn)的福利效果是不確定的。Feldstein(2005)等最早指出,如果個(gè)體不僅擁有其風(fēng)險(xiǎn)的私人信息,且個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)偏好也存在異質(zhì)性時(shí),強(qiáng)制性保險(xiǎn)并不一定會(huì)改善社會(huì)福利。此時(shí),強(qiáng)制保險(xiǎn)雖然降低了逆向選擇導(dǎo)致的效率損失,但是因?yàn)闊o(wú)法滿(mǎn)足消費(fèi)者異質(zhì)的保險(xiǎn)偏好,從而產(chǎn)生新的消費(fèi)者福利損失。所以,強(qiáng)制保險(xiǎn)只有在消費(fèi)者具有同質(zhì)的偏好時(shí)才能改善社會(huì)福利。而已經(jīng)被不少文獻(xiàn)證實(shí)的偏好異質(zhì)性的存在(FinkelsteinandMcGarry2006,CohenandEinav2007,Fangetal.2008)意味著強(qiáng)制性保險(xiǎn)的福利效果可能是不確定的。保險(xiǎn)籌資機(jī)制設(shè)計(jì)需要綜合考慮逆向選擇與異質(zhì)性偏好的影響:如果自愿性太強(qiáng),就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的逆向選擇問(wèn)題,而如果強(qiáng)制性太強(qiáng),則難以滿(mǎn)足異質(zhì)偏好。此時(shí),需要在強(qiáng)制性的保險(xiǎn)體系中創(chuàng)造出一定的“自愿”選擇空間,最優(yōu)的保險(xiǎn)制度應(yīng)該是“強(qiáng)制”與“自愿”的有機(jī)結(jié)合。但是目前,不論是在強(qiáng)制與半強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)中,個(gè)體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇受到很大的限制。即使是在私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系為主的美國(guó),大部分的職工通過(guò)雇主獲得醫(yī)療保險(xiǎn),但是一旦雇員接受雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)之后,他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇通常只能局限于雇主提供的非常有限的“菜單”1。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,不論是職工醫(yī)保,還是新農(nóng)合與居民醫(yī)保,實(shí)質(zhì)上參保者的選擇是非常有限的。一旦參保,幾乎都享受相同的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇2。所以,不論是私人保險(xiǎn)市場(chǎng)還是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)體系中都存在消費(fèi)者選擇空間不足導(dǎo)致的福利損失。那么,在強(qiáng)制性的框架下,是否可以通過(guò)增加消費(fèi)者可選擇空間使其受益?具體的實(shí)現(xiàn)形式又是怎樣的?對(duì)這些問(wèn)題的回答,很大程度上都離不開(kāi)對(duì)微觀個(gè)體偏好與風(fēng)險(xiǎn)異質(zhì)性的假設(shè)。大量研究已經(jīng)證實(shí)了保險(xiǎn)市場(chǎng)中被保險(xiǎn)者私人信息的存在,但只有在最近的研究中偏好異質(zhì)性問(wèn)題才引起關(guān)注。FinkelsteinandMcGarry(2006)指出個(gè)體關(guān)于自身風(fēng)險(xiǎn)及偏好的多維私人信息可能導(dǎo)致“正相關(guān)檢驗(yàn)”失效。如果風(fēng)險(xiǎn)厭惡的個(gè)體也傾向于參加保險(xiǎn)或者購(gòu)買(mǎi)保障程度更高的保險(xiǎn),那么實(shí)證文獻(xiàn)中總結(jié)的保障大小與健康風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系可能是由個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度引起的,而與個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。因?yàn)榫哂休^高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體可能同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)有更高偏好,此類(lèi)同樣不可觀測(cè)的偏好因素可能導(dǎo)致保險(xiǎn)的保障程度與風(fēng)險(xiǎn)大小之間出現(xiàn)負(fù)向關(guān)系,從而抵消了逆向選擇的作用。該研究同時(shí)還基于美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的數(shù)據(jù),證實(shí)了其中的個(gè)體可能同時(shí)具有其風(fēng)險(xiǎn)狀況與偏好的私人信息。CohenandEinav(2007)則基于汽車(chē)保險(xiǎn)市場(chǎng)數(shù)據(jù),通過(guò)被保險(xiǎn)人起付線(xiàn)的選擇和事后保險(xiǎn)賠付情況估計(jì)了風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)偏好的異質(zhì)性分布,并發(fā)現(xiàn)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)偏好之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性。Fanget.al(2008)發(fā)現(xiàn)了美國(guó)Medigap市場(chǎng)中的“正向選擇”現(xiàn)象,即預(yù)期醫(yī)療支出較少的個(gè)體更傾向于購(gòu)買(mǎi)Medigap,并且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),收入、教育、壽命預(yù)期、財(cái)務(wù)決策的能力,尤其是個(gè)人的認(rèn)知能力是正向選擇發(fā)生的主要原因,而個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)偏好對(duì)正向選擇基本沒(méi)有影響。最近的不少文獻(xiàn)開(kāi)始通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)式模型來(lái)估計(jì)信息不對(duì)稱(chēng)(逆向選擇)與偏好異質(zhì)性造成的凈福利損失。比如,Einavetal.(2010b)在考慮了風(fēng)險(xiǎn)與偏好的異質(zhì)性同時(shí)存在的條件下,證明年金市場(chǎng)中的強(qiáng)制性并不一定改善福利。通過(guò)建立一個(gè)包含了個(gè)體對(duì)自身壽命風(fēng)險(xiǎn)的私人信息以及個(gè)體對(duì)年金合同的異質(zhì)性偏好的年金合同選擇模型,并利用英國(guó)年金市場(chǎng)的微觀數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì),該研究發(fā)現(xiàn),如果僅考察對(duì)年金期限的選擇,信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的福利損失相當(dāng)于2%的年金財(cái)富(以信息對(duì)稱(chēng)條件下的最優(yōu)均衡為比較基準(zhǔn)),而如果強(qiáng)制要求選擇最長(zhǎng)期限的年金合同就能達(dá)到最優(yōu),強(qiáng)制選擇其他的期限都存在福利損失。Dafnyet.al(2010)則通過(guò)估計(jì)一個(gè)包含雇員偏好異質(zhì)性的模型,利用估計(jì)得到的參數(shù)來(lái)模擬給予美國(guó)雇員更多保障產(chǎn)品選擇的福利效果,發(fā)現(xiàn)增加保險(xiǎn)產(chǎn)品選擇的邊際價(jià)值相當(dāng)于保費(fèi)收入的20%。Bundorfetal.(2012)通過(guò)類(lèi)似的模型估計(jì)發(fā)現(xiàn),由于不能對(duì)同一個(gè)企業(yè)中不同風(fēng)險(xiǎn)的雇員進(jìn)行差別保費(fèi)定價(jià),其福利損失大致相當(dāng)于平均保費(fèi)成本的2%~11%。本文的目的在于探討在強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下,醫(yī)??蛇x擇性的理論基礎(chǔ)及實(shí)現(xiàn)路徑。本文認(rèn)為,當(dāng)存在較強(qiáng)需求偏好的異質(zhì)性時(shí),強(qiáng)制性醫(yī)保通常會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利損失,因此通過(guò)設(shè)計(jì)可選擇的多樣化的醫(yī)保產(chǎn)品可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的改善。二、偏好異質(zhì)性檢驗(yàn):根據(jù)城市居民基本健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)(一)保險(xiǎn)偏好的異質(zhì)性檢驗(yàn)與Cutleret.al(2008)的思路類(lèi)似,我們通過(guò)考察個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度、參保行為以及事后醫(yī)療服務(wù)利用情況之間的關(guān)系來(lái)檢驗(yàn)個(gè)體是否存在保險(xiǎn)的異質(zhì)性偏好。鑒于抽煙、喝酒、鍛煉身體、體檢等風(fēng)險(xiǎn)行為均與個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度緊密相關(guān),故本文將其作為個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)偏好的代理變量。如果能夠證明這些風(fēng)險(xiǎn)行為與實(shí)際的參保決策以及事后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),則從側(cè)面證實(shí)了個(gè)體對(duì)保險(xiǎn)異質(zhì)性偏好的存在。需要強(qiáng)調(diào)的是,由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保具有較強(qiáng)的強(qiáng)制性,新農(nóng)合幾乎實(shí)現(xiàn)了對(duì)農(nóng)村居民的全覆蓋,因此城鎮(zhèn)職工與農(nóng)村居民的保險(xiǎn)決策難以反映個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)與偏好,本研究主要通過(guò)考察城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋人群的參保行為來(lái)檢驗(yàn)偏好異質(zhì)性的存在。具體模型設(shè)定如下:其中,Insurancei代表個(gè)體是否參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的虛擬變量,Riski代表個(gè)體是否接受醫(yī)療服務(wù)的虛擬變量,Behaviori代表個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)行為變量,SRHi為個(gè)體自我報(bào)告的健康狀況指標(biāo);X為其他控制變量,包括了個(gè)體的年齡及其平方項(xiàng)、家庭規(guī)模、受教育水平、是否本地戶(hù)口、就業(yè)狀況、對(duì)數(shù)家庭人均收入及其平方項(xiàng)、是否患有慢性病。同時(shí),X中還引入是否有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)虛擬變量,以控制不同保險(xiǎn)間的擠出效應(yīng);以及城市固定效應(yīng)和年份固定效應(yīng),以控制各試點(diǎn)城市之間的政策差別及不同年份相關(guān)政策的總體影響。SRHi的系數(shù)用于檢驗(yàn)個(gè)體是否具有其風(fēng)險(xiǎn)的私人信息。我們采用調(diào)查數(shù)據(jù)中被調(diào)查者自己報(bào)告的“過(guò)去一個(gè)月的自我健康狀況評(píng)價(jià)”來(lái)衡量其主觀健康狀況(為五級(jí)分類(lèi)指標(biāo):1,很好;2,好;3,一般;4,差;5,很差)。由于主觀健康風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)SRHi屬個(gè)人的主觀評(píng)價(jià),可以看作被保險(xiǎn)者的私人信息,所以只要任何此類(lèi)主觀指標(biāo)與個(gè)人的保險(xiǎn)選擇及實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之間存在顯著相關(guān),即可以證實(shí)個(gè)人具有自身風(fēng)險(xiǎn)的私人信息。如果存在保險(xiǎn)偏好的異質(zhì)性,那么一方面應(yīng)該可以觀察到,不同風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的個(gè)體會(huì)有不同的參保動(dòng)機(jī),即在參保方程中風(fēng)險(xiǎn)行為變量與參保選擇緊密相關(guān);另一方面還可以觀測(cè)到,風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度不同的個(gè)體其實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率也會(huì)顯著不同。綜合以上兩方面證據(jù),即可以證明保險(xiǎn)偏好異質(zhì)性的存在。(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查的基本情況本文實(shí)證部分采用的數(shù)據(jù)源自2007年開(kāi)始進(jìn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跟蹤調(diào)查(URBMI)。受?chē)?guó)務(wù)院委托,北京大學(xué)光華管理學(xué)院聯(lián)合中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)在全國(guó)九個(gè)具有代表性的城市進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查,該調(diào)查的主要目的是了解醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋及實(shí)施效果。調(diào)查采用多階段、概率與規(guī)模成比例抽樣(PPS)方法,共在9個(gè)樣本城市調(diào)查了42個(gè)區(qū)(縣),100個(gè)街道(辦事處),141個(gè)社區(qū)(居委會(huì))。2007年基線(xiàn)調(diào)查成功入戶(hù)11674戶(hù),共計(jì)調(diào)查人數(shù)32989。2008年的跟蹤調(diào)查合計(jì)有效訪(fǎng)問(wèn)11099戶(hù)、32207人。調(diào)查數(shù)據(jù)包括人口特征、健康狀況、醫(yī)療花費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等信息。據(jù)研究問(wèn)題的需要,本文的數(shù)據(jù)樣本為該調(diào)查2007年與2008兩年的數(shù)據(jù)。(三)個(gè)體健康行為我們首先選擇未被職工醫(yī)保覆蓋的人群,建立計(jì)量模型考察個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度是否會(huì)影響其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的意愿,估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。首先,與臧文斌等(2012)的結(jié)果一致,對(duì)城居保參保過(guò)程的估計(jì)結(jié)果均證實(shí)了逆向選擇的存在:與自我報(bào)告健康狀況為很好的人群相比,自我報(bào)告健康狀況為差的人群參保概率高出3.6個(gè)百分點(diǎn),自我報(bào)告健康狀況為很差的人群參保概率高出4.4個(gè)百分點(diǎn)。一些用于反映個(gè)體健康行為的變量也與參保傾向顯著相關(guān):經(jīng)常吸煙或喝酒的個(gè)人相對(duì)不喝酒或不吸煙的個(gè)人參保概率低,同時(shí),經(jīng)常鍛煉身體或主動(dòng)進(jìn)行過(guò)身體健康檢查的個(gè)人更傾向于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。這些個(gè)體行為變量能夠一定程度上反映個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度或健康偏好等不可觀測(cè)特征,例如經(jīng)常吸煙喝酒可能表明個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度較低,而經(jīng)常鍛煉身體或進(jìn)行健康檢查則可能表明個(gè)體更看重自身健康。表2進(jìn)一步估計(jì)了風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)系3。實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別采用過(guò)去兩周的就診率與過(guò)去一年的住院率來(lái)代表?;貧w結(jié)果顯示,個(gè)體自我報(bào)告的健康狀況與醫(yī)療服務(wù)利用率顯著相關(guān),即自我報(bào)告健康狀況越差,醫(yī)療服務(wù)利用率越高。反映個(gè)體健康行為的變量也與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用率顯著相關(guān),即經(jīng)常吸煙或喝酒的個(gè)人較不喝酒或不吸煙的個(gè)人兩周就診率或住院率低;經(jīng)常鍛煉身體的個(gè)體兩周就診率或住院率較低;主動(dòng)進(jìn)行過(guò)身體健康檢查的個(gè)人兩周就診率或住院率較高。實(shí)證結(jié)果表明:一方面,不同風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的個(gè)體會(huì)有不同的參保動(dòng)機(jī),即在參保方程中風(fēng)險(xiǎn)行為代理變量與參保決策緊密相關(guān);另一方面,風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度不同的個(gè)體其實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況也會(huì)顯著不同。二者共同證明了不同個(gè)體具有不同的保險(xiǎn)偏好。三、強(qiáng)制性保險(xiǎn)體系的籌資模式:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和差別籌資當(dāng)個(gè)體不僅具有其風(fēng)險(xiǎn)的私人信息,而且其保險(xiǎn)偏好還存在異質(zhì)性時(shí),強(qiáng)制保險(xiǎn)并不一定能夠改善保險(xiǎn)市場(chǎng)效率。假定個(gè)體甲屬風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避型,身體健康(健康風(fēng)險(xiǎn)低),個(gè)體乙屬風(fēng)險(xiǎn)偏好型,身體較差(健康風(fēng)險(xiǎn)較高);有關(guān)健康狀況及風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的信息都是保險(xiǎn)方不可觀測(cè)的,并且不同的個(gè)體其健康風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度不同。顯然,如果強(qiáng)制要求二者加入同一保險(xiǎn),雖然可以一定程度上解決逆向選擇導(dǎo)致的效率損失,但卻難以使得不同個(gè)體的異質(zhì)性保險(xiǎn)偏好得到滿(mǎn)足。此時(shí),保險(xiǎn)籌資機(jī)制必須在強(qiáng)制與自愿選擇之間達(dá)到一種平衡。在強(qiáng)制性保險(xiǎn)體系中,為滿(mǎn)足消費(fèi)者異質(zhì)性偏好,主要存在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和差別籌資兩種籌資模式。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充,主要針對(duì)對(duì)醫(yī)療保障具有“額外”需求的消費(fèi)者,通過(guò)適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以提高保險(xiǎn)保障水平。差別籌資是直接在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中實(shí)施不同的籌資策略,關(guān)鍵在于“多繳費(fèi)、多收益”(朱信凱、彭廷軍,2009)。從滿(mǎn)足異質(zhì)性偏好的角度來(lái)看,二者均是強(qiáng)制保險(xiǎn)與自愿選擇的有機(jī)結(jié)合,本質(zhì)上并無(wú)差別。下文將基于我國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別對(duì)二者予以考察。(一)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式不發(fā)達(dá)在補(bǔ)充醫(yī)保模式下,基本醫(yī)保發(fā)揮“保基本”的作用,補(bǔ)充醫(yī)保則發(fā)揮滿(mǎn)足“差異化”的額外保險(xiǎn)需求。這種模式類(lèi)似于“二級(jí)價(jià)格歧視”或“兩步定價(jià)”。目前我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)已完全實(shí)現(xiàn)了制度覆蓋,對(duì)滿(mǎn)足居民基本保險(xiǎn)需求發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。然而補(bǔ)充醫(yī)保體系的發(fā)展稍顯不足,嚴(yán)重制約了對(duì)消費(fèi)者差異化保險(xiǎn)需求的滿(mǎn)足。在全民醫(yī)保推進(jìn)的過(guò)程中,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用對(duì)于建立多層次醫(yī)保體系必不可少。并且,由于目前我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的保障水平并不高,參保者的自付醫(yī)療費(fèi)用比重預(yù)計(jì)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)將會(huì)居高不下,所以理論上發(fā)展各種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的空間也很大。但是,截至目前,我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)很不發(fā)達(dá)4?,F(xiàn)階段,我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦機(jī)構(gòu)主要包括醫(yī)保部門(mén)及社會(huì)機(jī)構(gòu)兩種。前者是由政府的醫(yī)療保障部門(mén)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來(lái)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),后者是以商業(yè)險(xiǎn)種承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。在發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中,有些地方政府不鼓勵(lì)甚至不允許社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),阻礙了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效競(jìng)爭(zhēng)和長(zhǎng)期良性發(fā)展。此外,作為我國(guó)醫(yī)保體系主體的基本醫(yī)療保障體系(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助)都是公立的,商業(yè)健康保險(xiǎn)并不發(fā)達(dá)。健康保險(xiǎn)只是依附于人身險(xiǎn)的一部分,而人身險(xiǎn)還包括壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)。無(wú)論是從保費(fèi)收入還是賠付支出來(lái)看,健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)這一大類(lèi)中都屬于最小的險(xiǎn)種。目前,有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了商業(yè)健康保險(xiǎn),專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司只有四家,即人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康。最近幾年,隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的鋪開(kāi),商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展甚至有倒退的趨勢(shì)??梢?jiàn),由于商業(yè)醫(yī)保的欠發(fā)達(dá),大大制約了通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)保的形式來(lái)滿(mǎn)足參保者的異質(zhì)性偏好。隨著人們收入水平的不斷提高,異質(zhì)性保險(xiǎn)偏好與商業(yè)醫(yī)保發(fā)展不足之間的矛盾可能會(huì)進(jìn)一步凸顯。(二)突破逆向選擇與異質(zhì)性偏好相結(jié)合的籌資模式在補(bǔ)充醫(yī)保體系相對(duì)不足的情況下,另一種相對(duì)折中的應(yīng)對(duì)辦法是直接在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入“差別費(fèi)率”,即設(shè)定不同的繳費(fèi)檔次,以吸引不同保險(xiǎn)偏好的個(gè)體,享受不同的保險(xiǎn)待遇。此種方法最早出自于Rothschild和Stigliz(1976)關(guān)于保險(xiǎn)市場(chǎng)“逆向選擇”問(wèn)題的開(kāi)創(chuàng)性研究。他們認(rèn)為,保險(xiǎn)公司通過(guò)提供具有不同保費(fèi)和保險(xiǎn)范圍的多樣化保險(xiǎn)合約并讓投保者自主選擇,可以形成一個(gè)不同風(fēng)險(xiǎn)的分離均衡,從而克服保險(xiǎn)市場(chǎng)“逆向選擇”問(wèn)題。這種通過(guò)差異化合約來(lái)解決保險(xiǎn)市場(chǎng)“逆向選擇”問(wèn)題的思路被其他學(xué)者所借鑒和發(fā)展(Wilson,1977;Riley,1979)。朱信凱等(2009)就曾建議新農(nóng)合采取這一策略以規(guī)避逆向選擇。在差別籌資模式下,低檔次醫(yī)保滿(mǎn)足基本保險(xiǎn)需求,較高檔次醫(yī)保滿(mǎn)足多樣性偏好。而檔次的設(shè)定需要綜合考慮逆向選擇與異質(zhì)性偏好,如果檔次過(guò)多,會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的逆向選擇,而檔次太少,則難以滿(mǎn)足異質(zhì)偏好。在滿(mǎn)足異質(zhì)性偏好方面,差別籌資模式與補(bǔ)充醫(yī)保模式并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。二者的區(qū)別主要表現(xiàn)在應(yīng)對(duì)逆向選擇問(wèn)題方面,比如進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)甄別、差異化保險(xiǎn)合約的設(shè)計(jì)與定價(jià)。在差別籌資模式下,醫(yī)保基金的管理主體(政府或其他相關(guān)部門(mén))往往在保險(xiǎn)合約的設(shè)計(jì)以及風(fēng)險(xiǎn)甄別等方面缺乏專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重逆向選擇,影響醫(yī)保運(yùn)行效率。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明,與政府機(jī)構(gòu)相比,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司擁有更多的合約設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)甄別的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)人才,然而我國(guó)商業(yè)醫(yī)保起步較晚、市場(chǎng)尚不完善、監(jiān)督機(jī)制尚未健全,并不能完全承擔(dān)醫(yī)?;鸾?jīng)辦管理的重任。因此,差別籌資模式可以作為當(dāng)前形勢(shì)下的過(guò)渡。但是從經(jīng)濟(jì)效率的角度來(lái)說(shuō),補(bǔ)充醫(yī)保模式才是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。(三)參保與住院相關(guān)參保者的特征在基本醫(yī)保體系內(nèi)實(shí)施差別籌資僅是一種構(gòu)想,截至目前并沒(méi)有實(shí)證證據(jù)給予支持。本文接下來(lái)將首次為差別籌資模式提供來(lái)自經(jīng)驗(yàn)的支持。作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)評(píng)估調(diào)查城市之一的成都市在統(tǒng)一了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),于2009年率先在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用了“差異化”的保險(xiǎn)合約,為本文的研究提供了有益的經(jīng)驗(yàn)參考。為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系,成都市自2009年開(kāi)始全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化。同時(shí)從實(shí)際出發(fā),充分考慮現(xiàn)階段城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣的差異,實(shí)行不同的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。具體而言,成年人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為每人每年100元、200元、300元三個(gè)檔次,參保居民根據(jù)家庭的經(jīng)濟(jì)或健康狀況選擇參加其中的一檔;學(xué)生兒童則實(shí)施統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每人每年120元。各級(jí)政府財(cái)政基礎(chǔ)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。參加不同檔次的保險(xiǎn),享受不同的待遇5。本文采用實(shí)際的參保與住院相關(guān)信息數(shù)據(jù)分析其實(shí)施情況。采用的數(shù)據(jù)來(lái)源于成都市醫(yī)保部門(mén)提供的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者樣本信息。我們隨機(jī)抽取了所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保者中10%的樣本6,獲得了每個(gè)參保者2009年參保的檔次情況以及年內(nèi)的所有住院報(bào)銷(xiāo)信息7。樣本信息包含了參保者的個(gè)人信息(年齡、性別、參保地區(qū)、參保檔次等)和個(gè)人住院報(bào)銷(xiāo)情況(住院次數(shù)、住院總費(fèi)用、基金支付情況等)。通過(guò)合并兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)之后,我們可以分析不同檔次參保者的住院報(bào)銷(xiāo)狀況及其年度變化。由于學(xué)生兒童檔次中不存在自主選擇的問(wèn)題,我們首先剔除所有年齡小于16歲及參加學(xué)生兒童檔次的樣本。2009年中心城區(qū)的參保居民選擇一檔、二檔及三檔的比例分別為2.8%、85.5%、11.7%,周邊區(qū)縣參保居民參加一檔、二檔及三檔的比例分別為74.3%、24.3%、1.4%。表3對(duì)2009年不同檔次參保居民的特征進(jìn)行了比較。其中PanelA的結(jié)果顯示,選擇參加一檔和二檔的居民平均年齡分別為46.3、45.7歲,而參加三檔的平均年齡為54.2歲,大大高于一檔和二檔參保者的年齡,因此從年齡來(lái)看,健康風(fēng)險(xiǎn)越高的居民選擇參加三檔的傾向越高,一檔與二檔之間的差別不大。從不同檔次參保人群的性別比例分析,女性選擇參加三檔的比例更高,一檔、二檔、三檔中的女性比例分別為49.2%、50.1%、59.8%。PanelB描述了不同檔次的參保者2009年全年的住院報(bào)銷(xiāo)次數(shù)(分為四組),結(jié)果顯示檔次越高,住院報(bào)銷(xiāo)次數(shù)越多。如果用住院報(bào)銷(xiāo)代表參保者的風(fēng)險(xiǎn)程度,那么選擇高檔次的參保者其事后風(fēng)險(xiǎn)明顯較高。以成都市中心城區(qū)的參保情況為例進(jìn)一步說(shuō)明不同檔次參保者之間的住院報(bào)銷(xiāo)情況(住院率和住院的平均費(fèi)用)。2009年一檔、二檔、三檔參保者的平均住院率分別為6.8%、9.7%、12.5%,住院平均花費(fèi)分別為372元、464元、1069元,剔除沒(méi)有發(fā)生住院費(fèi)用的參保樣本,次均住院花費(fèi)分別為5456元、4806元、8568元;參保檔次越高,住院率、住院費(fèi)用越高,一檔、二檔參保者平均住院費(fèi)用差別較小,三檔參保者的住院費(fèi)用顯著高于一檔、二檔參保者住院費(fèi)用。總體而言,成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)分析表明:檔次選擇與(事后)住院率以及住院花費(fèi)顯著正相關(guān),表明一定程度上,參保人會(huì)根據(jù)自身的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況、風(fēng)險(xiǎn)偏好特征等因素選擇參加不同檔次的保險(xiǎn)。但是,這里還難以區(qū)分到底是風(fēng)險(xiǎn)還是風(fēng)險(xiǎn)偏好或者其他偏好特征導(dǎo)致了檔次選擇與事后住院率之間的相關(guān),或者是二者共同

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